嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞在血液肿瘤尤其是淋巴瘤中取得了优异疗效，全球范围内已经有多个产品获批上市，我国也有两个靶向CD19靶点的产品获批用于治疗复发难治大B细胞淋巴瘤。目前使用CAR-T细胞的经验均来自于既往临床研究，如何规范、合理应用CAR-T细胞仍是临床医生面临的问题。基于北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科的CAR-T细胞应用经验，并结合目前国内外相关研究进展，从患者筛选、外周血单个核细胞采集、桥接治疗、淋巴细胞清除化疗、CAR-T细胞回输、回输后患者监测及不良反应处理、回输后长期随访等多个环节进行详细总结，旨在指导临床医生更好地应用CAR-T细胞，为患者带来最大获益。
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嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞在复发难治B细胞肿瘤中取得了较好疗效，目前全球范围内在此领域有多个研究正在进行，并且已有来自3家公司的4个产品获得美国食品药品管理局（FDA）的批准上市，我国也已经有2个CAR-T细胞产品获批上市。CAR-T细胞产品商品化后，临床患者实际选择与临床研究数据存在差异，导致细胞回输及不良反应发生与临床研究数据均存在一定区别。为规范CAR-T细胞临床应用，保障医疗质量和医疗安全，基于北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科的CAR-T细胞应用经验，并结合国内外最新进展，我们制定了该指导原则，旨在最大限度为临床一线医务人员应用CAR-T细胞提供帮助。
目前CAR-T细胞主要靶点为CD19，美国FDA批准的淋巴瘤适应证包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、滤泡淋巴瘤（FL）[1,2,3,4]。国内批准的适应证为至少二线治疗失败的DLBCL[根据不同临床研究数据，包括了DLBCL的常见亚型，如DLBCL-非特指型（NOS）、FL转化的大B细胞淋巴瘤（LBCL）、3b级FL（FL-3b）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL）、原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）等]。
axicabtagene ciloleucel（axi-cel）的真实世界研究显示，非试验环境中axi-cel的疗效和安全性均与ZUMA-1研究类似，符合ZUMA-1入组条件的患者比不符合条件的患者表现更好，但不符合ZUMA-1入组条件的患者也确实产生了持久疗效[5]。因此商品化CAR-T细胞上市后，建议刚开始开展CAR-T细胞治疗的医疗中心采用与临床研究相似的纳入标准，具有丰富CAR-T细胞治疗经验的医疗中心可适当拓宽患者接受治疗的条件，筛选患者时需注意以下一些方面。
临床研究中多数选择年龄≥18岁的患者，最大年龄一般不超过80岁[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。TRANSCEND NHL 001研究中接受lisocabtagene maraleucel（liso-cel）治疗患者的最大年龄为86岁，而且亚组分析显示，≥65岁患者安全性和疗效与<65岁患者相当[21]。ZUMA-1研究2年随访的亚组分析结果显示，无论年龄大小，axi-cel均诱导了高持久缓解率且安全性可控，在疗效、药代动力学特征及安全性方面未观察到与年龄相关的差异，这表明如果患者其他条件允许，不应限制axi-cel在不同年龄患者中的临床应用[11]。
来自美国淋巴瘤CAR-T联盟和国际血液和骨髓移植中心（CIBMTR）的axi-cel真实世界研究显示，老年患者（≥60岁或≥65岁）与年轻患者的安全性和有效性相当，老年患者的完全缓解（CR）率甚至优于年轻患者，但还需要更大样本量及更长随访时间进一步分析验证[22,23]。
商品化后的CAR-T细胞可应用于高龄患者，但这部分患者接受治疗前应全面评估患者身体状况和脏器功能，治疗期间注意监测患者预处理化疗后及CAR-T细胞回输后的不良反应。
