探讨早产儿经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）敷料更换频率延长至14 d内按需更换的安全性。
选取2017年6月至2020年2月在厦门大学附属妇女儿童医院新生儿科行PICC的早产儿进行前瞻性随机对照研究，通过在线随机软件将入选早产儿分为7 d、11 d、14 d更换敷料组，3组均采用聚氨酯透明敷料及相同敷料更换方法，观察并比较3组患儿血管内导管相关感染发生率、敷料覆盖处皮肤细菌培养阳性率。
共纳入296例，7 d、11 d、14 d更换敷料组分别为96例、108例、92例，导管相关血行感染发生率分别为2.5/1 000导管日、1.1/1 000导管日、0.8/1 000导管日；导管病原菌定植发生率分别为1.0%、0.9%、0%；出口部位感染率分别为1.0%、0.9%、1.1%，敷料覆盖处皮肤细菌培养阳性率分别为1.0%、2.8%、2.2%，差异均无统计学意义（P>0.05）。导管相关血行感染及敷料覆盖处皮肤细菌培养以革兰阳性球菌为主，占91.7%（11/12），革兰阴性杆菌占8.3%（1/12），无真菌感染。
聚氨酯透明敷料在完整且无卷边、渗血、渗液等情况下，早产儿PICC导管置管处敷料14 d内按需更换具备安全性。
经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）常用于早产儿肠外营养和输注药物，是早产儿成功救治的重要生命通道。血管内导管相关感染是PICC常见的并发症之一，一旦发生感染，将延长患儿住院时间，甚至危及生命［1, 2］。在预防导管穿刺口局部感染措施方面，合理有效的敷料更换时间非常重要［3］。国内指南及专家共识指出，PICC透明敷料应至少每7 d更换一次［4, 5］，但对新生儿PICC导管敷料更换频率未给出建议。美国2015年第3版新生儿PICC指南指出，频繁更换敷料会破坏皮肤角质层并且导致导管移位，每周更换敷料只是经验性地认为可减少导管相关血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI），并没有临床随机对照试验支持，因此建议按需更换［6］。国内外新生儿重症监护病房环境不同，新生儿PICC敷料更换频率也有所差异，故本研究通过随机对照研究分析早产儿PICC置管处敷料的最佳更换频率，为制定适合我国国情的早产儿PICC护理规范提供依据。
选择2017年6月至2020年2月本院新生儿科收治的早产儿为研究对象。入选标准：（1）胎龄<32周；（2）病情需要行PICC；（3）家长同意参与此项研究并签署知情同意书。排除标准：（1）置管前或置管后48 h内确诊或疑有菌血症、败血症；（2）置管侧肢体局部有畸形、皮肤水肿、损伤、血管炎及感染；（3）存在严重出血性疾病、凝血功能障碍；（4）有先天畸形、免疫缺陷性疾病或遗传代谢性疾病。脱落标准：（1）因家长放弃治疗、死亡等原因导致导管留置未达研究时间；（2）因敷料潮湿、卷边或松动等原因未按研究预定时间更换敷料。本研究经本院伦理委员会审批（KY-024），患儿家长均签署知情同意书。
1.分组方法：本研究为前瞻性随机对照试验，采用随机数字表法，通过在线随机软件将所纳入的研究对象分为7 d、11 d、14 d更换敷料组。
2.PICC及敷料更换方法：（1）PICC方法：采用同一公司同一型号（1.9F）PICC导管，由具备PICC置管资格的护士按照规范［7］进行操作。（2）敷料更换方法：由经过统一培训并考核合格的课题组成员，按照《实用新生儿护理学》［7］制定的导管维护标准流程更换，消毒液选用碘伏，敷料为美国3M公司6 cm×7 cm透明敷贴。（3）敷料更换频率：所有患儿均于置管后24 h内更换敷料1次，之后根据分组情况，每7 d、11 d、14 d更换敷料1次，在敷料更换间期，若发现敷料有卷边、渗血、渗液等情况，予及时更换。
3.主要研究终点及诊断标准：所有样本采集及指标观察均由经过统一培训的课题组成员完成，主要终点事件为血管内导管相关感染，包括：（1）导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，菌落数>15菌落形成单位（colony forming unit，CFU）确认有微生物生长［8］。方法：拔除患儿导管后，取导管末端5 cm送半定量培养。（2）出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染［8］。方法：所有局部有感染症状的患儿均行出口部位皮肤细菌培养，将无菌棉签用无菌生理盐水蘸湿，以导管出口为中心涂抹局部2~3次，直径约1 cm，将采样后的棉签放入密闭的无菌容器中送检。（3）CRBSI：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源［8］。本研究中CRBSI包括确诊CRBSI和临床诊断CRBSI两种情况，诊断标准参照《2007版血管内导管相关感染的预防与治疗指南》［8］。方法：导管留置期间，观察所有与感染相关的临床表现如发热、呼吸暂停、喂养不耐受等，或置管部位红肿、硬结，或有脓液渗出，并进行记录。疑似有CRBSI时，同时从外周静脉与导管抽血定量培养，根据结果诊断为CRBSI则予拔除导管，取导管末端5 cm送细菌和真菌培养。PICC相关血行感染发生率=同期PICC相关血行感染发生例次数/统计周期内PICC留置总日数×1 000‰［9］。（4）敷料覆盖下皮肤表面细菌培养：置管后第2次更换敷料时将无菌棉签用无菌生理盐水蘸湿，涂抹敷料覆盖下的局部皮肤表面2~3次，将采样后的棉签放入密闭的无菌容器中送检。
