患者男，40岁，因“反复咽痛30年，双手足皮疹伴关节疼痛4年”就诊于北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科。患者30年来反复发作咽痛，每年5~6次，每次发作诊断“急性扁桃体炎”，服用头孢类抗生素后可缓解，4年前出现间断双手掌、双足底脓疱疹，诊断“掌跖脓疱病？”，予米诺环素胶囊口服，环吡酮胺、卤米松乳膏外用，症状仍反复。2年前出现胸锁关节、双肩、髋关节疼痛，诊断“滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨质增生-骨炎（synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis- osteitis，SAPHO）综合征”，予塞来昔布胶囊治疗，效果欠佳。建议联合应用肿瘤坏死因子α（TNF-α）靶向药物治疗，患者拒绝。患者自觉咽痛发作与皮疹、关节疼痛发作无明显相关。既往长期吸烟史、左侧胫骨骨折术后。母亲患类风湿性关节炎。查体见双手掌少量红斑、脱屑，胸锁关节肿大、无触痛，左侧扁桃体Ⅱ度、右侧扁桃体Ⅰ度，未见充血，隐窝洁。实验室检查：红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，抗SS-A52抗体弱阳性，总T细胞绝对数升高，白介素（IL）-17、干扰素（IFN）-γ降低，IL-6、TNF-α升高，抗链球菌溶血素“O”（antistreptolysin O，ASO）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、人白细胞抗原（Human Leukocyte Antigen，HLA）-B27阴性。全身骨显像示“双侧胸锁关节、双肩关节、双侧多发肋骨软骨连接处、左侧第7胸肋关节符合SAPHO表现”（图1）。入院诊断为“慢性扁桃体炎；SAPHO综合征”，住院后在全身麻醉下行扁桃体切除手术，术后予二代头孢类抗感染治疗1周。患者术后1个月随访，诉掌跖脓疱消退，胸锁关节、双肩、双髋关节疼痛较前明显减轻，查体未见双手掌、足底皮疹。

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图1

术前全身骨显像 SAPHO综合征典型全身骨显像特征为“牛头征”（bull′s head pattern），即增强摄取的胸锁关节及胸骨角形似牛头，在诊断上特异性较高^［1］

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图1

术前全身骨显像 SAPHO综合征典型全身骨显像特征为“牛头征”（bull′s head pattern），即增强摄取的胸锁关节及胸骨角形似牛头，在诊断上特异性较高^［1］

SAPHO综合征于1987年由Chamot等^［2］提出，以滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨质增生（hyperostosis）、骨炎（osteitis）的首字母构成。发病罕见，日本、北欧与西欧病例报道相对较多^［3］。青中年人群、女性相对高发^［4］。

本病病因未明，有研究认为可能与痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）等低毒力微生物感染所致机体异常免疫应答相关^［5］。固有免疫及适应性免疫（主要为T细胞介导免疫）失调参与发病。研究发现，患者体内中性粒细胞募集增强，自然杀伤细胞（natural killer cell，NKC）数量下降，辅助性T细胞17（T-helper 17 cell，Th17）异常激活，IL-1、IL-8、IL-17、IL-18、TNF-α等炎性因子水平上升^{［6, 7, 8］}。鉴于抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗SS-A抗体等阳性率不高，对于自身免疫机制是否参与SAPHO综合征的发病仍存在争议^［7］。

骨质增生及骨炎为SAPHO综合征的核心临床表现。多数患者合并皮肤病损，主要表现为掌跖脓疱病（Palmoplantar pustulosis，PPP）与严重痤疮^［9］。国外报道SAPHO综合征患者约有50%~75%出现PPP^［10］。我国一项单中心研究显示^［4］，90%以上患者出现PPP。PPP与吸烟关系密切^［4，10］。多数患者皮肤与风湿症状出现间隔不超过2年^［10］。

扁桃体炎、牙源性感染、鼻窦炎等局灶性感染均可继发或加重PPP。因此，PPP被认为是典型的扁桃体相关疾病。在日本，扁桃体切除术被广泛用于PPP治疗，多数患者能从中获益^［11］。机制可能为^［12-13］：PPP患者由于免疫耐受功能受损，扁桃体与外周血的CD4阳性T细胞表达β1整合素增多、C-C趋化因子受体6（C-C chemokine receptor type 6，CCR6）受体上调，从而异常激活T细胞，并使T细胞在炎性皮损处积存。行扁桃体切除术后，PPP患者外周血β1整合素阳性、CCR6阳性T细胞数量减少，皮肤病损得到改善。由此认为，扁桃体切除术对PPP存在一定治疗作用。此外，术后戒烟通常对经扁桃体切除术的PPP患者预后有一定帮助。

目前SAPHO综合征的一线治疗方案为非甾体类抗炎药对症镇痛治疗，二线用药包括全身应用糖皮质激素、抗风湿类药物、TNF-α或IL-1靶向药物、双膦酸盐等治疗^［10］。有研究应用抗生素作为SAPHO综合征的治疗方案，初期疗效佳，停药后患者症状复发^［14］。目前缺乏大规模临床研究阐明扁桃体切除手术对SAPHO综合征治疗的有效性。

本例患者为40岁男性，主要表现为掌跖脓疱，胸锁关节及双肩、髋关节疼痛，CRP、血沉、TNF-α升高，ANA阴性，抗SS-A52抗体弱阳性，结合全身骨显像“牛头征”，符合SAPHO表现；患者无严重痤疮表现，IL-17降低，与典型SAPHO表现较不符。该患者经皮肤科及风湿免疫科药物治疗后症状仍反复，且依从性较差。既往合并慢性扁桃体炎及吸烟史。入院后行扁桃体切除手术及术后1周抗生素治疗后，皮损及关节症状较前明显减轻，且抗生素停药后症状未反复。因此，我们推测扁桃体切除术为症状改善的主要原因。患者症状改善可能与局部感染灶消除、机体内异常T细胞介导免疫反应减少相关。本例患者仍有待长期随访，重点关注临床症状有无复发，化验指标是否转阴，术后全身骨显像有无变化。

综上，本例患者的治疗为SAPHO综合征患者的诊治提供了新思路。对于药物治疗无效或依从性较差、合并慢性扁桃体炎的SAPHO综合征患者，扁桃体切除手术为潜在的有效治疗手段之一，长期疗效仍需要进一步评估。