多数研究认为ECOG体力状态评分≥2分患者接受CAR-T细胞治疗后不良反应重，疗效不佳，故临床研究未纳入这部分患者[6,7,8,10,11,16,18]。ZUMA-1研究纳入的患者均为ECOG体力状态评分0~1分[7,8,10,11]。来自美国淋巴瘤CAR-T联盟的真实世界研究数据显示，ECOG体力状态评分2~4分与更高的严重不良反应发生风险和更差的疗效相关[22]。在未来商品化CAR-T细胞的应用中，可纳入ECOG体力状态评分≥ 2分患者，但尤其需要注意这部分患者可能肿瘤负荷高，需要桥接治疗，且细胞回输后需密切监测治疗相关不良反应[2,3,4,6,7,8,10,13,15,16,20,21,22,24,25]。
早期开展的几项CAR-T细胞治疗DLBCL的大样本量临床研究中，入组时未检测肿瘤细胞CD19表达[6,13,16,18]。但在axi-cel、brexucabtagene autoleucel（bre-cel）、tisagenlecleuce（tisa-cel）和relmacabtagene autoleucel（relma-cel）的临床试验中观察到CD19阴性表达但治疗后获得CR的患者[6,13,18,24]。后期分析发现，CD19阴性与CD19阳性患者疗效相当，这可能与免疫组织化学检测CD19的准确率相关[6,18]。有研究表明，CAR-T细胞能够通过Fas/FasL相互作用或肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL），以非抗原依赖的方式介导肿瘤细胞杀伤[26]，这为CD19阴性患者接受CAR-T细胞治疗有效提供了理论依据。目前多数临床研究均要求增加在筛选时检测CD19靶点。
考虑到清除CD19阳性B细胞可能会导致乙型肝炎病毒（HBV）再激活[27,28,29]，故临床研究中未入组活动性乙型肝炎患者[6,8,13,15,16,17,20,24,30,31,32]。ZUMA-7研究中，患者如果有乙型肝炎病史，则必须通过定量聚合酶链反应（PCR）和（或）核酸检测病毒载量为阴性方可入组[33]。商品化产品可以尝试治疗伴活动性乙型肝炎患者，但需要同时给予抗病毒治疗，且需严密检测HBV-DNA拷贝数及肝功能情况[28,29,34,35,36,37]。
2021年版靶向B细胞和浆细胞的CAR-T细胞治疗中防治HBV再激活的中国专家共识指出，目前并没有确切的证据表明HBV感染会影响CAR-T细胞治疗的安全性和有效性。治疗前应常规筛查HBV血清学标志物和肝功能，仔细询问患者既往肝脏疾病史。对于HBV慢性感染者和HBV-DNA阳性的乙型肝炎患者，应使用核苷酸类似物（NA）。对于HBV-DNA阴性的乙型肝炎康复者，可预防性使用NA；若未给予NA预防，应严密监测HBV再激活，及时发现并治疗可能发生的病毒激活[38]。
由于原发中枢神经系统淋巴瘤疾病特征及治疗原则与DLBCL明显不同，且CAR-T细胞在这部分患者中可能产生更严重的神经毒性，故目前尚缺乏CAR-T细胞治疗原发中枢神经系统淋巴瘤的大样本量数据。目前最大样本量数据是法国眼-脑淋巴瘤网络（LOC）在国际恶性淋巴瘤会议（ICML）上的报告，9例接受过≥二线治疗的复发难治原发中枢神经系统淋巴瘤患者进行CD19 CAR-T细胞治疗。研究结果显示，CR率为56%，6个月总生存（OS）率为89%，未见预期外的不良反应，该研究支持开展CAR-T细胞治疗原发中枢神经系统淋巴瘤的前瞻性临床试验[39]。对于继发性中枢神经系统淋巴瘤，曾有小样本量研究认为，在继发中枢神经系统病灶经过常规治疗缓解后，可接受CAR-T细胞治疗，且未明显增加神经不良反应[40,41]。美国淋巴瘤CAR-T联盟的真实世界研究数据显示，继发性中枢神经系统淋巴瘤患者axi-cel治疗的疗效和安全性与无中枢神经系统受累患者相似[41]。TRANSCEND NHL 001研究中纳入了7例继发性中枢神经系统淋巴瘤患者接受liso-cel治疗，其中6例患者可评估疗效，3例获得CR，2例发生3级神经系统不良反应[21]。
由于CAR-T细胞治疗在淋巴瘤中起效快，对于存在淋巴瘤胃肠道受累的患者，有发生穿孔及出血的风险，可能危及生命。华中科技大学同济医学院附属同济医院研究结果显示，14例胃肠道受累B细胞淋巴瘤患者在序贯接受CD22/CD19 CAR-T细胞治疗后均未出现穿孔[42]。而莫菲特癌症中心报告的迄今CD19 CAR-T细胞治疗胃肠道受累LBCL的最大样本量数据显示，24例患者中3例发生胃肠道穿孔（1例发生于桥接放疗期间，2例发生于CAR-T细胞输注后），但是此研究中仅使用放射学标准定义胃肠道受累，未通过内镜统一评估患者[43]。因此胃肠道受累患者在接受治疗前应行内镜检查，排除活动性出血，充分评估CAR-T细胞治疗的风险。
