分析糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的临床特征、病原学特性、治疗和转归，为临床诊疗提供参考。
回顾性分析2016年1月至2020年12月在温州医科大学附属第一医院、永嘉县人民医院和永嘉县中医院确诊住院的糖尿病合并细菌性肝脓肿患者临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、症状、体征、住院时间、住院次数、实验室检查指标、病原学检查结果、影像学资料、治疗与转归等。
纳入的424例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者平均年龄(62±13)岁，平均糖尿病病程(7±6) y，平均血糖水平(8±6) mmol/L，平均糖化血红蛋白(9±3)%。57例患者合并败血症，28例合并感染性休克。360例(84.9%)患者合并基础疾病，最常见为高血压病(32.1%)。80.2%(340/424)的患者有发热，以中到高热为主(73.2%，249/340)，肝区叩痛仅占34.9%(148/424)。92.8%(334/360)的患者C-反应蛋白(CRP)升高，94.5%(290/307)降钙素原(PCT)升高。81.4%(96/118)的患者为单一细菌感染，18.6%(22/118)为复合细菌感染。致病菌以肺炎克雷伯菌为主(77.6%)，对碳青霉烯类抗菌药物保持100%敏感。脓肿大小10 mm×10 mm～108 mm×98 mm，小(< 30 mm×30 mm)、中(≥30 mm×30 mm～<70 mm×70 mm)和大(≥70 mm×70 mm)肝脓肿患者平均血糖水平和住院时间分别为：(8±4)、(11±5)和(15±6) mmol/L，(8±4)、(11±6)和(20±7) d，差异均有统计学意义(P均<0.05)。424例患者住院期间全部使用胰岛素控制血糖，其中372例(87.7%)血糖控制在正常范围内，52例(12.3%)血糖控制未达标。经降糖、抗感染和/或引流排脓治疗后，总治愈率为63.2%(268/424)，好转率31.8%(135/424)，有效率达95.0%(403/424)；15例(3.5%)未治愈，6例(1.4%)因感染性休克致多器官功能衰竭死亡。268例治愈患者中有232例(86.6%)血糖控制在正常水平，15例未治愈患者中有3例(20.0%)血糖控制在正常范围内，差异具有统计学意义(χ2＝40.090，P<0.05)。
糖尿病合并细菌性肝脓肿患者以发热为主要临床表现，肝脏影像学结合CRP、PCT检查是重要的诊断手段，肺炎克雷伯菌是主要致病菌，其对碳青霉烯类抗菌药物有较高的敏感性，预后较好。良好的血糖控制有利于糖尿病合并细菌性肝脓肿的恢复。
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细菌性肝脓肿是一种肝实质的化脓性感染，可导致感染性休克、肝功能衰竭，严重者可引起多器官功能衰竭，病死率约2.1%，近年发病率呈上升趋势[1,2]。临床上主要以寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大和局部压痛为主要表现。
细菌性肝脓肿多伴随有基础疾病，包括糖尿病、恶性肿瘤、胆管炎、胆石症、肺炎、心血管疾病、自身免疫性疾病和营养不良等，这些基础疾病是细菌性肝脓肿的重要危险因素[3]。肝脓肿严重影响血糖控制，使血糖控制困难或波动幅度增大，但是关于控制血糖对糖尿病合并细菌性肝脓肿患者临床特征及转归的影响鲜有报道。同时，由于抗菌药物的广泛使用，导致多耐药和高毒力病原体不断出现，使细菌性肝脓肿的病因、诊断和治疗都发生了很大变化，临床诊治面临着新的挑战[2]。
本研究旨在总结糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的临床特征，探讨血糖控制对糖尿病合并细菌性肝脓肿患者临床特征及转归的影响，以提高糖尿病合并细菌性肝脓肿的诊断和治疗水平。
收集2016年1月至2020年12月在温州医科大学附属第一医院、永嘉县人民医院和永嘉县中医院确诊住院的糖尿病合并细菌性肝脓肿患者。细菌性肝脓肿诊断标准：(1)临床表现，如发热、畏寒、腹胀和腹痛等；(2)肝脓肿影像学检查，如超声、CT和MRI等；(3)血和/或脓肿的病原学检查。糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》标准[4]：典型糖尿病症状，如烦渴多饮、多尿、多食和不明原因体质量下降，且随机静脉血糖≥11.1 mmol/L；或空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖负荷后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c ≥ 6.5%。以口腔温度为标准，将发热程度分为低热(37.3～38.0 ℃)、中等热(38.1～39.0 ℃)、高热(39.1～41.0 ℃)和超高热(41 ℃以上)。在医院信息系统出院诊断中以"肝脓肿"和"糖尿病"为关键词检索2016年1月至2020年12月住院病历，共检索到436例患者的503份病历资料。排除标准：(1)真菌性肝脓肿；(2)结核性肝脓肿；(3)阿米巴性肝脓肿；(4)肝癌坏死液化；(5)非确诊糖尿病患者；(6)缺少完整的诊疗记录。逐一分析并研判病历资料后，发现5例肝脓肿经病理活检诊断为肝细胞癌，4例在后续的诊疗中最终排除糖尿病诊断，3例病历资料不完整，均予以排除，最终424例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者纳入本研究。
