肠系膜缺血性疾病是一类少见但是致死率很高的疾病。目前文献报道的肠系膜缺血性疾病的死亡率为17%~65%^{［1, 2, 3］}。根据疾病症状的持续时间可以分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ische- mia，AMI）和慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）。而根据发病的原因可以分为动脉性、静脉性以及非闭塞性肠系膜缺血。AMI（包括慢性肠系膜缺血急性加重）占到了这类疾病的60%^［4］。

在AMI的病因分类中，闭塞性的AMI占比为70%~80%，非闭塞性AMI为20%~30%。闭塞性AMI包括了肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等，而最常见的病因是心源性的肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）栓塞，占AMI的50%~60%。尽管如此，CMI急性加重，主要是SMA粥样硬化闭塞急性血栓形成导致的AMI的比例显著增加。肠系膜静脉血栓形成导致的AMI较为少见，约占AMI的6%；超过90%的肠系膜静脉血栓形成导致的AMI是源于肠系膜上静脉。在AMI中非闭塞性肠系膜缺血导致的死亡率应该是各类型中最高的，占50%~70%；其原因在于这类肠系膜缺血主要发生在重症患者中，心输出量不足以及末梢循环阻力增大造成的靶器官的供血不足进而导致多个脏器功能紊乱^{［1，5, 6］}。

90%以上的CMI是由于肠系膜血管的动脉粥样硬化性病变所导致的，由于肠系膜血管丰富的侧支循环网络，大部分患者在疾病的初期是没有症状的，往往数月甚至数年后当动脉粥样硬化性病变累及2~3支肠系膜供血血管，才会因为出现临床症状和体征而被最终确诊。据报道，在所有的动脉粥样硬化性病变的患者中，存在肠系膜动脉粥样硬化病变的比例为8%~70%，而最多有15%的患者存在1支或以上>50%的肠系膜动脉的狭窄。而在腹主动脉瘤和外周动脉疾病的患者中，1支或以上肠系膜动脉重度狭窄的比例分别为40%和25%~29%^{［3, 4, 5］}。

由于肠系膜缺血性疾病较低的发病率和较高的死亡率，本文将主要针对急慢性肠系膜缺血疾病的诊治，特别是肠系膜动脉性缺血进行讨论。

急性肠系膜动脉缺血主要分为肠系膜血管栓塞和血栓形成两种类型。无论是动脉栓塞还是血栓形成，受累的往往都是SMA；而腹腔干（celiac axis，CA）或者肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）病变导致的AMI比较少见，主要是由于SMA的口径和角度更容易被来自心脏或上游主动脉的栓子栓塞；另外，在SMA急性血栓形成的患者中，常合并有其他动脉分支的慢性狭窄或闭塞，从而导致侧支循环代偿不足而出现急性肠缺血。

从临床症状来看，肠系膜栓塞主要是指SMA栓塞，这类患者往往存在动脉栓塞的既往病史，而90%的栓子来源于心脏。急性SMA栓塞的典型三联征包括：症状和体征分离的剧烈腹痛现象；强烈的胃肠道排空症状，如说恶心、呕吐或者腹泻；存在动脉栓塞来源的病史，最常见的是房颤。SMA急性栓塞的患者大约有80%存在比较典型的三联征^［7］。肠系膜血管血栓形成导致的AMI从临床症状的判断相比于急性栓塞会更加复杂，也更容易出现漏诊和误诊。肠系膜血管急性血栓形成的患者往往存在既往的动脉粥样硬化的病史，包括了冠心病、脑血管硬化闭塞或者下肢动脉硬化闭塞等。通常来说肠系膜血管慢性动脉粥样硬化导致的狭窄主要累及SMA和腹腔干的开口处，在急性血栓形成之前，往往会经历数月或数年的过程，因此肠系膜血管逐渐形成了丰富的侧支循环，在急性血栓形成导致的AMI之前，这些患者通常存在餐后腹痛、畏食、体重减轻和排便习惯改变等症状。

从辅助检查来看，2017年欧洲血管外科协会（European Society of Vascular Surgery，ESVS）建议：（1）对于急性腹痛的患者，推荐筛查D-二聚体排除AMI的可能（IB级）^［7］。因为D-二聚体对于AMI具有很高的敏感性，但是特异性不强，D-二聚体正常的患者几乎可以排除AMI的可能。（2）L-乳酸脱氢酶水平增高是AMI诊断的重要指标，但L-乳酸脱氢酶并不推荐用于排除AMI的诊断，也就是说L-乳酸脱氢酶正常不能完全排除AMI。（3）在影像学方面，薄层CTA被推荐用于怀疑AMI的患者进行确诊（IB级），但是对于肌酐升高或者肾功能不全的患者，需要评估肾损伤的风险。而世界急诊外科协会发布的AMI指南也提出了类似的推荐和观点，只是对怀疑AMI的患者，对于CTA检查的迫切性和推荐级别会更高（IA级）^［3］。

