整理并分析新型冠状病毒肺炎(COVID-19)中医诊疗方案及各家学说，认为本病病机涉及湿、毒、热、寒、瘀、虚，其中湿、毒为核心病理因素；治疗上因地制宜，根据疾病不同阶段辨证施治，围绕湿、毒为患，以祛邪固本为宗旨。中药内服方如清肺排毒汤、清肺透邪扶正方、连花清瘟胶囊（颗粒)等显示出较好疗效；中医非药物疗法如针刺、艾灸、穴位贴敷、耳针、传统功法等，多针对轻型、普通型和恢复期患者，可改善症状。但仍需高质量中医药研究。
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新型冠状病毒肺炎（COVID-19)在全球范围内大规模流行，中医药在本病防治过程中发挥了重要作用。为使中医工作者更好地认识本病，在临床中充分发挥中医药优势，笔者综合分析国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，具区域代表性的省、自治区、直辖市发布的中医诊疗方案（以下简称"国家《方案》"或"某省地《方案》"），以及多地区中医药专家针对COVID-19诊疗提出的观点，综述如下。
COVID-19临床表现以发热、干咳、乏力等为主，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭等，具有强烈的传染性及广泛的流行性[1]。此种疾病特点在我国古医籍中较为常见。《素问·刺法论篇》曰："五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。"《诸病源候论》言："人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。"《温疫论》曰："时疫邪自口鼻而入。"均指出其邪从口鼻入，具广泛传染性，属"瘟疫病"范畴。仝小林团队观察到，COVID-19患者寒湿之象明显，初步提出本病属"寒湿（瘟)疫"[2]。王玉光等[3]搜集200余例患者的中医资料，从发病季节及病邪性质分析，本病可属湿邪为主的疫疠范畴，称之为"湿毒疫"。王琦等[4]根据本病的临床特点及病位，将其命名为"肺瘟"。国家《方案》则最终归纳本病属中医"疫病"范畴[1]。
从三焦辨证角度，通过观察早期武汉地区COVID-19病例，王玉光等[3]、苗青等[5]认为，本病为湿毒疫疠，由口鼻而入，郁于上焦膜原，虽夹黏滞之湿邪，亦可发病急骤，迅速传变，继而淫肺入营入血，化而成瘀，或逆传心包，横逆肝肾，但病变始终以上焦和肺为中心。本病核心病机为湿、热、毒、瘀、虚，湿毒淫肺、壅肺、闭肺贯穿全程[6]。中焦为湿毒证病机演变的枢纽。从六经传变角度，陈瑞等[7]认为，湿毒之邪初期困脾闭肺，继而入里化热、传入阳明，形成阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深之证。患者多为湿热类疾病的正局演变，病情进展出现内闭外脱之危重象为本病之变局。从卫气营血传变角度，张思超等[8]分析，本病初起湿毒较重，多呈现卫气同病，继则发展为气分证。湿毒迅速化燥者，可传入营血，严重者出现肺化源欲绝危象。后期各地区病例增多，各家仍多以湿毒为病机核心或重要病理过程，但有寒湿和湿热之别。
王永炎团队总结武汉地区患者临床信息，认为本病病位在肺，其次在卫表及脾胃，属"寒疫"范畴，伏燥在先，寒或寒湿居后，病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，病情进展可出现热、瘀、虚的临床改变[9]。仝小林等[2]认为，寒湿疫毒闭肺困脾为本病主要病机，可演变为化热、变燥、伤阴。顾植山[10]、桑希生等[11]皆强调伏燥为病，认为本病以伏气为本，时气为标，伏邪为"伏燥"和"木疠"，"寒湿"为时气之邪，"疫毒必藉时气而入侵，得伏气而鸱张"，燥邪结于肺，燥伤阴液，传变为燥伤、燥郁、燥结、燥痹，与临床干咳、少痰、乏力、咽干及伴见腹泻等消化道症状相符。杨宇等[12]认为，本病病机为寒湿直中三阴，内郁虚火，形成厥阴病，属寒湿瘟（疫）范畴。东北地区医家多认同"寒湿"观点。刘万里等[13]、南征等[14]认为，本次疫疠邪气具湿寒特点，尤其北方寒象重，呼吸道症状多见，太阳经证较多，多向少阳证传变，或曰从寒湿痹毒开始，寒湿入里痹阻化热，湿热壅盛，温毒损络，不愈则五脏皆损，气阴两伤、阴阳两伤。