通过查阅纳入研究的每例患者病历资料，收集患者性别、年龄、基础疾病、症状、体征、住院时间、住院次数、实验室检查指标、病原学检查结果、影像学资料、治疗与转归等临床资料。疗效判断标准：(1)治愈：临床症状和体征完全消失，脓肿完全吸收；(2)好转：临床症状和体征较治疗前减轻，影像学检查提示脓肿较治疗前有缩小；(3)未愈：临床症状和体征未缓解或加重，影像学检查提示脓肿大小无变化或进一步扩大；(4)死亡。治愈和好转计为有效。
采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以
±s表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法。计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
424例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者中，男性271例(63.9%)，女性153例(36.1%)，平均年龄(62±13)岁，平均住院次数(1.5±0.8)次，平均住院时间(18±12) d，平均糖尿病病程(7±6) y，平均血糖水平(8±6) mmol/L，平均糖化血红蛋白(HbA1c)(9±3)%，平均细菌性肝脓肿病史(14±14) d。57例患者合并败血症，28例合并感染性休克。360例(84.9%)患者合并基础疾病，最常见为高血压病(32.1%)，其次为胆道疾病(27.1%)和肺部感染(17.7%)。
发热是最常见的临床症状(80.2%，340/424)，其次为畏寒(57.1%)、寒战(48.8%)、腹痛(32.1%)、恶心(23.0%)、呕吐(17.9%)、腹胀(12.7%)和黄疸(10.6%)。148例(34.9%)患者有肝区叩痛，仅3例经超声诊断为肝肿大。340例发热患者平均体温(38.6±1.8) ℃，低热、中等热、高热和超高热分别为63、130、119和28例。
424例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者平均白细胞计数(11±6)×109/L，平均中性粒细胞计数(8±6)×109/L，其中276例外周血白细胞计数升高(10.9～40.03×109/L)，232例中性粒细胞计数升高(7.21～36.52×109/L)。296例(69.8%)丙氨酸转氨酶(ALT)升高(36～655 U/L)，254例(59.9%)天冬氨酸转氨酶(AST)升高(33～1 044 U/L)，95例(22.4%)总胆红素(TBil)升高(20～364 μmol/L)，391例(92.2%)血纤维蛋白原水平升高(4.1～26.3 g/L)。424例患者中，分别有360例和307例完成了C-反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)检查，其中92.8%(334/360)CRP升高，94.5%(290/307)PCT升高。
424例患者中有276例完成了414次病原学检查，其中42.8%(118/276)阳性。81.4%(96/118)的患者为单一细菌感染，18.6%(22/118)为复合细菌感染。共获得143株细菌，以肺炎克雷伯菌为主(77.6%，111/143)，其中6株为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌。(1)血培养：173例患者完成了285次血培养，其中60例(34.7%)培养结果阳性，共获得76株细菌，以肺炎克雷伯菌为主(76.3%，58/76，2株产ESBLs)；(2)脓液培养：94例患者完成107例次脓液培养，其中52例阳性，共获得63株细菌，以肺炎克雷伯菌为主(81.0%，51/63，3株产ESBLs)。9例患者血培养、脓液培养同时阳性，共获得4株细菌，其中2株为肺炎克雷伯菌(1株产ESBLs)。其他致病菌依次为：大肠埃希菌18株(血培养12株、脓液培养5株、腹水培养1株)，7株产ESBLs(血培养4株、脓液培养3株)；表皮葡萄球菌4株(血培养)、鲍曼不动杆菌3株(血培养2株、脓液培养1株)；金黄色葡萄球菌2株(血培养1株、脓液培养1株)，其中脓液培养的1株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌1株(脓液培养)。
肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物保持100%敏感，对氟喹诺酮类、氨基糖苷类和第三代头孢菌素敏感率分别为81.2%、74.6%和70.3%；对氨苄西林耐药率高达87.8%，但是对氨苄西林/舒巴坦耐药率仅有4.4%。大肠埃希菌对碳青霉烯类、妥布霉素和阿米卡星敏感率均为100%，对庆大霉素、氟喹诺酮类抗菌药物敏感率分别仅为66.7%和55.6%，对第三代头孢菌素耐药率超过58.6%(产ESBLs为主)。
