达雷妥尤单抗是一种人源化、抗CD38的IgG1κ型小分子单克隆抗体，通过与骨髓瘤细胞表面的CD38分子结合，介导一系列免疫机制的发生并促进肿瘤细胞的凋亡^{［1, 2, 3］}。CD38分子在多种造血及非造血干细胞表面低水平表达，但在浆细胞表面表达水平较高，尤其在几乎所有的骨髓瘤细胞表面均高度表达，因此成为多发性骨髓瘤的重要治疗靶点^［4］。2019年7月，达雷妥尤单抗在中国上市，越来越广泛地应用于多发性骨髓瘤的治疗，具有较好的临床疗效和安全性，但同时也会影响输血相关性检测等。红细胞表面表达一定水平的CD38分子，达雷妥尤单抗通过与红细胞表面的CD38分子结合致敏红细胞而干扰输血相容性检测，主要包括不规则抗体筛查、交叉配血等试验，这也是达雷妥尤单抗治疗多发性骨髓瘤患者过程中的一个特殊问题^［5］。因此在进行单抗治疗前，临床科室、输血科以及患者之间应密切沟通，提高输血安全性。本文就达雷妥尤单抗对输血相容性检测试验的干扰及应对方案进行总结及阐述。

1. 抗人球蛋白试验（antiglobulin test，AGT）：也称Coombs试验，包括直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）和间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT），是临床血型血清学检测的经典方法。Coombs试验主要是用来筛查不完全抗体（不规则抗体），如IgG型抗体，这类抗体分子量较小，无法形成肉眼可见的红细胞凝集，需在Coombs试剂（抗人球蛋白抗体，即二抗）的介导下，才能交联形成阳性的凝集结果。

达雷妥尤单抗是一种IgG型、分子量较小的单克隆抗体，类似于血型不规则抗体，患者血清中的达雷妥尤单抗可与供者红细胞表面的CD38分子结合而使红细胞致敏，进而在Coombs试剂的作用下出现阳性结果，因此达雷妥尤单抗治疗会导致IAT出现阳性结果，从而干扰输血相容性检测，这种干扰可能会在达雷妥尤单抗末次输注的的6个月内持续存在^{［6, 7, 8］}。目前，大部分研究都证实了达雷妥尤单抗在体外对IAT的干扰作用，但对于体内达雷妥尤单抗对红细胞的影响尚不清楚。少部分研究认为达雷妥尤单抗可能会诱导患者体内红细胞表面的CD38分子表达水平降低或在机体循环中被清除，因此达雷妥尤单抗输注对DAT或者是自身对照（自身红细胞与自身血清进行反应）尚无明显影响，临床上也未出现显著的免疫性溶血等其他不良反应^{［9, 10］}。

2.不规则抗体筛查：不规则抗体是指除了抗A、抗B以外的血型抗体。当受血者有输血史、妊娠史或短期内需要大量输血时，应按相关规定进行不规则抗体的筛查和鉴定，以便及时发现有临床意义的不规则抗体，从而避免输血反应的发生。抗体筛查的方法包括盐水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法等等。

达雷妥尤单抗引起的凝集反应发生在所有的IAT试验中，包括柱凝集技术、试管和固相等^{［11, 12］}。这种凝集反应通常较弱（1+或2+），但如果1个或多个抗筛细胞凝集强度达到3+或4+，则此时患者血清中除了有抗CD38抗体外，可能还含有其他同种抗体^［13］，因此达雷妥尤单抗引起的广泛凝集可能会掩盖抗体筛选和鉴定过程中患者血浆中存在的具有重大临床意义的红细胞同种抗体，尤其在紧急输血时，可能会导致急性或迟发型溶血性输血反应^［5］。对于达雷妥尤单抗治疗的多发性骨髓瘤患者在治疗前应提前进行抗体筛查或治疗过程中利用其他方法避免这种干扰。

3.交叉配血试验：输血前输血者必须与供血者进行交叉配血，其目的主要是检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，保证受血者与供血者的血液间无可检出的不相配合的抗原、抗体成分，避免溶血性反应发生。

