近年来，慢性肾脏病（CKD）的发病率呈逐年上升趋势，CKD患者的肾功能受损，肾小球滤过率（GFR）下降，钾离子排出受阻，易发生高钾血症。严重的高钾血症可导致恶性、心律失常甚至危及生命。因此，CKD高钾血症患者的规范化管理，对于临床医师尤为重要。高钾血症的长期管理包括饮食控制、避免诱发高钾血症的药物、纠正代谢性酸中毒及相关降钾药物的使用等。本文对高钾血症的病因、诊断、危害、治疗及综合管理进行阐述。
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高钾血症是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症，其发生率随疾病进展逐渐升高。高钾血症反复发作，会增加CKD患者严重心血管事件的发生率及病死率，因此，需要长期规范化管理。本文旨在对CKD患者高钾血症的风险因素及综合管理进行阐述。
K+是人体主要的血液电解质之一，正常血清钾3.5~5.5 mmol/L。钾的主要生理功能是维持细胞的新陈代谢，调节渗透压与酸碱平衡，保持神经肌肉的应激性和心肌的正常功能。体内98%的钾分布在细胞内，2%分布在细胞外。细胞膜上的Na+/K+-ATP酶，以3∶2的比例将Na+转运出细胞并使K+进入细胞内。
成人每日需钾约0.4 mmol/kg，即3~4 g钾，主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含钾，普通膳食每日可供钾50~1 000 mmol。肾脏是排钾的主要器官，尿钾占85%，粪便和汗液分别排钾10%和5%［1］。
正常肾脏排钾步骤：（1）钾通过肾小球滤过；（2）几乎所有的钾在近端肾小管和髓袢被重吸收；（3）尿液中的钾主要来自远端肾小管和集合管中分泌的钾，该过程受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的调控［2］。
CKD患者高钾血症的发生率明显上升，其原因主要有：（1）钾排出减少：主要是肾脏排钾减少，为高钾血症最主要的原因，常见于①CKD 4~5期；②某些药物的使用，例如心力衰竭合并使用RAAS抑制剂（RAASi）、CKD合并使用RAASi；③长期应用保钾利尿剂等。（2）钾摄入过多：见于①经静脉输入过多钾盐或输入大量库存血；②服用含钾药物，包括钙调磷酸酶抑制剂［3］、非甾体抗炎药［3］、经常使用中药煎剂［4］等，中药煎剂的使用可增加高钾血症的风险，原因在于中药本身含钾量高以及中药抑制钾的排出［4］；③中国人群的饮食谱中，高钾食物较多［5］，食用含钾丰富的食物可引起高钾血症。（3）细胞内钾迅速转移到细胞外：当超过肾的排钾能力时，血钾升高，主要见于CKD患者合并酸中毒情况［6］。
除了CKD，高钾血症通常合并多种慢性基础疾病，包括心功能不全、高血压、糖尿病等。长期存在的基础疾病是导致患者持续发生高钾血症的原因。
2015—2017年期间，边佳明等［7］对我国30个省市157家医院的80 153 887例门诊患者就诊记录进行分析发现，高钾血症总体诊断率为2.53%。根据不同血钾水平分析，诊断率最高为血钾水平≥7.0 mmol/L的患者（9.63%），最低为5.0~5.5 mmol/L的患者（1.05%）。高钾血症总体治疗率为8.69%，血钾水平≥7.0 mmol/L的患者仅13.99%接受了治疗［7］。高钾血症检出率随血钾监测频次的增加而增加，血钾监测频次过少易漏诊高钾血症患者，引发不良后果［8］。法国一项纳入1 038例CKD 2~5期未透析成年患者的研究发现，随着估算肾小球滤过率（eGFR）从60~90 ml·min⁻¹·（1.73 m2）-1下降至<20 ml·min⁻¹·（1.73 m2）-1，高钾血症发生率从2%上升至42%；当eGFR<15 ml·min⁻¹·（1.73 m2）-1，严重高血钾的发生率达到50%［9］。