在治疗方面，除了评估肠管活力，无论是腔内治疗还是开放手术治疗，最重要的就是恢复和重建肠道的血供。对于AMI，血运重建更倾向于在肠切除前进行^［8］。同时ESVS指南也建议，无论开放手术还是腔内手术重建血运后，都应该造影进行血运的二次评估。Salsano等^［9］对于AMI腔内治疗还是开放手术治疗是血运重建的最佳方式进行了一项荟萃分析。分析纳入了7篇文献，3 020例AMI患者，结果显示住院期间总体死亡率为27%，腔内治疗和开放手术治疗住院期间总体死亡率分别为19%（95% CI：17%~21%）和34%（95%CI：32%~36%）。腔内治疗和较低的住院期间死亡率有相关性（RR=0.68；95%CI：0.59~0.79，P<0.000 1；I²=4.9%）。同时，腔内治疗和开放手术相比，还和更低的肠切除率（RR=0.64；95% CI：0.45~0.91；P<0.000 1；I²=82.2%）以及更少的二次剖腹探查相关（RR=0.67；95%CI：0.41~1.1；P=0.05；I²=61.6%）。2021年Altintas等^［10］报道了一项丹麦血管外科国家注册数据库的队列研究，比较了CMI和CMI急性发作导致的AMI腔内治疗的随访结果，结果显示腔内治疗CMI术后1年和3年的生存率分别为85%和74%；而腔内治疗CMI急性血栓形成导致的AMI，术后1年和3年的生存率分别为67%和54%。

腔内治疗重建AMI的血供，通常的入路包括股动脉和肱动脉，由于SMA角度的问题，肱动脉更方便操作。但当肱动脉和股动脉顺行都无法进入SMA远端的时候，也可以选择开腹逆向穿刺SMA重建血供。腔内治疗手段包括介入吸栓、经导管溶栓、球囊扩张/顺行或逆行支架植入。一般来说，介入吸栓后可能会有残存的一些微血栓或者在SMA的二级或三级分支内的残存血栓，可以采用经导管溶栓继续治疗。局部的经导管溶栓可以应用阿替普酶（0.5~1 mg/h）或者尿激酶（120 000 IU/h）溶栓，24~48 h复查肠系膜血管的通常情况。局部经导管溶栓导致的出血是比较少见的。对于慢性狭窄基础上急性血栓形成导致的AMI，在通过介入溶栓或吸栓处理之后，往往还需要进行逆向或顺行支架植入解除肠系膜血管狭窄或闭塞。Roussel等^［11］报道了开放逆向行SMA支架植入恢复AMI血供的临床结果，该单中心回顾性的研究结果显示30 d围术期死亡率为25%，1年总体生存率为65%，1年支架的一期通畅率为92%。Erben等^［12］应用美国国家住院患者数据库，研究了2004年至2014年10年期间10 381例AMI患者开放手术血运重建和腔内手术血运重建的临床结果对比。4 543例（44%）患者接受腔内手术，5 839例（56%）患者接受开放手术。腔内治疗组在术前中度-重度合并症Charlson指数患者的比例要明显高于开放手术组（28% 比 14%，P<0.000 1）。腔内手术与更低的死亡率（12.3% 比 33.1%；P<0.000 1）以及更低的住院期间费用呈明确相关性（41 615美元 比 60 286美元；P<0.000 1）。开放手术组则有更高的急性肾脏损伤的风险（P<0.000 1）。