交叉配血包括主侧和次侧配血，患者血清中的达雷妥尤单抗会与供血者红细胞表面的CD38分子反应，在Coombs试剂作用下出现IAT阳性结果，造成主侧配血失败^［14］。由于达雷妥尤单抗治疗的患者体内红细胞表面的CD38分子表达水平可能会下调，患者血清中达雷妥尤单抗并不会与自身的红细胞进行显著反应，因此并不会对患者红细胞与供血者血清的次侧配血试验产生明显干扰。

4. ABO/Rh血型鉴定：目前ABO/Rh血型鉴定主要基于抗原抗体反应原理，采用柱凝集方法进行检测，其中并未涉及抗人球蛋白试验，因此理论上达雷妥尤单抗与CD38分子的结合并不影响ABO和Rh血型的鉴定^{［11，15］}。但患者在接受达雷妥尤单抗治疗前应该常规进行血型鉴定，如实验室条件允许，还应该对患者进行红细胞表型和基因分型分析，尤其是需要长期输血的多发性骨髓瘤患者，后续可以选择红细胞表型和基因型相匹配的血液，不仅可以缩短血液供给的时间，也可以避免输入不相容性血液的风险。

另外，2019年英国药品与健康产品管理局发现达雷妥尤单抗治疗可能会有乙肝病毒再激活的风险，风险因素可能包括患者接受过自体干细胞移植，其次多发性骨髓瘤患者本身存在免疫抑制，达雷妥尤单抗以及其他病毒激活的药物可能都会促使乙肝病毒的再次激活，尤其是我国属于乙型肝炎发病率较高的国家，因此为了患者自身以及输血安全，患者在进行达雷妥尤单抗治疗前和治疗后均应进行乙肝五项的检测。

临床在制定达雷妥尤单抗治疗计划时，临床医师、患者和输血实验室之间的及时沟通至关重要，必须让患者和临床医师意识到达雷妥尤单抗在输血前检测中的潜在干扰，以及如果不进行适当的免疫血液学检测，可能出现的不良反应。目前临床实验室和输血科通过在达雷妥尤单抗治疗前、治疗后采取一系列的检测手段，可以在一定程度消除干扰作用，但每种方法都存在优缺点，需要不断优化并总结出最适合输血管理的办法。

1.手工凝聚胺法：凝聚胺法是进行不规则抗体筛查和交叉配血的另外一种重要试验，该方法操作简单、快速、灵敏，可以检测出血清中存在的特异性IgG型抗体。CD38分子是单链跨膜糖蛋白，包括N端的胞质尾，单次跨膜域和带有羧基的胞外端，是Ⅱ型跨膜糖蛋白（与Kell抗原结构相似），因此推测凝聚胺试验对CD38相关的抗原抗体反应不灵敏的原因可能与其对Kell抗体检测能力弱的原因相似，即在低离子环境中，带正电荷的凝聚胺试剂可与CD38分子胞外段的带负电荷的羧基结合，从而干扰达雷妥尤单抗等与CD38分子的结合，且凝聚胺法中有去上清操作，可以去除弱的非特异性凝集而使试验结果不受影响^{［16, 17］}。该方法适用于紧急输血时，在应用达雷妥尤单抗治疗前应对患者进行不规则抗体筛查，如果抗体筛查阴性则可用凝聚胺法进行交叉配血，如阳性则选择对应抗原阴性的血液进行配血发放，且建议患者用药后应每间隔一段时间对患者进行微柱凝胶法的不规则抗体筛查［二硫苯糖醇（DTT）处理后］，便于及时发现患者在输血期间产生的其他不规则抗体^［18］。凝聚胺法易漏检Kell系统抗体（DTT处理后同样易漏检），由于中国人K抗原几乎均为阴性，所以极少鉴定出抗-K抗体，仅少数情况下见于部分细菌感染后免疫所产生的抗-K 抗体，因此用凝聚胺法漏检抗-K抗体的几率较小，且建议输血时选择K抗原阴性的血液发放避免漏检而导致的急性溶血反应的发生^［19］。另外凝聚胺法对操作人员的技术要求较高，对于聚凝胺试验中出现的弱阳性结果需进行仔细的判读，因此建议在用该方法进行抗筛及配血的同时应设置弱阳性对照，避免漏检其他弱抗体及配血不相合的结果。目前用凝聚胺法做抗体筛查和交叉配血来避免达雷妥尤单抗造成的干扰见于散在的个案报道，仍缺乏大样本及多中心的研究，因此后期需要进行更多的相关研究支持。

