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膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)在女性并不罕见[1]。2010年1月至2020年6月，开封市中心医院采用导管标记法经尿道膀胱颈电切开术(transurethral resection of bladder neck，TURBN)治疗女性原发性膀胱颈梗阻(primary bladder neck obstruction，PBNO)17例，取得较好疗效，现报道如下。
本组17例女性PBNO，年龄42～76岁，中位数56岁。病程5～18年，中位数8年。10例以排尿费力、尿流变细和尿滴沥等不适就诊，3例以尿频、尿急、尿不尽感等症状为主，4例兼有排尿期和储尿期的临床症状，其中9例有反复尿路感染病史。国际前列腺症状评分(IPSS)20～34分，平均(27.7±4.5)分，生活质量评分(QOL)4～6分[(5.0±0.8)分]。经腹超声测量残余尿量(PVR)90～1200 ml[(306.5±279.2) ml]；5例合并急性尿潴留、保留导尿入院；3例伴双侧上尿路积水和轻度肾功能受损，血清肌酐162～195 μmol/L。尿动力学检查最大尿流率(Qmax)0～11.6 ml/s[(4.9±3.8) ml/s]；最大逼尿肌压(Pdet.Qmax)35～60 cmH2O[(45.3±8.6) cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa]，呈高压低流梗阻曲线。膀胱镜检查：16例膀胱内小梁、小室形成，14例膀胱颈后唇堤坝样抬高，11例颈口缩窄。所有患者术前服用坦索罗辛胶囊6个月以上，症状无明显改善。入组标准为，(1)下尿路梗阻病史1年以上，α-受体阻滞剂治疗无效；(2)Qmax<12 ml/s，Pdet.Qmax>25 cmH2O；(3)膀胱镜有BOO的阳性表现；(4)不伴尿道狭窄或憩室、盆腔脏器脱垂、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、挛缩膀胱或抗尿失禁手术史等。
备德国Wolf汽化电切镜或Tekno双极等离子切割系统，针状和环状电极，电切功率120～160 W，电凝功率60～80 W。取F3输尿管导管1支，体外以游标卡尺校对刻度。术前30 min静脉应用单剂量抗菌药物。腰硬联合麻醉，截石位，将F24/26电切镜鞘和F3导管并列插入膀胱，观察输尿管间嵴及开口位置。在膀胱接近充盈时，以导管刻度测量膀胱颈部至尿道外口的距离，精确到毫米。于尿道近端标记所测量尿道长度的1/3位置，电凝该处3～9点黏膜作为切除止点，其后将镜鞘退至尿道中段，冲水确认外括约肌舒缩带在标记点的远侧。先用针状电极逐层切开膀胱颈部3点和9点位，至显露环状纤维并将之离断向两侧"V"形敞开，隐约视及浆膜层外透明的脂肪粒。换用环状电极薄层切除5～7点的隆起组织，深达膀胱颈部纤维环，使后尿道与三角区基本持平。修整创面，减慢进水速度，点对点止血，收集标本送病检。留置F22三腔尿管，气囊注水10 ml，无需冲洗。门诊随诊，观察患者下尿路症状改善和生活质量情况，化验尿常规、肾功能，术后3个月检查尿流率和超声等。
应用SPSS 19.0统计软件分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(
±s)或中位数表示，手术前后指标间的比较采用配对样本t检验或非参数Z检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
本组17例TURBN顺利，其中7例应用Wolf电切镜、10例应用Tekno等离子系统完成手术，出血量极少，无严重副损伤。手术时间20～30 min，平均(23.7±3.4) min。以导管刻度测量的女性PBNO尿道长度为3.2～4.4 cm，平均(4.0±1.1) cm；电刀切开近端尿道长度0.9～1.5 cm，平均为(1.2±0.4) cm。术后3 d拔除尿管，均排尿通畅，无肉眼血尿、尿失禁或尿道阴道瘘等并发症发生。术后病理报告：膀胱颈平滑肌及纤维组织增生，9例有炎性细胞浸润，3例伴腺性膀胱炎。术后3个月IPSS评分4～8分，平均(4.5±1.2)分，与术前比较差异有统计学意义(t＝21.21，P<0.01)；QOL评分1～2分，平均(1.2±0.4)分，与术前比较差异有统计学意义(Z＝3.68，P<0.01)；尿流率检查Qmax 14.6～21.6 ml/s，平均(16.8±1.8) ml/s，与术前比较差异有统计学意义(t＝10.49，P<0.01)；超声测量PVR 0～20 ml，平均(5.8±7.3) ml，与术前比较差异有统计学意义(t＝4.43，P<0.01)。3例轻度肾功能不全者，术后3个月血清肌酐恢复至正常。2例分别于术后第12个月、第3年下尿路梗阻症状复发，均为2016年之前应用Wolf电切镜治疗的患者，查尿道镜发现膀胱颈口缩窄，予再次电切开手术治愈。
BOO主要病理机制为多种原因导致的膀胱颈部黏膜下层及肌层的平滑肌和弹性纤维增生、挛缩，局部组织肥厚[1]。女性PBNO保守治疗效果不佳时可考虑外科治疗，其手术指征如下：典型的下尿路梗阻症状，尿动力学提示膀胱流出道梗阻，PVR>60 ml，Qmax<10 ml/s，合并尿潴留、尿路感染、膀胱结石或肾功能损害等。TURBN的技术关键在于膀胱颈部的切开部位，传统的做法多是放射状切开膀胱颈部3、5、7、9等位点，而关于近端尿道切割长度和深度的判断则根据术者经验目测为主，目前尚无一致意见[2]。
本组17例女性PBNO，服用α-受体阻滞剂治疗半年症状无缓解，提示为解剖性BOO，实施导管标记法经尿道膀胱颈部电切开术，治愈15例。由于解剖基础不同，女性外括约肌位于尿道中外1/3交界处，理论上切除近端1/3尿道不会引起尿失禁，但TURBN实际操作中并不存在像男性精阜那样的解剖标志。为解决这一技术难题，我们在手术时在电切镜鞘旁插入带刻度的输尿管导管，测量尿道长度并算出近端1/3的准确长度，继之"点凝"该处黏膜作为标记，以免切开距离过长而损伤尿道括约肌，或切开长度不足导致术后症状复发。由于膀胱颈部3点和9点周围没有重要解剖结构，在该处切断纤维环可使膀胱颈口充分敞开，而膀胱颈5～7点组织不必过多切除，且忌大面积电凝，以免引起尿外渗甚或尿道阴道瘘等。本组患者术后3个月的IPSS评分、QOL评分、Qmax及残余尿量等监测指标较术前明显改善，手术成功率88.2%(15/17)；2例患者术后出现膀胱颈挛缩，下尿路梗阻症状复发，考虑与早期应用的普通气化电切镜对创面产生了较重的热损伤等因素有关，经改用低温切割的等离子电切系统后，未再出现此类并发症。
所有作者均声明不存在利益冲突