无浆膜腔积液的淋巴瘤患者接受CAR-T细胞治疗后，有新发浆膜腔积液（包括胸腔、心包、腹腔积液）的风险[10,44]。但新发积液与患者OS无显著相关性，且可通过药物治疗好转，不会持续存在[44]。与之截然相反的是，对于CAR-T细胞治疗前已有浆膜腔积液的患者，其积液可能为恶性，持续时间更长，患者细胞治疗后不良反应重，OS率和无复发生存率降低；因此CAR-T细胞治疗前已有浆膜腔积液的患者多需要引流积液[44]。多数临床研究未入组有大量心包积液或有症状的胸、腹腔积液患者[6,8,9,11,12,13,14,45]。在尝试用商品化产品治疗有浆膜腔积液的患者时，建议细胞回输前尽量引流积液，以降低不良反应发生率。
由于CAR-T细胞的"脱靶效应"可能加重自身免疫性疾病，这部分患者接受CAR-T细胞治疗后可能导致细胞因子释放综合征（CRS）加重，因此已有的注册研究均未入组这部分患者[6,13,14,17,45]。但值得庆幸的是，已有使用CD19 CAR-T细胞疗法成功并安全地治疗共存自身免疫性多灶性运动神经病（MMN）与单克隆丙种球蛋白病的复发难治DLBCL患者的病例报道，尽管CAR-T细胞治疗后出现了严重CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）[46]。另外，文献[47]报道CD19 CAR-T细胞成功治疗1例重度难治性系统性红斑狼疮（SLE），患者为20岁女性，CD19 CAR-T细胞治疗后SLE得到快速缓解。鉴于B细胞在多种严重自身免疫性疾病中的作用，以B细胞抗原为靶点的CAR-T细胞疗法可能会有更广泛的应用。
目前欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）和国际细胞疗法协会与EBMT联合认证委员会（JACIE）发布的CAR-T细胞临床实践指南，不推荐将CAR-T细胞疗法用于导致终末器官损伤或2年内需全身免疫抑制剂或全身性疾病缓解药物治疗的活动性自身免疫性疾病患者[48]。因此对于合并自身免疫性疾病的患者，接受CAR-T细胞治疗前需考虑其自身免疫性疾病是否处于活动期，是否需接受免疫抑制剂治疗，因为合并使用的免疫抑制剂可能影响细胞采集和CAR-T细胞的疗效。对于病情稳定、不需干预的患者，可在个性化风险获益评估后酌情考虑[48]。
有研究表明，主要由B细胞反应介导的自身免疫性疾病与较差的无事件生存呈正相关，但未发现主要由T细胞反应介导的自身免疫性疾病与任何淋巴瘤亚型的无事件生存或OS相关。这表明区分主要由B细胞还是T细胞反应介导的自身免疫性疾病可能有助于了解这种共存疾病对淋巴瘤患者生存的影响，进一步富集治疗获益人群[49]。
分血前避免淋巴细胞毒性药物，如苯达莫司汀、氟达拉滨、克拉屈滨、喷司他丁等，以防T细胞采集失败；尽可能避免使用免疫抑制剂（需洗脱2周或4~5个半衰期）[50]。除此之外，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）诱导干细胞动员，而白细胞分离产品中的干细胞在通过病毒转导进行基因改造的过程中存在恶性转化风险，因此在白细胞分离之前应停止G-CSF[51]。
另外，治疗剂量皮质激素会导致血液循环中的淋巴细胞快速消耗，而低至中等剂量的激素可能会导致淋巴细胞轻微减少，并在停止治疗后24~48 h恢复正常[51]。美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）建议单采前2~3 d内避免使用皮质激素[50]。EBMT和JACIE发布的CAR-T细胞临床实践指南指出，理想情况下，建议洗脱7 d以最小化激素对淋巴细胞收集的影响；Jhaveri等[46]认为可接受最短3 d的洗脱。
布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂伊布替尼可选择性抑制辅助性T细胞2（Th2）反应并降低T细胞中耗竭标志物程序性死亡受体1（PD-1）的表达，不仅不会对白细胞分离术产生负面影响，而且还可能增强CAR-T细胞功能，所以BTK抑制剂可使用至细胞分离前，其与CAR-T细胞同时使用的研究正在进行中[50,52]。