4.研究资料收集：记录患儿的基本信息（性别、胎龄、出生体重、置管日龄等）、出口部位皮肤体征（红肿、硬结、脓点及分泌物等）、置管后感染的临床表现（呼吸暂停、喂养不耐受、发热、心率增快等），以及细菌培养结果等情况。
应用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治符合入选标准的早产儿330例，研究过程中因敷料卷边、松动、渗血渗液脱落26例，因家长放弃治疗脱落2例，因未达到规定更换敷料时间已建立全肠道营养而拔管脱落6例，共34例（7 d组5例，11 d组8例，14 d组21例），最终完成研究病例296例，7 d、11 d、14 d组分别为96例、108例、92例。各组患儿一般临床资料及置管情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。各组基础疾病分布比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。
各组患儿一般临床资料比较[M（Q1，Q3）]
各组患儿一般临床资料比较[M（Q1，Q3）]
| 组别 | 例数 | 男性a | 胎龄（周） | 出生体重（g） | 置管日龄（d） | 置管天数（d） | 穿刺次数（次） | 更换肝素帽次数（次） | 使用抗生素a | 置管位置b |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 7 d组 | 96 | 60（62.5） | 30.0 （28.3，31.4） | 1 260 （1 056，1 381） | 5（3，7） | 26（19，32） | 1（1，2） | 3（2，4） | 78（81.3） | 63/7/3/2/15/3/1/2 |
| 11 d组 | 108 | 62（57.4） | 29.6 （28.4，31.4） | 1 220 （1 100，1 399） | 3（2，7） | 23（18，32） | 1（1，2） | 3（2，4） | 86（79.6） | 72/9/3/7/12/1/2/2 |
| 14 d组 | 92 | 59（64.1） | 29.6 （28.0，30.4） | 1 155 （1 018，1 324） | 4（3，7） | 28（20，34） | 1（1，2） | 3（2，4） | 71（77.2） | 57/11/5/2/13/0/1/3 |
| Z值 | 1.054 | 3.632 | 5.670 | 4.622 | 3.905 | 0.221 | 3.750 | 0.483 | 11.204 | |
| P值 | 0.590 | 0.163 | 0.059 | 0.099 | 0.142 | 0.896 | 0.153 | 0.785 | 0.670 |
注：a以例（%）表示，统计值为χ2值；b以例数表示，分别为贵要静脉、正中静脉、头静脉、腋静脉、大隐静脉、小隐静脉、腘静脉、颞浅静脉，统计值为χ2值
3组中共发生PICC导管细菌定植2例，7 d组1例为洋葱伯克霍尔德菌（革兰阴性杆菌），11 d组1例为表皮葡萄球菌（革兰阳性球菌，耐甲氧西林葡萄球菌检测阳性），各组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
各组患儿血管内导管相关感染发生率及敷料覆盖处细菌培养阳性率比较[例（%）]
各组患儿血管内导管相关感染发生率及敷料覆盖处细菌培养阳性率比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 导管置管日（d） | 管端细菌定植 | 出口部位感染 | 敷料覆盖处细菌培养阳性 | CRBSIa |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 7 d组 | 96 | 2 375 | 1（1.0） | 1（1.0） | 1（1.0） | 6（2.5） |
| 11 d组 | 108 | 2 759 | 1（0.9） | 1（0.9） | 3（2.8） | 3（1.1） |
| 14 d组 | 92 | 2 560 | 0（0） | 1（1.1） | 2（2.2） | 2（0.8） |