2.患者血型鉴定、抗体筛查及红细胞表型、基因型分析：临床医师为患者进行达雷妥尤单抗治疗前，应及时向输血科或血库申请进行患者的血型鉴定、抗体筛查等。通过制作达雷妥尤单抗治疗患者专属的小卡片，详细记录患者于何时进行达雷妥尤单抗的首次治疗，治疗前患者的血型鉴定结果（ABO和Rh血型）以及患者治疗前的抗体筛查结果，直抗和间接抗人球蛋白试验结果，所在治疗的医院和主治医师的联系方式等信息，嘱咐患者在下次就诊前携带其专属的小卡片，为临床医师和输血科以及血液检测机构提供一定的检测依据和治疗信息。

其次，有条件的实验室可以为达雷妥尤单抗治疗患者进行红细胞表型和基因型分析，这也是提供安全的相容性血液的有效方法。如果患者治疗前至少3个月内无血液输注史，则可以向输血科申请进行红细胞表型分析。如果患者达雷妥尤单抗治疗前3个月内有输血史或者直接抗人球蛋白试验呈阳性，或者无合适的表型分析试剂，此时红细胞基因分型是比较可靠的，并且其不受达雷妥尤单抗治疗的影响，任何时候均可以申请进行基因分型分析，往往能提供比表型分析更为可靠的结果^［20］。表型（或基因分型）应包括至少RH（C、c、E、e）、MNS、Le^a、Le^b、Jk^a、Jk^b、Fy^a、K 等常见的抗原^［21］。临床以及输血科应详细记录并保存患者的抗原分型结果，并根据结果提供表型或基因分型匹配的血液，这可以大大降低输入不相容性血液的风险，避免红细胞同种抗体的存在，提高输血安全，尤其对于需要长期进行输血的多发性骨髓瘤患者，这种抗原分型可以简化输血前的检验流程，在较短时间内输入更加匹配的相容性血液。但并不是所有的地区或实验室均有条件实现表型或基因分型，并且这种分型价格昂贵，需要1~2周的检验时间，可能会存在血液发放的延迟，需要在输血前提前进行申请。

3. DTT和蛋白水解酶作用：DTT治疗是一种有效的、常用的消除达雷妥尤单抗干扰的方法，已经在免疫学参考实验室中常规应用。红细胞表面的CD38分子胞外结构有6个二硫键，对还原剂DTT的变性反应十分敏感，DTT处理可以水解红细胞表面CD38分子的三级结构，从而破坏CD38分子与达雷妥尤单抗的结合并消除其对间接抗人球蛋白的干扰作用^［15］。DTT对CD38分子的水解能力较强，但同样可以破坏红细胞表面的Kell抗原，除非在先前的实验中证实患者是K-抗原阳性，否则均应输入K-抗原阴性的红细胞^［22］，中国汉族人群K-抗原几乎全为阴性，所以很少鉴定出抗-K抗体，因此临床选择输注的红细胞90%以上均为K-抗原阴性。在用DTT进行处理的同时应设置对照组，选用K-抗原阳性的细胞做阳性对照，而其他抗原E、D、M、Jk^a等阳性的细胞为阴性对照，应用DTT灭活后，K-抗原检测结果应为阴性而其他抗原仍可检出，不受影响。另外其他抗Yta、抗Doa/Dob抗体也会在DTT处理的时候被屏蔽，但这些抗体都比较少见，所以临床意义较小。日本大阪大学医院研究了一种新方法，包括用0.01 mol/L DTT处理和自动血细胞洗涤离心机处理，这种方法在消除达雷妥尤单抗干扰的同时，可以部分保留Kell抗原的活性^［23］。Izaguirre等^［24］研究发现用0.04 mol/L的DTT处理红细胞15分钟，同样可完全去除达雷妥尤单抗引起的泛反应凝集，不影响抗-E、抗-D、抗-K、抗-Fy^a等同种抗体的检出，且可保留Kell、Lutheran、Cartwright等抗原的活性。美国血库协会（American Association of Blood Banks，AABB）标准程序中DTT处理浓度为0.2 mol/L，其可以作为DTT治疗有效的质量控制指标，但几乎完全破坏了Kell抗原，因此合适 的DTT处理浓度及操作程序仍需要进一步研究。