由临床医生根据患者情况确认可进行外周血单个核细胞采集。除ECOG体力状态评分、血常规、电解质及肝肾功能、感染情况及传染病筛查等常规检查外，还要注意评估前序药物洗脱期。单采前患者需在异基因造血干细胞移植后停止免疫抑制剂治疗至少1个月以上且无移植物抗宿主病（GVHD）；距离供者淋巴细胞输注4~6周；距离大剂量化疗3~4周（取决于化疗强度），短效的细胞毒药物或抗增殖药物需至少停药3 d，需患者从血细胞减少中恢复；中枢神经系统治疗需停药1周；系统性激素治疗停药不少于3 d，停药7 d最理想，以最小化其对淋巴细胞采集的影响。需要注意的是，既往使用贝林妥欧单抗（blinatumomab）并不是抗CD19 CAR-T细胞疗法的禁忌证[48]。
要求为单采前24 h内测定结果，根据循证医学证据和北京大学肿瘤医院经验，建议单采前淋巴细胞绝对计数（ALC）>0.1×109/L，血小板计数>50×109/L，血红蛋白>80 g/L，血细胞比容（HCT）>25%[48,53,54]。研究表明即使在淋巴细胞计数低的患者中，白细胞采集术也是可行的[51]。但在ALC>0.5×109/L患者中，达到自体淋巴细胞目标数量并成功生产CAR-T细胞的可能性更高[48]。
一般总循环量为6 000~12 000 ml。有研究认为，对于白细胞计数（WBC）低至（1~3）×109/L且ALC≤1×109/L的患者，应至少处理12~15 L血量以收集足够数量的淋巴细胞用于生产CAR-T细胞[51]。在CAR-T细胞制造商仅提示T细胞目标采集量的情况下，可根据各医疗中心既往的单采经验，按照以下公式计算目标处理量[48]。
收集效率（CE）＝袋中的T细胞数/[外周血T细胞计数（/L）×处理的血液量（L）] ×100%
处理体积（L）＝T细胞目标采集量/（CE×外周血T细胞计数）（此处CE选用各医疗中心>90%患者能够达到的CE）
选择颈内静脉或股静脉双腔置管，考虑到细菌污染的潜在风险，建议于单采当日置管，以保证细胞采集的顺畅[48]。
在开始单采前首先确认患者身份[48]，然后按照各医疗中心配备的单采设备标准操作流程进行操作，根据患者血常规检查结果设置单采参数。操作流程：选择单个核细胞分离程序或淋巴细胞分离程序；设置患者数值（性别、身高、体质量、WBC、HCT）；根据不同CAR-T细胞产品的单采要求设置分离参数（血液流速、全血∶抗凝剂比例、转速、是否收集血浆）；设置总循环量，根据患者白膜层情况，调整白膜泵出量及收集量。
既往关于生产CAR-T细胞的淋巴细胞分离术的两项研究显示，单采过程中并发症发生率为9.8%~15.0%，其中大多数轻微可控，如感觉异常、疼痛、恶心、呕吐和头痛[53,54,55]。最常见不良反应为低钙血症，表现为口周及手脚发麻，头晕、恶心及呕吐等，对于老年女性、体弱患者可预防性给予口服钙剂，如果分离过程中出现低钙血症相关临床表现，可给予葡萄糖酸钙静脉滴注或缓慢静脉推注改善症状[56,57]。低血容量综合征是较少见的不良反应，可出现在年老体弱患者中，表现为面色苍白、头晕、恶心、血流缓慢、血压下降等，应避免患者于空腹状态下采集，在采集过程中注意观察患者一般状态，一旦出现低血容量综合征，立即暂停分离，给予对症扩容处理后根据患者缓解情况决定是否继续采集。
桥接治疗指在单个核细胞采集后、CAR-T细胞输注前给予的治疗，不包括淋巴细胞清除化疗[58]。桥接治疗的目的是防止疾病快速进展、减少肿瘤负荷、缓解肿瘤相关症状，且不能影响后续淋巴细胞清除化疗及CAR-T细胞回输[13,48,58]。但在TRANSCEND NHL 001研究中，159例接受桥接治疗的患者中大多数未能降低肿瘤负荷，而且分析发现桥接治疗与CAR-T细胞治疗后较高的CRS和（或）神经系统不良反应发生率及较差的疗效相关，这可能与接受桥接治疗患者肿瘤负荷较高相关[21]。临床评估时需要注意，桥接治疗应选择不良反应较轻的方案，其目标不是实现疾病缓解，而是防止疾病进展导致器官功能受损或任何其他可能妨碍患者进行淋巴细胞清除化疗和CAR-T细胞回输的并发症（如感染、出血等）[48,50]。