68.6%(291/424)患者脓肿位于肝脏右叶，28.8%(122/424)位于左叶，2.6%(11/424)肝脏左右叶均有脓肿。单一脓肿385例(90.8%)，多发脓肿39例(9.2%)；7例合并有肺脓肿、蜂窝织炎或脑脓肿。脓肿大小10 mm×10 mm～108 mm×98 mm，小(<30 mm×30 mm)、中(≥30 mm×30 mm～<70 mm×70 mm)和大(≥70 mm×70 mm)肝脓肿患者平均血糖水平和住院时间分别为：(8±4)、(11±5)和(15±6)mmol/L，(8±4)、(11±6)和(20±7) d，差异均有统计学意义(P均<0.05)。
254例(59.9%)患者在接受抗菌药物治疗的同时接受经皮肝脓肿穿刺引流术。170例(40.1%)使用单一抗菌药物治疗，254例(59.9%)使用2～4种抗菌药物联合治疗。最常使用的抗菌药物是碳青霉烯类(48.6%)，其次是第三代头孢菌素(40.6%)和氟喹诺酮类(29.5%)。
424例患者住院期间全部使用胰岛素控制血糖，其中372例(87.7%)血糖控制在正常范围内，52例(12.3%)血糖控制未达标。经降糖、抗感染和/或引流排脓治疗后，体温在(11±8) d内逐渐恢复正常，白细胞计数、中性粒细胞计数等实验室检查指标也相继恢复正常。总治愈率为63.2%(268/424)，好转率31.8%(135/424)，有效率达95.0%(403/424)；15例(3.5%)未治愈，6例(1.4%)因感染性休克致多器官功能衰竭死亡。
268例治愈患者中有232例(86.6%)血糖控制在正常水平，15例未治愈患者中有3例(20.0%)血糖控制在正常范围内，差异具有统计学意义(χ2＝40.090，P<0.05)。6例死亡患者血糖一直未能控制。
由于我国糖尿病患者基数庞大，且患者免疫功能下降，极易并发细菌感染[5]。近年来，在糖尿病基础上发生的细菌性肝脓肿发病率逐渐升高[6,7]。肝脓肿与糖尿病的相互影响给治疗带来一定复杂性。
本研究结果显示，糖尿病合并细菌性肝脓肿患者多为男性(63.9%)，平均年龄(62±13)岁，与多数研究结果一致[5,7]。既往研究认为，糖尿病并发细菌性肝脓肿患者最常见的基础疾病是胆道疾病[5,8]。但本研究最常见的基础疾病是高血压病(32.1%)，其次为胆道疾病(27.1%)。本研究结果显示，80.2%的糖尿病合并细菌性肝脓肿患者有发热症状，体温以中到高热为主，多伴有畏寒(57.1%)，但寒战、腹痛、恶心、呕吐和腹胀相对较少，可能与主要由革兰阴性菌感染释放内毒素有关。值得注意的是，本研究中34.9%的患者肝区叩击痛呈阳性。这提示我们，凭肝区叩痛诊断肝脓肿价值有限，易造成误诊[9]。因此，糖尿病合并细菌性肝脓肿时，临床表现多不典型，缺乏特异性，需要临床医师谨慎诊断，避免漏诊或误诊。
糖尿病合并细菌性肝脓肿时，外周血白细胞和中性粒细胞计数显著升高，血CRP、PCT也呈显著性升高，与其他研究结果一致[5]，提示CRP、PCT在诊断细菌感染中发挥重要作用。本研究发现糖尿病合并细菌性肝脓肿患者血纤维蛋白原水平升高，提示凝血功能亢进；当炎症控制、脓肿吸收后，血纤维蛋白原水平也恢复正常。
早期研究认为，引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌为革兰阴性菌，如大肠埃希菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌等；其次为革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌和肠球菌等，常为混合性感染[10]。本研究结果显示，糖尿病合并细菌性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌，与已有研究结果一致[11]。药敏试验结果显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物保持100%敏感，应作为首选治疗药物；对氟喹诺酮类、氨基糖苷类和第三代头孢菌素的敏感率均超过70%，也可选用。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物100%敏感，但是对氟喹诺酮类、氨基糖苷类和第三代头孢菌素的敏感性较低，可能与本研究中产ESBLs大肠埃希菌占比较高(38.9%，7/18)有关。
本研究结果显示，肝脓肿多位于肝右叶(68.6%)，多呈单发(90.8%)，偶有合并远处脓肿(如肺脓肿、脑脓肿等)，主要为单一细菌感染(81.4%)。经敏感抗菌药物治疗和/或经皮脓液穿刺引流后，63.2%的患者治愈，病死率仅1.4%，预后较好。小、中和大肝脓肿患者平均血糖水平分别为(8±4)、(11±5)和(15±6)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)，提示患者血糖水平越高，其肝脓肿的体积越大；肝脓肿治愈患者中，其血糖控制在正常水平达86.6%(232/268)，而未治愈或死亡病例的血糖控制在正常水平分别仅有20%(3/15)和0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示控制血糖在糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的治疗中具有重要作用。
总之，糖尿病合并细菌性肝脓肿患者以发热为主要临床表现，肝脏影像学检查结合CRP、PCT检查是重要的诊断手段。肺炎克雷伯菌是主要致病菌，其对大部分抗菌药物有较高的敏感性，预后较好。同时应该尽可能把血糖控制在正常范围内，以利于肝脓肿治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
