64岁男性患者，体检发现左下肺结节1年余入院，术前使用Hookwire行CT引导下肺结节定位，定位结束后患者出现头晕、恶心、咯血、四肢感觉和运动障碍，CT扫描证实气体栓塞。1年后，患者仍存在截瘫，排除禁忌后经手术取出Hookwire定位针，并行胸腔镜左下肺切除+淋巴结清扫术，术后病理提示：肺腺癌ⅢA(T1b，N2，cM0)。
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男，64岁，体检发现左下肺结节1年余。既往体健，入院前2周外院CT检查示左肺下叶后基底段结节。术前行CT引导下肺结节定位。
2018年11月采用胸腔镜下左下肺楔形切除术，视术中快速病理情况决定是否行根治性手术。患者取俯卧位，估计左下肺结节对应体表位置并放置显影定位板，行CT扫描确定进针位置、角度及深度(图1)。使用Hookwire(GALLINI S．R.L，意大利)进行穿刺并释放，再次行CT扫描确认结节和定位针位置，发现穿刺部位少量气胸，肺内有明显渗出(图2)。术毕患者诉头晕，恶心，双下肢不能活动，左上肢麻木，随即出现咯血。查体示神清，双下肢肌力0级，左上肢肌力3级，疼痛刺激均无感觉，右上肢活动和感觉正常。再次行CT扫描发现降主动脉及心腔内等处气体密度影(图3)。遂迅速转入我院ICU监护治疗，血压82/30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率112次/min，T4以下感觉迟钝，较前减退，双下肢肌力0级，左上肢近端肌力2级，远端肌力3级，疼痛刺激无感觉，右上肢活动和感觉正常，双侧巴氏征未引出。查TnT升高、心电图提示T波高尖，查血气分析提示乳酸有升高趋势。予以积极升压维持组织灌注、营养神经、激素冲击、抗感染、营养支持等治疗。经过近1年的对症支持治疗及康复训练，患者生命体征平稳，双上肢活动和感觉正常，T7至膝盖浅感觉迟钝，膝盖以下浅感觉较弱，下肢肌力1级(左侧大腿可见肌肉收缩，右侧大腿、小腿均可见肌肉收缩，双侧脚趾可见轻微活动)。1年后患者复查胸部CT检查示患者左下肺结节较前变化不明显，定位针存留于左下肺内。经评估排除手术禁忌后，在胸腔镜下楔形切除左下肺结节并取出定位针，术中快速病理示浸润性非小细胞肺癌，遂加行左下肺切除+淋巴结清扫，术后病理示肺腺癌ⅢA(T1b，N2，cM0)。
由于大部分肺结节在肺表面难以看到，术中通过手指触摸或者器械滑行定位病灶的成功率仅为30%[1]。部分患者因无法准确定位而导致中转开胸，甚至手术失败[2]。因此肺结节术前定位尤为重要。根据英国胸外科学会指南[3]，Hookwire技术可用于术前肺小结节定位，结合肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019版)建议，术前辅助定位的适应证包括：(1)直径<1 cm的肺内孤立性周围型结节，且肿瘤距肺边缘>1.5 cm；(2)影像学表现为纯磨玻璃样结节或亚实性结节；(3)手术者在术前判断术中结节定位困难者[4]。
Hookwire等术前经皮肺穿刺定位技术不可避免发生气胸、出血、胸膜反应等并发症和风险。气体栓塞是肺穿刺罕见的严重并发症，文献报道其发生率为0.21%~0.40%[5]，但患者多无症状，往往被漏诊，明确诊断的患者仅占0.06%~0.21%[6]。目前有关肺穿刺并发气体栓塞的机制尚无定论，可能与穿刺使得支气管或肺泡与动脉或静脉之间形成了异常的通道相关[7]。也有学者认为，患者在操作过程中咳嗽、穿刺进入囊性或空洞性病变、正压通气和针尖通过肺静脉放置是并发气体栓塞的诱因[8]。研究表明，术中实质出血、病变位于下叶、更大直径的定位针可能是并发气体栓塞的危险因素[9]。本例患者术后CT检查结果表现为穿刺部位肺实质明显渗出，考虑存在肺实质出血的危险因素；提示穿刺部位有气胸，同时出现咯血，考虑穿刺可能导致了气管-血管瘘，从而使得大量气体进入肺循环，通过心脏进一步散布到体循环并形成体循环气体栓塞，最终导致截瘫和偏瘫。此外，患者病变位于左肺下叶，双下肺呼吸动度大，穿刺难度高，容易发生气胸，同时也是并发气体栓塞的危险因素，因此，进行双下肺穿刺定位时，更应小心谨慎。为了尽可能减少并发症的发生，我们总结了以下几点经验：(1)严格把握穿刺适应证和禁忌证，筛查有无慢支、肺气肿、长期抽烟等危险因素；(2)穿刺路径应尽量避开血管、支气管、囊腔等，操作应干净利落，避免大幅度调整穿刺针或反复穿刺；(3)穿刺过程中叮嘱患者避免咳嗽和深大呼吸，可考虑在患者呼气末嘱患者屏住呼吸后进针，切忌在深吸气后进针；(4)在穿刺定位完成后应尽快进行手术，缩短定位针留置时间，在等待过程中应嘱患者平静呼吸，尽量减少活动。
气体栓塞的临床表现缺乏特异性，主要取决于进入循环的气体量及栓塞的部位。少量的气体进入循环，患者可能并无明显症状，或表现为一过性的症状，一般无需特殊处理。当大量气体进入循环后，形成气体栓塞，减少或阻断了局部的血液供应，从而表现出组织缺血缺氧的相应症状，甚至出现休克或全身循环衰竭[10]。如果在穿刺定位过程中或者术后突然出现此类症状，应警惕气体栓塞的发生可能。本例出现截瘫及偏瘫症状可能存在两方面原因，一方面是气体栓塞使得脊髓缺血，从而出现脊髓休克，导致栓塞平面以下的反射消失，表现为双下肢截瘫。另一方面是气体可能随着体循环进入到脑血管，造成脑血管栓塞，从而表现出左上肢肌力减退、感知觉消失的偏瘫症状。
气体栓塞诊断并不困难，通过CT扫描发现循环系统存在游离气体即可明确诊断。一旦发生气体栓塞，尽早的介入治疗往往能够改善预后，尽快恢复并保证组织的血供和氧供是治疗的关键。在抢救过程中可采取平卧位或头低脚高位，予高流量的纯氧持续吸入，必要时可行气管插管予正压通气。如出现呼吸、心搏骤停，应立即予以胸外按压。此外，使用血管活性药物纠正休克并维持稍偏高的血压也是必要的。高压氧疗是目前公认的治疗气体栓塞的一线治疗，应尽早进行[8,11]。
肺穿刺定位并发气体栓塞具有发病急、症状重、预后差等特点，病死率高达26.3%。经及时的抢救治疗，部分患者可痊愈，但仍有50%以上非致命性气体栓塞患者合并长期的神经系统功能障碍[12]。因此，在行CT引导下肺结节定位前，应严格把握定位的适应证和禁忌证，在操作时应选择合适的进针路径，避免气体栓塞的诱因及危险因素。同时操作者应该加强对该并发症的认识，术前做好必要的抢救准备，术中警惕该并发症的发生，能够及时诊断并进行有效的抢救，最大程度地降低该并发症的发生率，提高抢救成功率。
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