开放手术重建AMI的血供包括SMA切开取栓、旁路血管搭桥以及SMA内膜剥脱等。对于存在腹膜炎的SMA栓塞导致的AMI，在剖腹探查时，可以暴露SMA后用3F或4F的Fogarty取栓导管进行取栓。但即使开放手术取栓，也建议在杂交手术室进行，以便在取栓完成后，能够通过造影评估SMA的血供恢复情况以及整个肠道的血供情况。而对于SMA远端闭塞或者急性血栓形成导致的AMI，并不适合腔内支架植入。开放手术包括内膜剥脱解除SMA局部的狭窄或闭塞病变以及通过肾下腹主动脉到SMA远端的搭桥重建血运^{［13, 14］}。Andraska等^［15］对比研究了AMI开放旁路手术和开放逆向穿刺SMA支架植入的临床效果，纳入34例AMI患者，其中16例患者接受肠系膜血管旁路手术，18例患者接受开放逆向穿刺SMA支架植入。逆向穿刺SMA支架植入组的患者平均年龄更大，同时术前合并症也更多；结果显示旁路手术组的手术时间明显长于逆向支架植入组的时间（302 min 比 189 min，P<0.01）。77.8%的逆向支架植入组的手术是在杂交手术室完成。旁路手术组和逆向支架植入组的住院期间死亡率（43.75% 比 38.89%；P=0.459）、2年再次干预率（12.50% 比 5.56%，P=0.600）以及2年全因死亡率（62.50% 比 55.56%，P=0.476）差异均无统计学意义，因此提出了对于选择开放手术的AMI患者，杂交SMA逆向支架植入可以作为首选考虑方式。

从2017年ESVS关于AMI的指南推荐意见来看，对于CMI急性血栓形成导致的AMI，腔内治疗应该作为首选治疗方案，主要是因为和开放手术相比其死亡率和肠切除率更低^［7］。另外由欧洲创伤急诊外科协会发布的另外一项关于AMI的指南的推荐意见和ESVS类似，对于急性肠系膜血管栓塞导致的AMI，应该由所在医疗机构的医生的个人经验以及可供选择的手术资源来决定进行开放手术还是腔内治疗进行血运重建。但当确定需要进行剖腹探查时，则应该行急性SMA切开取栓。而对于慢性狭窄基础上急性血栓形成导致的AMI，应该首选腔内治疗。当剖腹探查存在肠缺血坏死，但没有血管外科专科医生的情况下，建议先行坏死肠管切除后再急诊转送到血管专科中心进行后续血运重建^［4］。

慢性肠系膜动脉缺血主要是由于动脉闭塞性疾病导致的SMA、CA或者IMA开口处狭窄，引起肠道慢性缺血的症状。中老年患者多发，典型临床三联征包括进食后腹痛及担心进食（畏食）、体重减轻和排便习惯改变等。由于肠系膜血管存在丰富的侧支循环，一般来讲，CMI患者往往合并有2支或以上肠系膜血管的狭窄或闭塞病变。2020年SVS的CMI诊治指南对于CMI的诊断推荐意见认为同时CA或SMA任何一支存在70%以上的狭窄，可诊断为CMI。2017年ESVS肠系膜血管诊治指南^［7］以及2020年SVS关于CMI诊治指南^［2］都对CMI患者的诊断和检查提出了推荐意见，对怀疑CMI的患者，推荐首选的检查方式是多普勒超声，推荐的证据级别都很高（IB级）。同时对于高度怀疑CMI的患者，推荐行腹部CTA评估和确定肠系膜血管整体的病变情况以及腹腔内其他脏器的情况。稍有不同的是，ESVS提出了MRA作为CTA的替代检查，尽管推荐级别不高（b C级）。两个指南在CMI的诊断方面最大的不同在于，SVS以推荐意见的方式提出了对于存在腹痛、体重减轻以及畏食的患者，强烈推荐快速排除胃肠道或其他的疾病，这些措施包括了胃肠镜，腹部CT以及超声。

在CMI的治疗指征方面，SVS强烈建议血运重建以改善CMI患者的临床症状和整体生活质量；ESVS则明确症状性CMI患者，同时合并2支或以上肠系膜血管病变，强烈推荐进行血运重建；两者在这个临床推荐差异不大。但是ESVS对于单支肠系膜血管病变的症状性患者，也推荐考虑血运重建（b级）。但是，两个指南对于如何证实单支肠系膜血管病变的CMI患者，其临床症状是由于这单支的病变血管引起的都没有明确的界定。另外，在SVS指南中，对于治疗指征，有多个推荐意见都提到了需要医生和患者共同决定是否采取血运重建的治疗方案，主要包括：（1）单支肠系膜血管病变，尤其是单支SMA导致的CMI；（2）无症状患者合并严重的肠系膜血管动脉硬化性病变；（3）合并累及SMA的严重动脉硬化性病变，需要行主动脉重建（无论开放手术或腔内治疗），是否需要同时重建SMA。Bordet等^［16］对于无症状性SMA狭窄>70%患者的自然病程发展进行了研究，纳入了77例患者，中位随访时间为39个月，24例为单支SMA狭窄>70%（A组），53例为合并CA或/和IMA狭窄>70%（B组）。在随访期间，B组患者发展成CMI或AMI的比例要更高（0.0% 比15.1%，P=0.052）。两组的5年总体生存率为45%，两组间生存率差异无统计学意义。该研究的结论和SVS指南的推荐一致，对于单支SMA狭窄>70%的无症状性患者，是否行预防性血运重建，需要医生和家属共同决定方案。

