作者介绍了复旦大学附属肿瘤医院在建设电子护理临床路径的过程中融入症状管理循证实践的成果，以"化疗前全面评估""化疗相关性恶心呕吐""化疗相关性腹泻"为例，介绍循证实践在电子护理临床路径中的应用。通过项目的实施形成了规范的电子化护理临床路径操作流程；护理人员在项目实施的过程中引入了护理新工具、新流程和新技术；同时帮助降低患者不良症状发生率，缩短患者住院时间，从而达到减轻患者疾病负担、提高肿瘤护理效率的"双赢"目标。
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肿瘤患者在治疗过程中会出现一系列不良反应，导致身心不适，增加了治疗难度和家庭负担。肿瘤护理领域专家开展和积累了大量症状管理的原始研究，也形成一些相关指南和共识，但如何有效地将症状管理的护理证据进行临床转化，是目前肿瘤专科护理实践的焦点问题之一[1]。护理临床路径是根据不同疾病专科特点制定的、符合本病种或者治疗方案的标准化护理模式，达到成本最小化、效益最大化，提高护理工作效率、服务质量、患者住院满意度，简化优化护理记录[2,3]。复旦大学附属肿瘤医院护理部以"循证实践为途径，信息技术为手段"，从2013年至2020年开展13项症状管理循证护理实践项目，2014年起在全院范围内开展护理临床路径，2018年全面应用电子化护理临床路径，逐步将症状管理的循证实践成果融入到以电子护理临床路径为展现形式的标准化护理模式中，期望达成减轻患者疾病负担、提高肿瘤护理效率的目标。
每个病房根据收治患者的特点、主要治疗手段或方案确定路径的种类和数量，并对每个路径确立入排标准、退组或变异标准。
各科通过前期文献查阅、征求临床医护专家意见、调查病区病历，收集归纳资料找出治疗过程的环节节点，形成路径的各个阶段。以综合治疗病房为例，分别制定标准化化疗、放疗护理流程。化疗患者护理路径阶段包含入院日、辅助治疗与辅助检查、抗肿瘤治疗日、症状评估日及出院日。放疗患者护理路径阶段包含入院日、辅助治疗与辅助检查、抗肿瘤治疗日、在院放疗第一日、放化疗期间症状评估及辅助治疗与检查、暂停放疗、恢复放疗、放疗结束及出院日。目前全院共形成了60余种病种、治疗手段的电子护理临床路径表。
抗肿瘤治疗相关症状种类复杂多样，不同部位肿瘤、不同化疗方案、不同放射部位，出现的症状频次和种类也不同。在制定护理临床路径过程中应根据专科疾病特点和常见治疗方案确定症状的常见程度和重要性，对相关症状进行分类。以综合治疗病房为例，将症状管理分为重点症状、常见症状及其他症状3个层次。对于重点症状，护士应评估症状分级并适当增加评估频次；对常见症状应辨别患者是否发生和/或评估症状分级，给予中等评估频次；对于其他症状可仅观察患者有无发生，评估频次可降低。症状的分层管理帮助护士在有限工作时间内使护理评估有重点、有效率，及时干预，合理分配工作量。
电子护理临床路径系统的建设主要分为三个部分：路径的信息维护、路径在平板电子设备上的使用、路径数据的收集和后台查看。
这一部分工作可由护理管理者在护理临床路径电脑端平台进行路径的建立、修改和维护。管理者根据所构建的护理临床路径框架在平台中建立一级目录(路径阶段，如入院日、出院日)、二级目录(阶段日内主要工作，如入院宣教、心电图检查、血管通路选择等)、三级目录(对二级目录的内容补充，如健康宣教主要条目、症状评估项目等)、四级目录(对三级目录的执行动作和内容补充，如勾选、填写、表单联动、信息读取、拍照上传等)。有平台权限的管理者可实时对路径进行新建、复制、修改和发布。
当护理管理者在电脑端的护理临床路径中发布路径后，护士可以使用平板电子设备在护理病历应用程序中为患者选择合适的护理路径，根据各阶段的指引完成各项护理评估和护理工作。系统实现了护理路径与护理表单在各电子设备中的联动，比如护士在路径中点选患者自理能力评估，系统将会立即跳转至Bathel自理能力评分表，实现了护士对患者的床旁评估。另外，系统也实现了在路径中读取药品信息，比如化疗患者治疗当天在路径中建立抗肿瘤治疗日阶段，点选化疗方案，路径自动读取当日医嘱中的化疗药物信息并显示，避免护士在各医疗界面切换的时间，提高护理工作效率。