| χ2值 | 0.918 | 0.014 | 0.786 | - | ||
| P值 | 0.632 | 0.993 | 0.675 | 0.619 |
注：CRBSI为导管相关血行感染；a以例（每1 000导管日）表示，采用Fisher's精确概率法
3组共发生出口部位感染3例，各组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。3例均表现为局部红肿，无脓性分泌物及其他感染症状，穿刺口采样均未检出细菌，可能由于新生儿皮肤敏感度较高，消毒液、导管等异物刺激，以及患儿置管侧肢体过度活动导致穿刺口发生红肿，为理化性刺激导致的无菌性炎症，予碘伏局部湿敷，2 min后生理盐水清洗，保持局部干燥，2~3 d后症状消失。
3组共发生11例CRBSI，CRBSI总发生率为1.4/1 000导管日（11/7 694），7例为临床诊断CRBSI，4例为确诊CRBSI，各组CRBSI发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。4例确诊CRBSI患儿管端和血培养均为革兰阳性球菌，包括表皮葡萄球菌2例、腐生葡萄球菌1例、人葡萄球菌1例。予抗感染治疗后，11例均治愈出院。
3组敷料覆盖处皮肤细菌培养阳性共6例，检出致病菌均为革兰阳性球菌，分别为表皮葡萄球菌4例、头状葡萄球菌2例。因敷料覆盖处皮肤致病菌导致CRBSI 1例，管端、血培养与皮肤培养同为表皮葡萄球菌。各组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。予注意皮肤消毒处理后，最终均治愈出院。
11例CRBSI中5~10月份8例，发生率5.5%（8/146）；11~4月份 3例，发生率2.0%（3/150），差异无统计学意义（P>0.05）。
国内一项横断面调查显示早产儿CRBSI发生率为0~9.8/1 000导管日［1］，国外CRBSI发生率为0~14.9/1 000导管日［2，10］，本研究结果显示CRBSI发生率为1.4/1 000导管日，在国内处于较低水平，与发达国家相近。国内外新生儿重症监护病房均有中心静脉置管零感染的报道［1, 2，10］，本中心CRBSI发生率虽然处于较低水平，但仍有改进空间，今后工作中应持续质量改进，以期达到中心静脉置管零感染。
本组病例共发生11例CRBSI，其中8例发生在厦门气温较高的月份（5~10月），其原因可能与气温高、局部环境较潮湿、细菌繁殖快，导致体表常驻菌数量增加有关［11, 12］，本研究中4例血培养阳性的CRBSI致病菌均为皮肤常驻菌。因此在气温较高的季节应加强环境消毒，严格执行无菌操作规程，有效清除病原微生物，减少医院感染的发生［13］。
聚氨酯透明敷料可塑性强，可根据皮肤表面和导管外露部分的形状进行塑形，去除了敷料与导管间的空隙，使敷料与皮肤完全贴合，保证敷料下皮肤表面处于无菌状态，聚氨酯透明敷料具有透气、防水、防菌等功能，从而避免外界的细菌透过敷料沿着导管进入血流。本研究结果显示，PICC导管留置7 d、11 d、14 d更换敷料组患儿敷料下皮肤表面细菌培养阳性率差异无统计学意义，阳性率并没有随着更换敷料时间延长而增加。本研究检出6例敷料下皮肤表面细菌培养阳性，其原因与敷料松动、卷边、渗液未及时更换有关，这6例患儿因在规定更换敷料的时间发生松动、卷边、渗液，不符合脱落标准，因此进入后期分析。国内学者大多从血管内导管相关感染率是否增加间接验证敷料更换频率的安全性［13, 14, 15］，本研究结果显示14 d内敷料完整无松动、渗血、渗液、卷边等情况下，局部皮肤细菌培养阴性，直接验证了透明敷料在14 d内更换的安全性。
国内指南对新生儿PICC置管处敷料更换频率未作规定，凌其英、李婷婷、梁雪梅等研究显示［14, 15, 16］，新生儿PICC透明敷料在7 d内按需更换安全。陈晓春等［17］研究显示早产儿PICC置管处敷料按需更换比3 d、5 d和7 d更换一次更安全。本研究结果也显示14 d内按需更换敷料是安全的，与7 d更换敷料相比明显减少了护士工作量和护理费用，减轻了患儿痛苦。但“按需更换”概念模糊，无客观标准，其安全性不及定期更换。有文献报道，定期更换新生儿PICC置管处透明敷料与按需更换相比，置管导致的感染明显减少［16］。本研究中14 d组血管内导管相关感染发生率较陈晓春等［17］按需更换敷料组低，建议早产儿PICC置管处敷料14 d内按需更换。
综上所述，14 d更换敷料，与7 d和11 d相比并未增加皮肤细菌培养阳性率、出口部位感染发生率、导管病原菌定植率及CRBSI发生率，还可以减少医疗资源的浪费。但本研究为单中心随机对照研究，今后有望设计更为严密的多中心随机对照方案，以增加研究的外部真实性。早产儿PICC的外固定聚氨酯透明敷料超过14 d更换是否具备安全性及透明敷贴最长持续时间等问题仍有待进一步探讨。
所有作者均声明不存在利益冲突