在CMI的治疗策略选择方面，对于选择腔内治疗还是开放手术进行血运重建，Alahdab进行了一项荟萃分析，共纳入100篇研究，18 726例CMI的患者，平均年龄69岁，结果显示开放手术和住院期间并发症发生率增高有明确的相关性（RR=2.2，95%CI：1.8~2.6），同时也和30 d死亡率增高相关，尽管没有达到统计学意义（RR=1.57，95% CI：0.84~2.93）。而开放手术的优势在于，开放手术和3年更低的复发率有相关性（RR=0.47，95% CI：0.34~0.66）。腔内重建和开放手术在3年总体生存率方面差异无统计学意义。但是荟萃分析的局限性在于纳入文献的证据级别较低，没有RCT，同时还纳入了非对照研究。尽管如此，该研究证据依然提示腔内血运重建相比于开放手术对于CMI患者能够带来更好的早期临床结局，而长期生存率来说两者差异无统计学意义^［17］。ESVS指南和SVS指南对于CMI的治疗策略选择的建议和这篇荟萃分析的研究保持了较高的一致性。两个指南都强烈建议SMA作为血运重建的最主要的靶血管，而CA和IMA作为第二选择，特别是在SMA无法成功开通的情况下，同时在腔内治疗和开放手术血运重建的选择，均建议首选腔内治疗^［18］。两个指南对于开放手术的选择均界定了适合的人群，包括了开放手术风险较低（年轻、术前合并症少），解剖或技术条件并不适合进行腔内血运重建的患者。尽管开放手术在围术期的临床结果不如腔内治疗，但是两个指南均提出了不能因为围术期的死亡率和并发症发生率而忽略了开放手术的远期临床效果的优势。因此，在SVS对于CMI的治疗指南推荐专门提到了对于CMI采用开放还是腔内血运重建，患者参与到临床决策的重要性与必要性。

尽管腔内手术治疗CMI作为首选，但并不推荐单纯进行球囊扩张，而是需要支架植入。关于腔内支架的选择，目前的临床研究和指南推荐均更倾向于覆膜支架，而非裸支架，尽管证据级别较低^{［19, 20］}。SVS指南推荐腔内重建CMI采用覆膜球扩支架（推荐级别弱，C级），而在ESVS指南的描述中也表示腔内治疗考虑选择覆膜支架（b C级）。但由于两个指南对于覆膜支架的推荐意见的级别都很弱，仍然需要更多的临床研究来证实不同支架类型选择的远期临床效果^［21］。笔者建议在选用覆膜支架时，一定要首先评估长度，避免覆盖主要分支。

对于开放手术治疗CMI，无论是SVS指南还是ESVS指南都没有对具体的开放手术方式提出推荐意见，其主要原因还是在于少有研究对比分析不同的开放手术方式对于CMI临床结果的影响。因此SVS指南中提出，开放手术治疗CMI的方式，需要根据解剖条件、患者情况、既往的干预措施以及术者的偏好来共同决定。我们建议对没有肠坏死的患者，可以考虑用人工血管旁路重建；而伴有急性肠坏死的患者，则选用自体血管移植物进行重建。

尽管界定了SMA作为第一处理的靶血管，但是无论开放手术还是腔内治疗，对于多支肠系膜血管病变的CMI患者，在处理SMA的同时，是否一并处理其他多支血管的病变依然存在争议。尽管从理论上讲，开通肠系膜多支病变血管能够增加肠道的直接血供，同时能够分散肠系膜血管出现再狭窄和闭塞导致的再次缺血风险。但是目前并没有临床研究证据进行证实。

总的来说，由于肠系膜缺血性疾病的少发性和复杂性，以及高并发症发生率和高死亡率，对于肠系膜缺血性疾病的诊治需要多学科和团队协作进行综合评估和治疗。尽管随着腔内技术和器械的发展，越来越多的肠系膜缺血性疾病采用腔内治疗进行血运重建，但开放手术依然是不可替代的治疗方式。平衡肠系膜缺血性疾病治疗的早期和远期获益，需要医生和患者的共同参与决策来制定更合理的治疗方案。