来自美国淋巴瘤CAR-T联盟的axi-cel真实世界研究数据显示，53%患者接受了桥接治疗[22]。RELIANCE研究中有44.2%患者接受了桥接治疗[24]。ZUMA-2研究中有37%患者接受了桥接治疗[13]。研究结果显示，多数患者在CAR-T细胞输注前需要桥接治疗，但尚未确定哪种桥接治疗最佳[58,59]。如果CAR-T细胞的预计周转时间很短，那么在疾病稳定、肿瘤负荷低的情况下可省略桥接治疗[48]。如果在CAR-T细胞制备期间，医生判断患者肿瘤进展可能会影响细胞回输，可考虑给予桥接治疗。桥接治疗方案可以为化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等，如利妥昔单抗、奥妥珠单抗、吉西他滨、奥沙利铂、激素类、依托泊苷、环磷酰胺、阿糖胞苷，或新型靶向疗法，如来那度胺或伊布替尼等[7,13,18,21,43,48,50,51,58,60,61]。
桥接治疗方案的选择需考虑以下几方面因素：（1）根据患者对既往治疗的反应，可选择既往有效的药物；（2）患者桥接治疗方案不宜过强，否则不良反应可能会影响后续淋巴细胞清除化疗及细胞回输[51]；（3）需要避免半衰期较长的免疫治疗药物如阿伦单抗、免疫检查点抑制剂、维布妥昔单抗（CD30单抗偶联物）等，以防影响CAR-T细胞的扩增和存活[48,62]；（4）桥接治疗必须在淋巴细胞清除化疗前7 d完成[62]。
淋巴细胞清除化疗的主要目的是清除患者体内正常的淋巴细胞，消除免疫抑制因素，创造一个有利于CAR-T细胞扩增的免疫微环境[48]。
在淋巴细胞清除化疗前需确认CAR-T细胞已经培养成功并放行，评估患者临床状态，包括有无活动性感染、血细胞计数、肝肾功能、心脏功能等，确认患者能够耐受淋巴细胞清除化疗，且化疗前必须排除或控制活动性感染。有些研究者认为ALC<0.1×109/L患者已经处于"淋巴耗竭"状态，可能不需要淋巴细胞清除化疗[48]。建议淋巴细胞清除化疗后至少2 d再回输CAR-T细胞。如果淋巴细胞清除化疗和CAR-T细胞输注间隔超过3周，同时WBC>1.0×109/L，需要考虑在CAR-T细胞输注前再次进行淋巴细胞清除化疗[48]。
淋巴细胞清除化疗常用方案为氟达拉滨+环磷酰胺（FC方案），但不同研究用药剂量存在差异，中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南中推荐剂量为氟达拉滨每天25~30 mg/m2，第1天至第3天；环磷酰胺每天250~500 mg/m2，第1天至第3天[63]。也有一些研究对少数患者使用了苯达莫司汀、喷司他丁或全身放疗等方案[18,48,64]。
CAR-T细胞回输前（CAR-T细胞产品解冻前）需要再次综合评估患者临床状态，包括生命体征（体温、血压、血氧饱和度、心率）、有无活动性感染以及器官功能等。活动性感染和需要升压药治疗的低血压是CAR-T细胞回输的禁忌证，需要延迟CAR-T细胞回输直到感染或低血压被完全治疗或控制[48]。有研究认为回输前合并肿瘤性发热者，细胞回输后发生CRS及神经系统不良反应的可能性更高，且更严重[12]。
另外，除非在威胁生命的情况下，否则输注前不可以使用糖皮质激素，以防影响CAR-T细胞的扩增和存活；通常在CAR-T细胞回输前30~60 min使用对乙酰氨基酚衍生物和抗组胺药物，如马来酸氯苯那敏或苯海拉明，以尽可能降低输液反应风险[48]。
回输期间及回输后禁止全身使用类固醇类药物（除非用于处理细胞回输相关不良反应，如CRS或神经系统不良反应）[48]。单核巨噬细胞在CAR-T细胞相关不良反应的发生、发展中起重要作用[65,66]。粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）会刺激巨噬细胞，从而加重细胞回输相关不良反应。尽管有研究表明，GM-CSF中和抗体的应用可能能够消除CRS和神经系统不良反应，并增强CAR-T细胞功能，但目前该策略还需要进一步研究证实[67]。因此回输期间及回输后禁止使用GM-CSF。
在患者输注前和回输后应确保有至少两次处方剂量的托珠单抗和相应的急救设备可用[1,2,3,4]。
CAR-T细胞复苏方式、细胞回输前预处理用药及具体回输要求参考各产品说明书。回输期间应严密监测患者生命体征[1,2,3,4]。
CRS是任何免疫治疗导致的内源性或输注的T细胞或其他免疫效应细胞的激活或参与的超生理反应。其症状呈进行性发展，起病时通常有发热，可能合并低血压、低氧血症和终末器官功能异常。自从CAR-T细胞应用于临床，已有多个版本的不良反应分级标准[68,69]。ASTCT共识小组提出的分级量表应用最广泛（表1）。该标准中明确发热通常是CRS最早的临床表现，也是发生CRS的重要标志，而CRS的严重程度由低血压和低氧血症决定。因此，建议从回输CAR-T细胞开始即给予患者持续心电监护，在回输后的监测期每日至少2次监测生命体征及血氧饱和度，出现体征变化时增加监测次数。