在我国，高钾血症的定义为血钾>5.5 mmol/L［1］，近年来，国内外指南对高钾血症诊断的临界值不断前移。2019年意大利肾脏病协会肾病患者高钾管理指南［10］、2020改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾脏病血钾管理专家共识意见［11］、CKD高钾血症风险评估及管理专家建议（2020版）［4］等国内外指南共识中对高钾血症的定义为血钾>5.0 mmol/L。2019美国肾脏病学会（ASN）年会建议对于eGFR<45 ml·min⁻¹·（1.73 m2）-1（CKD 3b期或更严重）的患者，如血钾>4.5 mmol/L，需要密切监测，预防高钾血症的发生。高钾血症诊断标准前移有利于加强临床医师对高钾血症的重视，并综合各种高危因素，整体评估患者的风险，有针对性地进行管理。
1. 高钾血症对心肌的影响：发生轻度高钾血症时，心肌兴奋性增强，会出现各种早搏、心动过速，发生重度高钾血症（血钾>7.0 mmol/L）时，心肌的兴奋性被抑制，出现心动过缓、传导阻滞等心律失常，还会出现心肌收缩力减弱、心音减低，进而出现心脏停搏。高钾血症的心电图变化如下：（1）T波高尖，QT间期缩短；（2）房内传导阻滞：P波压低、增宽或消失；房室传导阻滞：P-R间期延长；室内传导阻滞：R波降低，QRS波增宽；（3）心室颤动。Acker等［12］对127例血钾6.0~9.3 mmol/L的患者进行研究发现，只有46%的患者心电图出现变化；另一项对90例血钾≥6.0 mmol/L患者的心电图研究发现，仅有24例具有典型的T波改变，出现心律失常或停搏的患者中只有1/14符合典型的心电图变化标准［13］。因此，不建议将心电图作为高钾血症的诊断方法，但可作为危险分层的重要依据。
高钾血症的严重程度与心脏损害程度密切相关。2020 KDIGO肾脏病血钾管理专家共识中，依据血钾升高程度和心电图改变两方面将疾病严重程度划分为轻度、中度、重度3个等级［11］。轻度高钾血症定义为：血钾浓度5.0~5.9 mmol/L，不伴心电图改变；中度高钾血症定义为：血钾浓度5.0~5.9 mmol/L，伴心电图改变或血钾浓度6.0~6.4 mmol/L，不伴心电图改变；重度高钾血症定义为：血钾浓度6.0~6.4 mmol/L，伴心电图改变或血钾浓度≥6.5 mmol/L［11］。
2. 高钾血症对神经肌肉的影响：患者可出现疲乏无力，四肢松弛型瘫痪，腱反射消失，也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。
3. 高钾血症对平滑肌的影响：血压早期升高，晚期减低，皮肤苍白、湿冷等。
4. 高钾血症对肾病进展、住院及死亡风险的影响：高钾血症是CKD患者全因死亡的独立危险因素［14］，血清钾水平≥5.0 mmol/L，增加CKD、心力衰竭、糖尿病患者的全因死亡率。并发症越多，死亡率越高。（1）高钾血症常导致CKD患者RAASi的停药，有研究回顾性分析了英国临床实践研究数据链（CPRD）和医院情景统计（HES）数据库中144 388例CKD患者的医疗记录发现，血钾水平升高导致RAASi停用，且这种停用事件的发生随肾功能下降而增加［15］。RAASi减量或停用，导致患者肾病进展及死亡风险显著升高。