首先护士在平板设备中完成的护理路径，都会在患者电子病历中自动形成相应表单和记录，可供护士打印。其次，病区护理临床路径的使用情况，包括病区入组数、入组率、完成数、变异数、退组数、添加阶段数量都会读取至护理管理系统中，护理管理者可在管理系统平台内实时查看，并对未按要求入组、变异病历、退组病历进行追溯。
临床路径内容的制定应基于本领域专业的最佳证据。医院从2013年起开展护理循证实践应用项目，每个项目主要解决一个护理临床问题，首先通过循证方法寻找相关证据，评价证据的可行性、适宜性和临床意义后根据证据制定临床审查标准，发现临床实践障碍并制定对策，在这个过程中会为临床引入新方法、新技术和新流程，从而将证据实施于临床，最后评价证据实施后临床问题的解决效果。目前医院在抗肿瘤治疗患者症状管理中已取得一定成果。护理临床路径作为纽带将这些成果串联起来，电子化护理临床路径的实时可见性、操作便捷性促进了循证护理实践应用在全院范围内推行和覆盖。现以化疗前全面评估、化疗相关性恶心呕吐、化疗相关性腹泻为例，具体介绍医院循证实践项目在护理临床路径中的应用。
所属护理路径阶段为入院日阶段。内容来源于2018年医院开展的《成人肿瘤患者静脉化疗前护理评估的最佳证据应用项目》，通过项目的循证过程确定化疗前应评估的内容应包括患者病史、过敏史、对疾病和治疗方案的理解程度、以往用药不良反应、生理评估、心理社会评估、体重和体表面积、血管通路装置、化疗前用药、患者诊断和疾病状态以及最近实验室数据[4]。在化疗患者电子路径中点选入院日阶段——入院评估单选项将联动至化疗前全面入院评估单，对以上11项内容进行评估。
所属护理路径阶段为症状评估阶段。内容来源于2015年开展的《化疗致恶心呕吐的评估和管理—JBI最佳实践项目》，通过项目的循证过程确定对化疗相关性恶心呕吐的管理。应包括：①患者使用有效的量表对化疗致恶心呕吐进行自我记录；②护士对化疗致恶心呕吐进行评估(恶心呕吐次数、分级); ③给予非药物性的管理措施；④患者和家属在化疗前接受有关恶心呕吐知识的教育；⑤评价患者自身特定的化疗致恶心呕吐危险因素[5]。护士在患者化疗后3天内，每日在电子护理路径中建立症状评估日，从中评估和选择本症状的分级和非药物的管理措施。
所属护理路径阶段为症状评估阶段。内容来源于2016年开展的《直肠癌化疗相关性腹泻评估和管理——一项最佳实践应用》项目。通过项目的循证过程制定了医院化疗相关性腹泻的护理策略和流程。对于化疗相关性腹泻的管理内容包括：①在化疗开始前为使用伊立替康、氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂或雷替曲塞、小分子单克隆抗体、同期盆腔放疗的患者进行风险评估；②多学科团队应为患者制定化疗相关性腹泻治疗前策略；③护士应对患者进行全面病史评估；④护士应对化疗相关性腹泻进行综合评估；⑤化疗相关性腹泻严重程度评估时采用NCI标准4.0版；⑥化疗相关性腹泻患者出现水电解质紊乱时护士应建议医生对患者进行补液[6]。护士需在患者进行化疗后的3天内，每日在路径中对其发生情况和严重程度进行评估，同时勾选给予该症状管理的护理措施。
除以上3项以外，在护理路径中体现基于循证护理的症状管理内容还有晚期癌症患者的便秘、靶向药皮肤毒性反应、化疗相关失眠、化疗相关周围神经病变、放化疗致粒细胞缺乏等。此外对于需要进行客观收集数据或资料的症状，电子化护理临床路径还开发了照片上传功能，如运用在放射性皮肤损伤的症状管理中。
截至2020年8月，全院电子护理临床路径入组率已达到99.25%。项目开展后，院内各路径形成规范的操作流程，以综合病房为例，其护理临床路径流程见图1。
流程中也实现了护理临床路径的电子化评价。护士长可对电子化护理临床路径各项护理记录、护理措施、健康教育效果等内容进行抽查评价并勾选记录。评价护理评估和措施的正确性，是否出现偏离路径的情况，对路径的使用进行质量控制和问题收集，以持续改进路径。