当COVID-19自轻型、普通型向重型、危重型进展，中医证型则向湿热证转化。李建生等[15]分析河南省COVID-19病例，认为主要病机在于湿邪疫毒壅闭肺之气血，致肺失宣降、络脉瘀阻，由气及血，以气病为主，伤及脾胃则通降运化失司，表现为湿阻肺胃、湿热蕴肺、疫毒闭肺，湿邪疫毒又有寒热转化，以化热多见。张伯礼团队对天津地区COVID-19患者进行调查，认为病情失治或治疗无效后，湿温之邪入里直困中焦，发为湿浊伤中之征，或湿温之邪久恋于肺，湿邪胶固，郁而化热，炼液成痰，痰热壅肺，肺热炽盛，肺气郁闭[16]。杨华升等[17]发现，北京佑安医院COVID-19患者均为湿热证，未见寒湿证。山东省、甘肃省学者根据各自患者的临床表现，均考虑湿毒并感，始以湿证为主，有寒湿、湿热之别，继则毒盛于肺，湿郁化热，湿热并重[18,19]。广东省《方案》解读认为，自早期病邪尚未深入起，即属湿热并重，或湿邪偏盛或热邪偏盛，皆因岭南常年湿热，居民体质又较多为湿热脾虚，故疫疬之气入岭南多夹湿热之邪，湿从热化[20,21]。
国家《方案》与24个地区《方案》中，共有19个方案确立了含"热毒（疫毒）"的证型[22]，均出现在重型或危重型分期中。熊继柏[23]结合湖南省COVID-19患者临床表现认为，本病病性应属温热浊毒，病机为温热秽浊之气阻滞气机，病位主要在肺，肺胃经脉相通，肺与大肠相表里，胃肠道表现均为本病兼证。上海市《方案》针对当地患者提出，本病为湿热疫毒邪入募原，弥漫三焦，"热""毒"表现更为突出[24]。
贾春华认为，从进展期至重症期双肺实变范围逐渐扩大甚见"白肺"，说明水肿与瘀血并见，此因疫毒之邪入侵，损伤卫气，使血水停滞而为病。由卫气累及营血，乘血者血变，乘水者水变，故表现为肺部水肿和瘀血。两者相互作用，相互影响，水肿者，因血瘀而停滞不行；瘀血者，因水滞而流行不畅[25]。故此瘀血可作为重型、危重型COVID-19的病理因素之一。
疫病因其邪气传变规律，辨证亦有自身特点。《方案》将疾病分为医学观察期、临床治疗期，其中临床治疗期又分为轻型、普通型、重型、危重型和恢复期。按卫气营血辨证，轻型及普通型以寒湿、湿毒（热）为主要证型；重型分为疫毒闭肺证、气营两燔证；危重型为内闭外脱证；恢复期按脏腑辨证分为肺脾气虚证和气阴两虚证；另立清肺排毒汤结合患者实际情况合理使用[1]。
现行国家《方案》与各省地《方案》均推荐中药分期辨证施治。综而论之，王怡菲等[28]统计分析27个《方案》的用药分布规律，麻杏石甘汤在诊疗方案中使用频率最高，占9.30%，其后依次为银翘散、藿朴夏苓汤、升降散、达原饮、宣白承气汤、安宫牛黄丸、麻杏薏甘汤、黄连解毒汤、千金苇茎汤。疾病初期多用苍术、麻黄、苦杏仁、陈皮、广藿香、羌活、薏苡仁、桔梗、连翘；中期多用石膏、麻黄、葶苈子、苍术、黄芩、桃仁、苦杏仁、槟榔、草果、赤芍等；恢复期多用砂仁、茯苓、陈皮、党参、黄芪、半夏、广藿香等。分而论之，不同区域《方案》辨证施治有所区别，体现了辨证施治的地域特点，而其中最主要差异体现在COVID-19轻型、普通型（初期）的治疗。归纳起来包括三类：①散寒化湿。以湖北、江西、辽宁三省的《方案》为代表，治疗上以宣肺散邪、化湿散寒为主[29,30,31]。②清热化湿。以北京、广东省为代表，治疗上主张宣肺透邪、清热解毒化湿为主[32,33]。③化湿解毒，寒热并治。以上海、江苏、陕西三省为代表，治疗上主张宣肺散寒除湿以清外邪，清热解毒以祛内邪[34,35,36]。
各医家也提出了特色治疗方案。张伯礼指出，早期可用利湿化浊、清热解毒药协助抑杀病毒；中期的重点则是改善症状，控制病情转化，采用清热化痰、活血解毒药物等；后期则需要扶助正气、益气养阴、清除余热；恢复期予以益气养阴、补益肺脾[37]。王永炎认为，首要治法是逐祛秽解毒法，并提出疏利气机、通解表里为治疗疫病要义，可以辛温、辛凉解表，配合攻逐泻下、通瘀破结及和解表里、开达膜原等法；治疗全程均应注意顾护正气；恢复期强调健脾益气、滋阴清热[9]。