除了DTT外，其他的蛋白酶包括胰蛋白酶、木瓜蛋白酶等作为抗体鉴定方案的一部分，经常用于免疫血液学检测，这些蛋白酶也可以干扰达雷妥尤单抗与CD38分子的结合，但处理效率不如DTT，并且这些蛋白酶虽然不会破坏Kell抗原，但会破坏其他具有重大临床意义的抗原，例如MNS、Duffy等常见抗原或者Ch/Rg、Ge2和 Ge4等次要抗原，因此在应用胰蛋白酶处理的同时应结合红细胞表型或者基因分型等试验^{［11, 12］}。与DTT相比，还需要进一步的临床研究来证实蛋白酶处理达雷妥尤单抗干扰的优势及可用性。

4.可溶性CD38分子和其他达雷妥尤单抗中和剂：消除达雷妥尤单抗干扰最直接的方法就是在进行间接抗人球蛋白实验之前中和患者血清中的达雷妥尤单抗，可以向患者血清中加入可溶性的CD38分子，通过与达雷妥尤单抗结合从而阻断其与红细胞表面CD38分子的相互作用，或者使用抗独特型抗体结合患者血清中的达雷妥尤单抗，从而阻止达雷妥尤单抗结合红细胞并中和其干扰作用，但这些方法费用比较昂贵，并且每一种新的达雷妥尤单抗都需要设计一种特异性的抗独特型抗体，临床适用性不高^［7，11］。2017年，一项新的研究发现了一种较为简单的处理方法，即用木瓜蛋白酶水解达雷妥尤单抗从而产生抗体的F（ab）片段，F（ab）片段分子量较小，并以竞争性方式取代CD38中的达雷妥尤单抗的结合位点，而且不会与微柱凝胶基质中的抗人球蛋白试剂相互作用而导致红细胞凝集^{［25, 26］}。因此，这种方法在避免达雷妥尤单抗干扰的同时，并不会对同种抗体的检测以及交叉配血试验产生任何负面影响。F（ab）片段易于制备并且价格低廉，但是反应浓度及与筛选细胞的作用比例仍值得进一步研究，有望作为新的方法用于抗达雷妥尤单抗的干扰研究中。

5. CD38阴性的筛选细胞：研究表明脐带血细胞表面表达极低甚至完全不表达CD38分子，作为抗体筛选细胞时，可以完全不用考虑达雷妥尤单抗与CD38分子结合而导致的干扰作用，但缺点在于脐带血本身不易于获取，并且与正常的筛选细胞相比，脐带血细胞表面某些抗原的表达已经发生改变，例如P1或者Lewis等抗原的表达^{［12，27］}。因此用脐带血细胞作为避免达雷妥尤单抗干扰的方法并不适用于临床以及输血实验室中使用。

随着单抗类药物不断应用于肿瘤及其他疾病的治疗中^{［28, 29］}，其对输血等实验室相关检测的干扰也同样不容小觑。任何会针对红细胞表面抗原并发生反应的单抗类药物均可能会干扰输血相关性检测等。目前，CD38单抗类药物除达雷妥尤单抗外，其他例如isatuximab、MOR202等新型CD38单克隆抗体也正在逐渐应用于复发性和难治性多发性骨髓瘤的治疗中，但对输血相关性检测的干扰仍在进一步研究中^{［1，30, 31］}。

达雷妥尤单抗作为新型的治疗多发性骨髓瘤的手段，在临床中的应用将越来越广泛，与此同时也为输血相容性检测带来了风险，如何避免达雷妥尤单抗在抗体筛选及配血实验中造成的干扰对于需要输血治疗的多发性骨髓瘤患者至关重要。输血实验室或者其他检测机构应该权衡不同方法的优缺点，总结出适合的、简便易操作的流程来消除达雷妥尤单抗的干扰作用。到目前为止，接受达雷妥尤单抗治疗的患者少部分会出现血小板及粒细胞减少等输血不良反应，但并未出现因单抗治疗所引起的显著溶血反应，为了保证临床用血安全以及治疗效果，患者、临床、输血实验室之间密切的沟通，安全输血意识的不断提高则至关重要。