流程中同样考虑到了护理路径的变异。临床路径作为一种指导或建议，适合大多数患者，但并非所有患者。在使用路径时，一定会发生患者实际情况偏离路径，做出自主决策的状况。变异有利于工作质量的改进，能为护理临床路径提供信息反馈。以综合治疗病房为例，其对路径变异的编码如下：①患者因疾病原因终止化疗、放疗并且集中治疗疾病引起的并发症；②患者病重、病危；③患者进行外科手术治疗；④转入ICU; ⑤死亡。
在本项目开展之前，医院化疗患者的平均住院日约为4.8天；项目开展后，2020年化疗患者的平均住院日缩短至3.3天。
如果临床护理路径只停留在手工操作上势必会影响循证实践的实施和护士工作效率。全面推进临床路径信息化建设，实现临床路径全流程管理的电子化、信息化、智能化，是临床路径管理工作的亮点和重点内容[7]。本项目进行过程中，从系统设计、系统使用和系统相互联动，信息部门不断听取临床护理需求，并定期进行有效反馈，从而有效提升护理临床路径电子化模板的使用速度、便捷度和临床贴合度。如果临床路径和医院病历脱节会增加大量的额外文档工作，从而使工作人员排斥路径的实施[8]。所以本项目在信息部门的协作下，将医院各护理评估表单、记录单、护理评价等相关护理文书和工作不断联动融合，减少了工作中纸质表单数量以及重复护理书写的工作时间，也实现了护士对患者进行床旁评估记录的工作程序，缩短了护士工作中的无效路径。
早在2005年世界卫生组织就倡导全球卫生人员应用循证医学的理念和方法推动知识快速有效转化。在护理领域，2010年美国医学会和2012年国际护士会都相继发布专题报告和白皮书强调循证实践是护理未来发展的核心内容以及开展循证实践的迫切性[9]。本项目是先开展循证护理实践，在活动过程中为了缩短实践与证据之间差距而引入多项新工具、新流程和新技术；在循证护理实践活动取得一定成果后，以护理临床路径为媒介扩大范围进一步实施证据的临床转化，从而满足临床需求，达成"源于临床又回归临床"的闭环。在这个过程中，前期的循证实践保证了护理临床路径中相关护理措施、健康教育内容的科学性，也遵循了临床路径作为诊疗过程标准化的质量管理工具应以循证医学为基础为基本原则[10]。
医院在项目成效部分目前只有短期症状改善数据，比如在化疗相关性恶心呕吐的循证实践项目过程中发现干预组Ⅰ度和Ⅱ度恶心和呕吐的发生率低于对照组[5]，在化疗相关性腹泻的循证实践项目中发现患者对于化疗相关性腹泻知识的知晓率项目进行前有了大幅度的提高(81.28%比53.06%)[6]，在表皮生长因子受体抑制剂所致皮肤毒性症状管理的最佳证据应用项目中发现证据的应用使症状给患者带来的困扰程度下降[11]。但基于循证实践症状管理背景下的电子护理临床路径是否能对患者远期临床获益和医疗经济成本产生影响，相关数据还不够饱满。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》及《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中提出当代护理要借助云计算、大数据等信息技术积极探索创新优化护理流程和护理服务形式，强化移动医疗设备等护理应用信息体系，提高护理服务效率和质量[12]。国外护理大数据研究趋于成熟，我国尚处于起步阶段，大多局限于借助信息平台进行数据统计[13]。大数据时代的护理信息化管理应当建立更加完善的健康监测系统[14]，对患者护理记录实时、长期、连续的存储、更新与监测，并进行整合、汇总及归纳，助力于临床护理反馈、干预和决策[13,15]。今后还应继续评价本项目对患者平均住院日、平均住院护理费用、症状(并发症)发生率、生命质量等是否有改善。
综上，基于循证实践症状管理背景下电子护理临床路径的建设可以将肿瘤患者症状管理的最佳证据落地于临床，护士可以根据路径指引按时对患者进行各重点症状评估，正确实施干预措施和健康指导，促进不良症状的早期发现。但在今后的工作中还应继续评价其对患者远期临床获益的影响，并持续利用信息化手段实施改进，加强管理，助力于医院建设改革。
所有作者均声明不存在利益冲突