马家驹等[38]认为，本病治疗应以祛湿为第一要义，避免过早补益、扶正；治疗侧重于祛湿而非清热，若贸然清热解毒、过早用寒凉药易致湿邪加重，出现"冰伏"，影响疗效；初起治以芳香辟秽、宣畅气机、分消走泄、祛瘀通络为主，进展期芳香化浊宣肺、清营凉血解毒，推荐雷氏芳香化浊法、解毒活血汤合升降散加减，后期开闭固脱、解毒救逆，恢复期推荐薛氏五叶芦根汤加减[6]。顾植山认为，本病防治应重视治燥，重症之内燥尤甚，化湿不能伤津，不宜多用香燥，退热避忌辛散发汗、攻毒避忌苦寒重剂、补虚避忌滋腻厚味[10]。熊继柏[23]认为，本病治疗始终以清热解毒化浊、宣畅气机为主，初期宣肺透邪、清热化浊；重症期宣肺泄热、通泄腑气；危重期固脱开闭；恢复期顾护中焦、养阴益气。姜良铎认为，治疗关键当补气开肺，应早予补气之品，顾护气阴，并以三焦分治，宣上、畅中、渗下分消走泄，酌量予益气养阴药[39]。以上不同治疗思路亦存在共性，如强调祛邪与扶正结合，以祛邪为要；依疫毒特性，祛湿与清热/散寒相结合，以祛湿秽为要；辨病与辨证结合，以辨证为要，重视辨病为主、病证结合、专病专方，注意预防传变，截断病势[4]。
国家《方案》推荐，清肺排毒汤可应用于临床治疗期各型患者。该方由《伤寒杂病论》中多个针对寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成[40]，可看作麻黄汤、五苓散巧妙相合，既治寒闭又利小便祛湿，因虑及肺闭不宣较有喘咳更为严重，又合用射干麻黄汤及橘枳姜汤，小柴胡汤为少阳病而设，半表半里，通利三焦，既防疫邪入里，又调肝和胃，顾护消化功能[41]。该复方中多味药同时归脾、胃、心、肾经，对各脏腑起到保护作用[42]。清肺排毒汤可改善COVID-19患者咳嗽、鼻塞、流涕、乏力、厌食、咽痛、腹泻等症状，以及实验室检查结果和CT影像，轻型、普通型患者经治疗均未转为重型或危重型[43]。
在国家《方案》中，中药注射剂主要适用于COVID-19重型及危重型患者[1]。针对本病病机中毒、热、瘀、虚四方面，可将目前应用于COVID-19治疗的注射剂分为两类，一类为喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液，可清热解毒或兼活血化瘀，功在祛邪；另一类为参附注射液、生脉注射液、参麦注射液，可养阴生津、回阳救逆、益气固脱，功在扶正补虚。相关研究还筛选出了参麦注射液干预冠状病毒的主要活性成分及作用靶点，为参麦注射液治疗COVID-19提供了参考[44]。针对危重型内闭外脱证时，上述两类注射液可与苏合香丸、安宫牛黄丸合用，以开窍醒神，切记辨明阴阳，对证应用。针对老年患者或身体机能较弱、基础疾病较多，以及易过敏体质者，应予缓慢滴注并重点监测[45]。
医学观察期可按不同临床表现选用藿香正气口服液（丸、水）或金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒），既可对症治疗，也有助于抗炎、抗病毒及增强机体免疫力[46]。
目前，清肺排毒汤[43]、中部战区总医院的清肺透邪扶正方[50]、河南地区的祛肺毒一号方[51]、上海地区[52]与吉林地区[53]的中医辨证施治方案及连花清瘟胶囊（颗粒)[54]等多种中医药方案针对COVID-19不同分期分别显示出较好疗效，可在基层综合医院加大中医药的使用力度[55]，还可探讨导引功法[56]、银翘散加葱豉汤煎汤代茶饮[57]等方案的可行性。现有研究的问题在于：①研究对象的疾病分期、中医辨证分型等基线资料难以取得平衡；②干预方案不同，于观察组而言，各中医疗法用法用量及疗程不同；于对照组而言，西医干预方案不断更新而难以统一，α-干扰素、利巴韦林、更昔洛韦、莫西沙星、人免疫球蛋白、甲泼尼龙等均曾作为对照干预措施，甚或采用自身对照。③拘于临床情况所限，某些研究样本量较少。④各研究中心情况各异，疗效观察指标或结局指标不同。短期内可能不会出现针对COVID-19的大样本中医临床试验，但应注意提高注册信息的规范性和完整性及研究结果透明性，建立客观、规范的证候诊断标准和体现中医疗效特点的评价方法，注重试验设计与干预措施的科学性和可行性，凸显试验结局指标的客观性和精确性[58]。
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