（2）高钾血症增加CKD患者紧急住院风险，针对2000—2012年丹麦北部新诊断的157 766例CKD患者高钾血症患病率与疾病负担的队列研究发现，在CKD患者发生高钾血症后，紧急住院风险增加（包括心脏疾病、室性心律失常、心脏骤停、呼吸治疗导致的住院风险及重症监护病房住院风险等）［16］。（3）合并高钾血症的CKD/心力衰竭患者医疗费用明显上升，Betts等［17］对美国2010至2014年2 862 717例患者进行回顾性分析，将其中满足条件的11 221例伴高钾血症的CKD/心力衰竭患者与对照组（不伴高钾血症的CKD/心力衰竭患者）的医疗费用进行比较，结果显示，治疗30 d，高钾血症患者的医疗费用是非高钾血症患者的3倍多，治疗1年的费用是非高钾血症患者的2倍。
美国国家肾脏基金会（NKF）的调查显示，即使在发达国家，也有80%的患者不了解自己的血钾水平，启动降钾药物治疗时的血钾浓度与全因死亡率显著相关，启动降钾药物治疗时的血钾浓度越高，患者全因死亡率越高［18］。
2019年意大利高钾血症指南［19］指出：高钾血症诊断标准应趋于个体化，对于CKD非透析患者，血钾≥5.0 mmol/L应考虑为病理性高血钾症，需密切随访并进行防治，将血钾水平维持在最佳临床范围（4.0~4.5 mmol/L）；对于透析患者，血液透析前，血钾水平应保持在4.6~5.3 mmol/L；腹膜透析前，血钾水平应保持在4.0~4.5 mmol/L。2019 ASN年会进一步提出：将eGFR<45 ml·min-¹·（1.73 m2）-1且血钾>4.5 mmol/L作为预防高钾血症的临界值。
2020年KDIGO肾脏病血钾管理专家共识中，明确将高钾血症分为急性和慢性两个大类。急性高钾血症指单次高钾血症发生，无需进行持续管理。目标旨在诱导K+转运至细胞内并（或）将其从体内清除。美国NKF指南［20］提出慢性（复发性）高钾血症的定义：指1年内发作次数>1次，需要进行持续性管理。慢性（复发性）高钾血症的管理目标为诱导并促进钾的重新分布与排泄，通过纠正潜在的钾平衡紊乱来预防高钾血症的进展或复发；找出并消除可改变的诱因，例如监控饮食中钾的摄入量，避免诱发高钾血症的药物或纠正代谢性酸中毒等。
1. 急性高钾血症的治疗：总体治疗步骤：（1）保护心脏；（2）将K+移入细胞内；（3）将K+从身体移除；（4）监测血钾；（5）预防高钾血症。目前我国高钾血症常见的院内治疗方案：（1）静脉补钙：立即起效，静脉补钙可使阈电位绝对值变小，膜静息电位与阈电位差值接近正常，细胞兴奋性恢复正常［21］。（2）胰岛素：15~30 min起效，胰岛素通过结合胰岛素受体，激活细胞膜上的Na+-K+泵，使细胞外的K+被转运入细胞内，血钾浓度下降［22］。（3）碳酸氢钠/β受体激动剂：15~30 min起效，碳酸氢钠碱化血液，氢离子外流，则需要K+内流维持电压梯度，这样血液中的K+向细胞内流动，降低血钾；β受体激动剂通过结合β受体，激活细胞膜上的Na+-K+泵，细胞外的K+被转运入细胞内，血钾浓度下降［22］。（4）利尿剂：15~30 min起效，尚有排尿功能的CKD患者可使用利尿剂促进排钾。NFK指南［20］指出，对于伴有高钾血症的CKD患者，推荐使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂降低血钾，对于肾小球滤过率（GFR）<30 ml/min的患者，仅推荐使用袢利尿剂。在高钾血症长期管理中，利尿剂是用来增加尿钾排出的常用药物［23］，但其疗效取决于残余肾功能［24］。仅在排除低血容量情况下，在有液体超负荷的患者中使用，并密切注意利尿量，以避免因医源性血容量不足引起的额外肾脏损害，需要密切监测潜在的不良反应，包括继发性低血容量症和其他电解质紊乱的风险。