巨细胞修复性肉芽肿（giant cell reparative granuloma，GCRG）是一种来源于骨骼系统的非肿瘤性良性病变，其发病率低，约占良性骨肿瘤的7%，好发于青少年时期，以上、下颌骨区较为多见，常因局部骨膨胀型改变为首发症状，也可无明显临床症状。目前国内外对GCRG的报道一般为单发局限病灶为主^{［1, 2］}。本文报道1例累及枕骨、蝶骨、颞骨、下颌骨体部和髁状突等颅颌面多发性骨巨细胞修复性肉芽肿，并结合以往相关文献报道对该疾病的临床表现、影像学特点和病理表现等进行回顾分析。

患者女，21岁，以“面部不对称半年余”为主诉于2019年2月10日就诊于蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科。患者既往健康状况良好，无手术等特殊病史。专科检查示：颜面部不对称，右侧下颌角区可触及约3 cm×4 cm范围骨质膨隆，边界尚可，无压痛；左侧颞下颌关节区较右侧稍膨隆，无压痛；双侧颞下颌关节活动对称，开闭口运动时关节无弹响、压痛；下唇无麻木感，双侧颈部、颌下及颏下淋巴结未触及肿大；张口度3.6 cm，张口型正常。口腔内未见明显异常。曲面断层片显示：右髁状突及左、右下颌骨体部可见单房椭圆形囊状破坏区，边缘无切迹，透光区不明显（图1）。入院后行颌骨CT平扫时发现，双侧下颌骨体部、升支、髁状突、枕骨、蝶骨弥漫性骨质密度海绵质样增高伴多发骨质破坏（图2）。生化常规：总钙离子2.46 mmol/L，离子钙1.32 mmol/L，无机磷0.78 mmol/L。完善相关检查后，拟行下颌骨病变刮治术。术中右髁状突采用耳屏前切口，其他均采用口内下颌颊侧前庭沟切口。术中见病灶区骨质菲薄，内含巨大创腔，无明显分隔，内容物见大量息肉样物质，刮出部分内容物送冰冻检查，结果示梭形细胞增生性病变，倾向良性。而后彻底刮除肿物，并用稀碘液浸泡创腔。术后给予抗感染、消肿、止痛等对症治疗。术后1周出院，伤口一期愈合。病理示病变主要由增生的纤维结缔组织背景中散在多核巨细胞构成（图3A、3B）。间质为梭形纤维母细胞样细胞，并有成为结节的趋势。病灶内常有出血，周围可有骨样组织及骨小梁再生。破骨细胞样多核巨细胞多在新生骨周围或围绕出血区域分布（图3C）。两侧送检组织镜下图像一致。术后患者面型较前无明显变化，按照术后1、3、6、12个月随访，共随访12个月，术后12个月颌面部曲面断层片显示下颌骨病灶区较之前有新生骨质形成。

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图1

患者手术前后曲面断层片所见 A：右髁状突及左、右下颌骨体部可见单房椭圆形囊状破坏区，边缘无切迹，透光区不明显；B：术后12个月复查见下颌骨病灶内明显新生骨质

图2

患者术前颌面部横断面CT平扫所见 A：经上颌窦中部平面显示下颌骨髁状突骨质破坏；B：经眼眶平面显示枕骨蝶骨骨密度海绵样增高

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图1

患者手术前后曲面断层片所见 A：右髁状突及左、右下颌骨体部可见单房椭圆形囊状破坏区，边缘无切迹，透光区不明显；B：术后12个月复查见下颌骨病灶内明显新生骨质

图2

患者术前颌面部横断面CT平扫所见 A：经上颌窦中部平面显示下颌骨髁状突骨质破坏；B：经眼眶平面显示枕骨蝶骨骨密度海绵样增高

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图3

颌骨内组织病理学结果 A：纤维母细胞样细胞增生，可见多核巨细胞浸润，间质小血管增生 HE ×100；B：纤维母细胞样细胞背景中散在多核巨细胞，间质出血 HE ×400；C：多核巨细胞围绕骨样组织分布 HE ×100

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图3

颌骨内组织病理学结果 A：纤维母细胞样细胞增生，可见多核巨细胞浸润，间质小血管增生 HE ×100；B：纤维母细胞样细胞背景中散在多核巨细胞，间质出血 HE ×400；C：多核巨细胞围绕骨样组织分布 HE ×100

目前国内外对该疾病的研究不多，绝大多数为个案报道。1953年由Jaffe报道1例位于下颌骨的GCRG，1974年Hirsch和Katz报道了来源于颞骨的GCRG，之后来源于蝶骨、筛骨、颅底、手足短骨和四肢长骨等的病例相继报道^［3］。据统计，国内外共报道发生于下颌骨髁状突的GCRG有8例，发生于颅骨的也仅20余例^{［4, 5］}。而多发部位的GCRG更是罕见报道。本例病变不仅在右侧髁状突和下颌骨体部，而且累及枕骨、蝶骨、颞骨等颅颌面多区域。目前GCRG的病因不明，由于术后病理常见出血和含铁血黄素沉积，所以早期研究者认为该病是骨腔内出血的组织修复性反应。但本例和以往报道的部分病例一样并未出现外伤史。还有学者提出该病可能与机体慢性炎症引起反应性增生有关^［6］。

GCRG根据病变部位分为中心性和周围性，中心性一般是包含骨组织，而周围性一般只含有牙龈或黏膜等软组织。根据病变的形态学特征可分为侵袭性和非侵袭性，有研究表明，术后病理免疫组织化学有助于判断病变的生物学特性^［7］。GCRG通常是结合发病年龄、临床检查、影像学检查、实验室检查和病理诊断等作出综合判断。GCRG的病理学特征主要是大量的梭形成纤维细胞增生，之间富含多核巨细胞，大小形态不一，间质伴出血，可有含铁血黄素沉着，与本例的病理切片结果高度一致。

由于发病率低和临床无特征性表现，所以此病极易误诊。其主要与以下疾病鉴别：（1）骨巨细胞瘤，又称为破骨细胞瘤，是一种交界性肿瘤，镜下间质中可见破骨细胞型多核巨细胞均匀分布，而且核分裂象常见。而GCRG中巨细胞一般较小，数量少且分布不均，无核分裂象；（2）甲状旁腺功能亢进症，是一种全身内分泌系统紊乱性疾病，在骨骼上表现为黄褐色病损，所以又称为“棕色瘤”，一般表现为多发性的骨质囊性变。因与内分泌系统相关，所以，生化检查血钙增高、血磷降低，而本例中患者术前生化检查无异常，对于排除此疾病具有重要意义；（3）动脉瘤样骨囊肿，镜下含较多的破骨细胞型巨细胞，海绵状腔隙内充满血液，本例临床表现和组织病理学均不支持。

GCRG的治疗主要以手术治疗为主。据报道，单纯刮除术术后复发率较高，约50%^［8］。有学者提出对于刮治术术后复发局部注射类固醇激素、降钙素、干扰素α等抗血管生成的药物具有显著效果^［9］。放射治疗是被一些学者认可的重要治疗方法，认为可采用小剂量、高电压放疗。但也有文献报道，放疗对此疾病无效，甚至有致疾病恶变的可能。目前报道病例中尚未出现恶变或远处转移的情况。