美国移植和细胞治疗学会细胞因子释放综合征分级标准
美国移植和细胞治疗学会细胞因子释放综合征分级标准
| 参数 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 |
|---|---|---|---|---|
| 发热 | 体温≥38 ℃ | 体温≥38 ℃ | 体温≥38 ℃ | 体温≥38 ℃ |
| 低血压 | 无 | 不需要升压药 | 需要升压药物联合或不联合血管加压素 | 需要多种升压药物（除外血管加压素） |
| 低氧血症 | 无 | 需要低流量鼻导管吸氧 | 需要高流量鼻导管、面罩，或文丘里面罩吸氧 | 需要正压通气（如CPAP、BiPAP、插管或机械通气） |
注：CPAP为持续气道正压通气；BiPAP为双水平正压通气；分级由发生程度最严重的事件决定；低流量鼻导管吸氧≤6 L/min，高流量鼻导管吸氧>6 L/min
患者可能同时伴有心律失常、心肌病、QTc间期延长、心脏传导阻滞、肾功能衰竭、胸腔积液、肝功能异常、凝血异常、骨髓噬血现象等，这些临床表现通常会与发热、低血压、低氧血症共同出现，而且这些器官异常的处理不会影响针对CRS的用药，如抗细胞因子及激素治疗。因此器官毒性并未纳入ASTCT的CRS分级。
CAR-T细胞体内扩增和细胞因子水平与CRS分级密切相关，但多数医疗中心不能及时获得相关数据，因此并未将细胞扩增和细胞因子水平纳入ASTCT的CRS分级。C反应蛋白（CRP）是CRS的预测指标，但其可能滞后于CRS临床表现，并且感染也会导致CRP升高。另外，铁蛋白水平与CRS也有相关性，但肿瘤本身也会导致铁蛋白升高。因此，CRP和铁蛋白也未纳入ASTCT的CRS分级，但建议在临床治疗中密切监测CRP及铁蛋白水平变化。
1级CRS患者给予对症降温处理，适当补充液体。如果患者症状持续或加重，建议使用抗白细胞介素（IL）-6治疗，如托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）。目前证据认为托珠单抗不影响CAR-T细胞的近期疗效及远期生存，多数研究中心建议早期应用[5,6,7,22,24,50]。如患者低血压需要升压药物维持，或低氧血症吸氧不能改善，甚至1级CRS发热持续时间超过3 d不缓解就可以使用托珠单抗。但是在一次CRS发作期间，托珠单抗给药次数不应超过4次，单次用量≤800 mg[48,70]。
关于激素的应用目前仍存在一定争议，有研究认为激素类药物会影响CAR-T细胞功能甚至促进其凋亡。但最近临床研究发现接受过激素处理不良反应的患者，CAR-T细胞治疗后的近期及远期疗效均未受影响。甚至ZUMA-1研究队列4和队列6的研究结果显示，早期或预防性使用皮质类固醇似乎可降低严重CRS和ICANS的发生率，且不影响CAR-T细胞峰值水平或疗效[71]。但这组研究样本量较小，且随访时间短，激素是否会影响患者长期生存尚不明确。因此在不良反应的临床处理过程中，建议在托珠单抗治疗效果不佳或3~4级CRS时再加用激素治疗[72]。
1级：出现发热症状时应补充液体；给予对症降温，包括物理降温、使用对乙酰氨基酚或布洛芬；完善血、尿培养，胸部影像学检查排除感染；如患者存在粒细胞缺乏，给予预防性应用抗生素及G-CSF升白细胞；对于持续发热（>3 d）或难治性发热，可给予托珠单抗（8 mg/kg）。2级：出现低血压时应补充液体；如果补液效果不佳，可给予托珠单抗（8 mg/kg），并可8 h后重复；如果24 h内无改善，可按照3级CRS处理。出现低氧血症时应低流量鼻导管吸氧；如果吸氧效果不佳，可给予托珠单抗（8 mg/kg），并可8 h后重复；如果24 h内无改善，可按照3级处理。3级：考虑转入重症监护病房（ICU）。低血压可给予补充液体；如果既往未使用过托珠单抗，可给予托珠单抗（8 mg/kg）；建议给予升压药物；如果补液及2次托珠单抗治疗后仍效果不佳，可给予地塞米松（10 mg/6 h）。低氧血症可给予高流量鼻导管或储氧面罩吸氧；托珠单抗及地塞米松应用原则同低血压。4级：转入ICU。补液、抗IL-6及升压药物应用原则同3级；必要时给予甲泼尼龙1 g/d静脉注射。低氧血症应机械通气；抗IL-6药物及激素应用原则同低血压。