（5）血液透析：立即起效，可快速显著降低血钾水平，为最快和最有效方法，但透析后血钾会反弹。与血液透析相比，腹膜透析清除钾的速度较慢［25］。一项前瞻性研究纳入14例长期血液透析患者，评估血液透析前后患者血钾水平变化，血液透析期间血钾较透析前显著持续下降，透析至3 h时血钾最低，但透析结束后1 h，血钾即开始出现明显回升［26］。（6）离子交换树脂：传统降钾树脂在结肠形成聚合物，非特异性通过“钠-钾”交换或“钙-钾”交换结合K+，由于树脂对钙、镁的结合力更强，故只能在钾离子浓度最高的结肠发挥作用，树脂发挥功效的时间需要等待药物抵达结肠后形成聚合物，具体起效时间未被证实［23］。环硅酸锆钠是一种新型高选择性K+结合剂，其独特的立方晶格结构具有高稳定性，可以从结构上精准捕捉钾，其在全消化道起效，从胃十二指肠即可开始精准捕捉K+，通过肠道将钾排出体外［27］。环硅酸锆钠的钾结合能力与pH值相关，其在结直肠中结合K+的能力最强，在pH较低的近端小肠甚至上消化道中即开始捕获K+是其起效快的根本原因，给药1 h即可明显降低患者血钾水平，降低血清钾至正常范围（3.5~5.0 mmol/L）的中位时间为2.2 h，84%的患者血钾水平在24 h内恢复正常范围，98%的患者血钾水平在48 h内恢复正常范围［28］。
2. 慢性（复发性）高钾血症的治疗：需要长期治疗，目的是使血钾保持在安全范围内，使患者获得更好的预后。主要措施如下：（1）饮食干预。膳食钾的主要来源为肉类、水果、蔬菜、盐替代品（食品添加剂和防腐剂是重要的隐藏钾源）。对于轻度高钾血症患者，一个重要的早期干预是限制钾的摄入，临床上建议有高钾血症风险的人避免或限制摄入钾含量高的食物，然而部分患者依从性差。果蔬可通过膳食纤维增加粪便量，并促进钾进入细胞内、增加粪便中钾的排泄量［29］，限制这些食物会导致便秘或其他胃肠道不良反应。（2）停用引起血钾升高的药物：例如RAASi、保钾利尿剂、非甾体抗炎药及中药制剂等。（3）纠正代谢性酸中毒：对于合并代谢性酸中毒的CKD患者，使用碳酸氢钠可缓解酸中毒，促进K+转移至细胞内，使血钾降低。（4）促进肾脏排钾：利尿剂是增加尿钾排出的常用药物，通过阻断肾单位中的钠钾氯离子交换泵来增加肾脏对钾的排泄，但其疗效取决于残余肾功能。（5）促进肠道排钾：包括阳离子交换树脂及新型口服降钾药物等。
高钾血症是CKD患者常见的并发症，不仅会进一步损伤肾功能，还会增加心律失常和猝死的风险。CKD患者作为高钾血症最大的危险人群，应做好血钾管理，除定期监测血钾外，限制钾的摄入、排出体内过多的K+是控制血钾的主要手段。临床医师需要根据患者的情况制定个体化治疗方案。
所有作者均声明不存在利益冲突
1. 慢性肾衰竭尿毒症患者，出现下列何种情况需首先处理（ ）
A. 血红蛋白55 g/L
B. 血尿素氮40 mmol/L
C. CO2CP 18 mmol/L
D. 酚红排泄率2 h为30%
E. 血钾7.2 mmol/L
2. 治疗尿毒症高钾血症的最有效的方法是（ ）
A. 利尿
B. 高糖加胰岛素静脉滴注
C. 静脉推注10%葡萄糖酸钙
D. 静脉滴注碳酸氢钠
E. 透析
3. 输入大量库存过久的血液容易导致（ ）
A. 高钠血症
B. 低钠血症
C. 低钾血症
D. 高钾血症
E. 低镁血症
4. 高钾血症对机体的最大危害是（ ）
A. 低血糖
B. 心肌收缩性降低
C. 骨骼肌麻痹
D. 酸中毒
E. 心室纤颤和停跳
5. 下述有关高钾血症的治疗原则，哪项是错误的（ ）
A. 治疗原发病
B. 促进钾从肠道排出
C. 降低血清钠浓度
D. 注射葡萄糖和胰岛素
E. 注射钙剂和钠盐
