对于有高钾血症的临床体征或症状（如肌无力或麻痹、心脏传导异常以及心律失常）、重度高钾血症（血钾>6.5 mmol/L）、显著肾功能受损伴持续性组织分解（如横纹肌溶解或挤压伤和肿瘤溶解综合征）或钾吸收（如消化道大量出血）的中度高钾血症（血钾>5.5 mmol/L）患者，需采取迅速起效的治疗方法。CKD患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0 mmol/L或高钾相关性心电图异常表现亦属于高钾血症急危重症，需要紧急处理。需要注意的是高钾血症可能不伴有心电图改变，心电图改变的进展及严重程度与血钾浓度也并非紧密相关，不能可靠地用于监测高钾血症的治疗效果，应进行连续血钾浓度测量来指导病情稳定的高钾血症患者的治疗^［10］。

处理方法包括：（1）通过静脉应用钙剂稳定膜电位，以拮抗高钾血症引起的心脏毒性。静脉应用钙剂可在数分钟内起效，但药效持续时间相对较短（30~60 min），因此钙剂不应单独用于治疗高钾血症。若高钾血症急症持续存在且血钙并未出现升高，则可每30~60分钟重复给予钙剂。（2）通过使用胰岛素+葡萄糖、纠正酸中毒、β肾上腺素受体激动剂等促进钾从细胞外移至细胞内，从而降低血钾。应用胰岛素可通过增强骨骼肌的Na⁺-K⁺-ATP酶活性、促使钾离子进入细胞内而降低血钾浓度。通常会在给予胰岛素的同时给予葡萄糖以避免发生低血糖。然而，如果血清葡萄糖浓度≥13.9 mmol/L，则应单用胰岛素。在给予胰岛素后，鉴于有低血糖的风险，应持续5~6 h，每小时检测1次血清葡萄糖。虽然肾衰竭患者对胰岛素的降血糖作用存在抵抗，但胰岛素增加Na⁺-K⁺-ATP酶活性的作用仍然存在，仍可发挥降血钾作用。上述疗法没有改变体内钾的总量，血钾降低的持续时间短，容易出现反弹^［11］。（3）使用利尿剂、阳离子树脂或透析促进钾的排泄，从体内清除钾离子。袢利尿剂促进肾脏排泄钾离子、降低血钾水平，但也促进了钠、钙等离子的排泄，可导致水、电解质紊乱。阳离子交换树脂通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻、肠穿孔风险^［11］。透析治疗是处理严重高钾血症，尤其是终末期肾脏病（ESRD）已有血管通路患者的首选方案。血流动力学不稳定的患者，可选择连续肾脏替代疗法。对于无血管通路的患者，急诊透析前的准备流程繁琐且耗时，限制了其在非透析患者中的应用。

CKD患者在急性高钾血症治疗稳定后，或因CKD和（或）使用RAAS抑制剂而出现的血钾慢性、轻度（≤5.5 mmol/L）或中度（5.5~6.5 mmol/L）升高者，应采取措施降低血钾，预防高钾血症的复发，尤其是中/晚期CKD（包括血液透析）和老年（60 岁及以上）患者。

管理手段主要包括：（1）识别及纠正慢性高钾血症反复发作的诱因。减量或停用可升高血钾的药物（如RAAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、非选择性β受体阻滞剂等），避免或停用其他减少钾离子排泄的药物（如非甾体抗炎药）。（2）饮食控制，减少钾离子摄入。低钾饮食是目前高钾血症长期管理的手段之一，得到了多项指南的推荐。但是，钾存在于多种食物中，患者对低钾饮食的依从性差异较大。此外，低钾饮食缺乏膳食纤维，患者更容易出现便秘等症状，有可能加重患者心血管事件和全因死亡的风险。（3）药物干预，促进钾离子从肾脏和肠道排出。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可增加尿钾排泄，目前没有证据支持使用聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙等阳离子交换树脂用于慢性高钾血症的长期治疗。

SZC是新一代口服降钾药物，为高度选择性的无机阳离子交换剂，2018年美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗高钾血症，中国国家药品监督管理局于2019年底批准上市。SZC是一种无机晶体化合物，由八面体锆原子和四面体硅原子作为氧配位原子、共价氧原子作为桥梁，形成带静电的微孔立方结构，具有特定且恒定的锆和硅原子比^［12］。SZC晶体中的微孔由不对称的七元环组成，直径约为3Å，与未水合的 K⁺大小相当，通过模仿生理钾通道作用的过程捕获钾，其对K⁺的捕获能力是Ca²⁺或Mg²⁺的25倍以上；在pH 1.2（胃液）时即能少量吸收K⁺，在pH 4.5（小肠液）、pH 6.8（大肠液）时对K⁺的吸收增加，5 min内可快速结合K⁺，可在全胃肠道结合K⁺，减少肠道内K⁺的吸收^［12］。