ICANS是任何免疫治疗导致的内源性或输注的T细胞或其他免疫效应细胞的激活或参与并影响中枢神经系统的病理过程。其症状或体征为进行性发展，包括失语、意识水平变化、认知功能受损、运动减弱、癫痫和脑水肿等。由于ICANS通常在CRS之后发生，并且经常发生在CRS缓解后，对托珠单抗疗效不佳，因此将ICANS与CRS视为两个独立的不良反应。
表达性失语是ICANS特异性症状，患者开始表现为命名物体受损、言语错乱、言语犹豫、持续言语，后续可能会进展为完全性失语，表现为表达和接受困难。其他症状如头痛、震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和幻觉可能也会发生，但并非特异性，且不会影响对ICANS的治疗，因此被排除在ICANS分级之外。身体平衡问题可能与身体状态差和虚弱有关，也不包括在ICANS分级中。颅内出血可能与凝血异常有关，被排除在ICANS分级之外。ICANS分级需要综合免疫效应细胞相关脑病（ICE）评分及神经系统症状和体征进行评判（表2）。ICE评分表内容包括：（1）定向（4分），包括年、月、城市、医院；（2）命名（3分），包括3个物体（如时钟、笔、纽扣）；（3）遵循指令（1分），如伸出两个手指、闭眼睛和伸舌头；（4）书写（1分），能够写标准语句（如我们的国旗是五星红旗）；（5）注意力（1分），如从100每隔10个数倒数。
美国移植和细胞治疗学会免疫效应细胞相关神经毒性综合征分级标准
美国移植和细胞治疗学会免疫效应细胞相关神经毒性综合征分级标准
| 参数 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 |
|---|---|---|---|---|
| ICE评分 | 7~9分 | 3~6分 | 0~2分 | 0分a |
| 意识下降 | 自然唤醒 | 声音唤醒 | 仅可通过触刺激唤醒 | 患者不能唤醒或需要有力或反复触刺激唤醒；或昏迷 |
| 癫痫 | 无 | 无 | 任何可快速缓解的局部或全身临床癫痫；或脑电图发现非惊厥性癫痫，经过干预可缓解 | 危及生命持续癫痫（>5 min）；或间期反复发生临床或电生理发作 |
| 运动障碍 | 无 | 无 | 无 | 深部局部运动减弱如偏瘫或下肢轻瘫 |
| 颅内压增高/脑水肿 | 无 | 无 | 神经影像学检查发现局部病灶或局部水肿 | 经影像学检查发现弥漫脑水肿；去脑或去皮质姿势；或颅神经Ⅵ麻痹；或视神经乳头水肿；或库欣三联征 |
注：ICE为免疫效应细胞相关脑病；分级由发生程度最严重的事件决定；aICE评分为0分时，如果患者能够唤醒，但为完全性失语，则分级为3级，如果患者不能唤醒，则分级为4级
托珠单抗与IL-6受体结合后导致血清游离IL-6水平升高，进一步增加脑脊液中IL-6浓度，有可能加重神经不良反应[73]。对于ICANS为1级且合并CRS的患者，可给予抗IL-6（托珠单抗）治疗。但对于ICANS≥2级的患者，如果托珠单抗效果不佳或未合并CRS，可加用激素。如果患者早期发生严重CRS，且持续时间长，可加用左乙拉西坦预防后续癫痫发作。
1级：如吞咽功能受影响，将口服药物及营养改为静脉输注；躁动患者可给予低剂量劳拉西泮或氟哌啶醇；请神经科会诊；行眼底镜检查确定是否有视乳头水肿；如果患者可以配合，行颅脑影像学检查（增强磁共振成像或CT）确定是否有局部病灶或局部病变，可行腰椎穿刺确定是否脑脊液压力升高；如果患者后续可能发生严重神经系统不良反应，建议给予左乙拉西坦预防癫痫发作；如果合并CRS，建议给予抗IL-6治疗（托珠单抗8 mg/kg）。2级：对症处理及神经科检查同1级，如果合并CRS，建议给予抗IL-6治疗（托珠单抗8 mg/kg）；如果对抗IL-6治疗无效或未合并CRS，可给予地塞米松10 mg/6 h或甲泼尼龙1 mg/kg，每12 h；如果合并≥2级CRS，建议转入ICU。3级：对症处理及神经科检查同1级；建议转入ICU；如果合并CRS，且未给予过抗IL-6治疗，建议给予抗IL-6治疗（托珠单抗8 mg/kg）；激素应用原则同2级，直至症状缓解至1级后减量；建议每2~3 d重复影像学检查。4级：对症处理及神经科检查同1级；转入ICU，行机械通气；抗IL-6治疗原则和影像学检查同3级；大剂量激素治疗直至症状缓解至1级后减量，如甲泼尼龙1 g/d×3 d、250 mg/12 h×2 d、125 mg/12 h×2 d、60 mg/12 h×2 d。
癫痫持续状态处理原则：急性发作时予地西泮5~10 mg（静脉推注，每分钟不超过2 mg，切记不可快推），5 min后可重复，注意呼吸抑制；或丙戊酸钠15 mg/kg静脉推注（>10 min），后每小时1 mg/kg维持，稳定后调整为0.4 g 3次/d口服（注意肝功能损害，监测血药浓度）；或咪达唑仑0.2 mg/kg静脉注射，后每小时0.06~0.6 mg/kg泵入（注意呼吸抑制、血压下降，无气管插管情况下12~24 h停药）；或苯巴比妥肌肉注射，200 mg/8 h，必要时静脉推注，最大速度60 mg/min（注意低血压，呼吸抑制）；完善颅脑CT或磁共振成像检查排除其他颅脑病变；注意患者安全，预防跌倒坠床，必要时给予保护性约束；建立口咽通气道，做好插管准备，拍背、吸痰，给予药敏试验+抗生素；鼻饲肠内营养；防治应激性溃疡，进行便潜血检测；防止褥疮，每2 h翻身；导尿，防止泌尿系感染；给予口腔护理，防止口腔感染。
患者在接受细胞治疗后体内可能长期存在CAR-T细胞[72]。如在ZUMA-1研究中，输注axi-cel 180 d后可在大多数患者中检测到CAR-T细胞，3例持续CR 24个月患者的血液中仍能检测到CAR-T细胞，因此细胞输注后应该关注其相关反应[6]。
部分患者会发生血细胞三系下降，即血细胞减少症，持续至半年甚至更久[10,48,50]。尽管长期血细胞减少症的病理生理学机制目前尚不清楚，但它们似乎并未给患者带来严重的迟发性并发症。更重要的是，这些患者没有出现临床后遗症，所以这部分患者不需要特殊处理[10]。但应该关注血细胞下降期间感染风险的增加（数据显示大多数感染发生在中性粒细胞减少期间），必要时给予造血刺激因子，甚至输注血液制品，例如浓缩红细胞和血小板[74,75]。
由于正常B淋巴细胞表达CD19，CAR-T细胞会清除正常B淋巴细胞，导致B淋巴细胞缺失，从而发生免疫球蛋白下降，因此B细胞缺失可作为监测靶向CD19 CAR-T细胞活性的指标[48,76]。持续的B淋巴细胞减少和免疫球蛋白下降会导致感染增加[76,77]。对于伴有反复细菌感染的低丙种球蛋白患者，推荐免疫球蛋白替代治疗，丙种球蛋白输注指征为血IgG低于500 mg/dl，且患者出现反复感染[48]。输注频率推荐为CAR-T回输后1次/月，直至B细胞恢复至正常范围或CAR-T输注6个月；对于IgG ≤ 400 mg/dl，严重感染、持续感染或反复感染者，输注直至高危因素解除[70]。
由于B淋巴细胞缺失及免疫球蛋白下降，患者感染概率增加，包括呼吸道感染、胃肠道感染以及泌尿系感染等[70]。Los-Arcos等[77]报道，DLBCL患者1年累积感染发生率为63%；在标准护理环境下，感染是接受axi-cel治疗DLBCL患者非复发死亡的主要原因之一。感染防控是CAR-T细胞治疗的重中之重，应该按照相关指南给予抗感染治疗[70]。另外，需注意患者免疫球蛋白数值，必要时给予静脉补充免疫球蛋白[48,76]。
与利妥昔单抗类似，直接针对B细胞的药物可导致HBV再激活，严重时可导致爆发性肝炎、肝衰竭，甚至死亡[29]。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）血清阳性及感染已痊愈、HBsAg血清阴性但乙型肝炎核心抗体阳性和（或）表面抗体阳性患者均有发生HBV再激活的可能，再激活的风险取决于病毒复制和宿主免疫反应之间的平衡[78]。因此，患者回输CAR-T细胞后应该严密监测肝功能及HBV-DNA情况，对于有乙型肝炎感染史的患者，建议使用替诺福韦进行预防[48]；HBsAg阳性患者应规律给予抗病毒治疗[29]。
真实世界随访数据显示CAR-T细胞治疗后第二肿瘤发生率升高，1 223例LBCL患者接受axi-cel治疗后，37例患者发生第二肿瘤，其中18例为骨髓增生异常综合征[79]，这可能与入组患者既往曾经接受过多种化疗方案治疗有关，但也不能排除细胞治疗的影响。因此，接受CAR-T细胞治疗的患者需要长期随访。我国国家药品监督管理局制定的免疫细胞治疗产品临床试验技术指导原则中建议对接受CAR-T细胞治疗的患者至少随访15年[80]。
总之，CAR-T细胞疗法作为一种新兴且快速发展的免疫治疗方法，给临床诊疗带来一定挑战，但相信随着应用经验的增加，相应的问题会得到解决，从而为患者带来最大获益。
所有作者均声明不存在利益冲突