1. 在高钾血症急症的应用：白婵等^［13］对CKD 3~5期合并高钾血症的患者，给予SZC 10 g口服，2 h后复查血钾，降钾幅度为0.02~1.54（0.71±0.43）mmol/L，85.7%的患者血钾降至正常。HARMONIZE研究中，美国、澳大利亚和南非258例门诊高钾血症患者［eGFR（46.3±30.5）ml·min⁻¹·（1.73 m²）^-1］接受SZC治疗（口服10 g/次，3次/d），84%的患者在24 h内达到正常血钾水平，48 h时98%的患者血钾降至正常；在给药后最初4 h血钾下降最快，提示了SZC的急性肠道钾排泄作用，而不仅是单纯减少钾吸收^［14］。一项多中心随机双盲安慰剂对照研究中，70例高钾血症患者（CKD患者占35.7%），按照1∶1的比例随机接受10 g SZC或安慰剂治疗，所有患者均接受胰岛素和葡萄糖的基础治疗以控制高钾血症^［15］。结果显示，2 h时SZC组血钾下降超过安慰剂组，两组分别下降（0.72±0.12）mmol/L、（0.36±0.11）mmol/L^［15］。该项试验提示，与单纯应用胰岛素和葡萄糖相比，联合应用SZC可提高高钾血症急症的疗效，且耐受性良好。

2. 在慢性高钾血症中的应用：HARMONIZE-全球研究^［16］招募了日本、俄罗斯、韩国等45个研究中心的门诊高钾血症患者（78.3%的CKD患者），采用口服SZC 10 g/次，3次/d治疗2 d，92.9%的患者血钾降至正常；上述患者再按2∶2∶1随机分配至每天1次SZC 5、10 g及安慰剂组，继续治疗28 d，结果显示，与安慰剂组相比，SZC 5 g和10 g组血钾分别降低了9.6%和17.7%。有研究对150例日本高钾血症患者［eGFR（34.24±16.46）ml·min^-¹·（1.73 m²）^-1］首先给予SZC 10 g/次，3次/d，78.7%的患者在24 h时血钾降至正常，而98.7%的患者在48 h内血钾降至正常。血钾降至正常的患者继续给予SZC（剂量为2.5~15 g/次，1次/d）维持治疗1年，所有患者的平均血钾水平均≤5.5 mmol/L^［17］。Fishbane等^［18］将196例透析前高钾血症的维持性血液透析患者，随机分配至非透析日口服1次SZC 5 g或安慰剂组，治疗8周后，透析前血钾水平维持在4.0~5.0 mmol/L的患者比例在SZC组达41.2%，而在安慰剂组仅1.0%。

3. 安全性：SZC是一种不溶性的无机化合物，不被人体吸收。锆的生物相容性好、毒性极低，10 g剂量的SZC穿过类似于胃肠道pH值的环境时，释放的可溶性锆量约0.3 μg，远低于每天饮食中锆的暴露量，安全性良好。在临床试验中，SZC最常见的不良反应是水肿。据报道，每天服用5、10、15 g SZC的患者水肿发生率分别为4.4%、5.9%、16.1%，而安慰剂组水肿的发生率为2.4%。此外，低钾血症、便秘、腹泻、鼻咽炎和上呼吸道感染也有报道，可通过减少剂量或停用来处理低钾血症。

2015年美国FDA 批准Patiromer 用于治疗高钾血症，目前该药尚未在我国上市。与传统降钾树脂不同，Patiromer是一种不可吸收的人工合成聚合物，在胃肠道（主要在结肠）通过置换Ca²⁺结合K⁺，从而降低血钾浓度。一项关于CKD合并高钾血症门诊患者的Ⅲ期随机安慰剂对照试验中，243例eGFR 15~59 ml·min⁻¹·（1.73 m²）^-1、2次测量血钾5.1~6.4 mmol/L且服用固定剂量RAAS抑制剂的CKD患者，根据血钾浓度（低于或高于5.5 mmol/L），分别口服Patiromer 4.2 g或8.4 g，2次/d，持续治疗4周，较低和较高剂量组血钾分别下降0.6 mmol/L和1.2 mmol/L，75%的患者达到3.8~5.0 mmol/L的目标血钾水平^［19］。除了结合阳离子，Patiromer还可在胃肠道结合其他药物（如环丙沙星、甲状腺素、二甲双胍、缬沙坦等），使其生物利用度降低超过30%。因此美国FDA建议Patiromer与其他口服药前后间隔3 h使用。Patiromer常见的不良反应包括低镁血症及便秘、腹泻、恶心、腹部不适和胃肠胀气等胃肠道不良事件。

总之，高钾血症是CKD患者的常见并发症，是影响患者预后的重要因素，需重视CKD患者高钾血症的管理。临床医师应加强对高钾血症的重视，早发现、早诊断、早治疗。随着SZC、Patiromer等新型口服降钾药物的出现，患者将有更多更好的选择，让高钾血症的长期管理成为可能。