慢性阻塞性肺疾病是一种临床上常见的慢性呼吸系统疾病。由于生理、心理、社会等多种复杂的因素，慢性阻塞性肺疾病患者睡眠障碍的发生率较高。而睡眠障碍的发生可导致患者出现日间行为能力下降、疲劳嗜睡、焦虑抑郁情绪等严重影响患者生活质量，并且睡眠质量下降与疾病严重程度更高、加重更频繁、更多地使用紧急医疗和更高的病死率有关。本文总结目前慢性阻塞性肺疾病患者睡眠障碍的流行病学、影响因素、评估方法、危害、干预措施等，以期引起临床工作者对慢性阻塞性肺疾病患者睡眠障碍问题的重视，并为合并睡眠障碍的慢性阻塞性肺疾病患者行进一步规范化的睡眠管理干预提供理论依据。
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COPD是一种以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的呼吸系统常见疾病。COPD有较高的患病率与病死率，据报道2015年我国≥20岁成人COPD患病率为8.6%，40岁以上人群高达13.7%[1]；WHO的最新数据显示，COPD导致的死亡人数居单病种的第3位，且依旧呈上升趋势[2]。鉴于COPD的慢性和症状性，呼吸困难、咳嗽等呼吸系统症状是大多数COPD患者关注的重点，但既往研究显示COPD患者睡眠质量下降的发生率较高，有超过50%的COPD患者存在睡眠障碍[3,4,5]，然而目前临床上对于COPD患者的症状评价仍主要集中于呼吸系统症状的变化，并没有重视COPD患者的睡眠问题。本文以睡眠障碍为切入点，从COPD患者睡眠障碍的流行病学、影响因素、评估方法、危害、干预措施等方面进行综述，旨在明确COPD患者睡眠障碍的严重性、影响因素、了解其对COPD患者的危害，以期引起临床工作者对COPD患者睡眠障碍的关注和重视，并为适时给予恰当的睡眠干预措施提供理论依据。
睡眠障碍是指各种心理因素与社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，主要症状包括入睡困难、频繁觉醒、醒后不易入睡、易醒多梦、白天疲乏困倦等。国内外多项研究表明，COPD患者中睡眠障碍的发生率较高，可达50%以上。Theorell-Haglöw等[3]研究的96例COPD患者中有51%的个体睡眠质量差；Chabowski等[4]发现106例COPD患者中存在睡眠障碍的个体占61.3%；梅可乐等[5]报道在142例老年COPD患者中有59.2%的个体存在睡眠障碍。尽管有一半以上的COPD患者存在睡眠问题，但患者就诊时的诉求仍主要集中在呼吸困难、咳嗽等呼吸系统症状，并未重视自身的睡眠状况，这提醒医师在COPD患者就诊时应询问患者的睡眠状况，并对患者进行健康教育从而引起患者对睡眠问题的重视。
在COPD患者中观察到的睡眠结构变化类型主要包括睡眠延迟增加、睡眠总时间缩短、睡眠效率降低、觉醒频繁[6]。其中COPD患者睡眠时气道阻力的增加和分钟通气量的下降可导致其睡眠中反复出现低氧血症，机体通过觉醒增加呼吸来改善低氧情况，从而导致觉醒次数增多、睡眠结构改变[7]。另外，COPD患者多因自感疲乏、无活动耐力，日间卧床时间增多，加之夜间睡眠障碍导致白天觉醒不足，睡眠结构紊乱，从而进一步加重夜间失眠。
COPD患者夜间常伴有呼吸困难、咳嗽等症状，使患者夜间入睡困难、频繁觉醒，严重影响患者的睡眠质量[8]。既往研究也证实了COPD患者睡眠质量差与疾病的严重程度、呼吸系统症状和呼吸困难严重程度有关[9,10]。
COPD患者睡眠障碍的出现可能与疾病控制不佳、症状急性恶化、肺功能下降有关。罗敏涛等[11]将95例COPD患者根据临床分期分为急性加重期组和稳定期组，研究发现急性加重期组患者的主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍评分均明显高于稳定期组。另外Pearson相关性分析得出，COPD患者上述各评分均与第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second，FEV1)/FVC、FEV1%pred水平呈负相关。
由于咳痰喘息症状反复发作、疾病迁延不愈、肺功能逐渐恶化等诸多因素的影响，导致COPD患者疲乏、日常行为能力下降、生活不能完全自理，渐渐导致患者出现情绪低落、消沉、自责等抑郁症状，抑或是烦恼、胸闷、紧张不安等焦虑症状，进而导致患者睡眠质量下降。多项研究也证实了COPD患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，且与睡眠障碍的发生有显著相关性[12,13,14]。
RLS是一种神经系统感觉运动性疾病，伴有RLS的患者夜间睡眠或休息时腿部感到针刺样的疼痛不适，而他们只能通过腿部不停地运动来缓解，导致患者入睡困难、睡眠效率低，显著影响患者的睡眠质量。RLS常与COPD患者相关联，既往研究发现约有1/3的COPD患者患有RLS，RLS会进一步影响COPD患者的睡眠质量，导致睡眠障碍的发生[15]。
OSAS是由多种原因导致睡眠状态下反复出现低通气和/或呼吸中断，从而引起慢性间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构障碍的临床综合征。在COPD患者中有10%~15%的病例合并OSAS，这种情况被称为"重叠综合征"，而与单纯COPD患者相比，重叠综合征患者的睡眠质量更差[16]。
睡眠是机体缓解疲劳、恢复体力、增强免疫等所必需的，错误的睡眠认知和习惯可能导致患者出现睡眠障碍。既往研究发现COPD患者的睡眠认知越差，睡眠质量越差；其中COPD患者的睡眠认知差主要表现为不现实的睡眠期望和夸大失眠的不良影响[17]。
文化程度高的COPD患者通过学习疾病的相关知识，对COPD有深入的了解，能遵医嘱正确使用治疗药物并定期随诊，有助于疾病的控制，因此与文化程度低的COPD患者相比，睡眠障碍在文化程度高的患者中发病率更低[18,19]。
COPD的患病与巨大的经济负担有关，随着COPD病情的发展和迁延不愈，长期就医造成经济拮据，致使患者依从性降低，导致病情反复加重，从而影响COPD患者的睡眠质量[20]。
由于COPD是一种慢性病，病情长，迁延发作，导致COPD患者社会劳动能力受损，加之治疗费用昂贵，易引起家庭矛盾影响家庭和睦，导致患者得到的社会支持不足，从而影响睡眠质量[19]。
COPD患者的睡眠障碍还与患者的性别、婚姻状况、吸入治疗的依从性、基础疾病、用药情况、睡眠环境、是否吸烟、饮食习惯等因素有关。Chang等[21]发现，与男性相比，女性COPD患者的睡眠质量更差，这可能是由于女性患者易产生焦虑抑郁等情绪进而导致睡眠障碍的发生。与有老伴的COPD患者相比，离婚或丧偶者的睡眠质量更差，可能与缺乏夫妻间的沟通支持致此类患者易产生焦虑抑郁等不良情绪有关[17]。另外，COPD患者睡眠质量差与吸入治疗依从性差并存，即COPD患者对吸入治疗的依从性差，病情控制不佳，肺部症状表现更为明显，导致睡眠质量下降[3]。COPD患者常伴有心脏病、糖尿病、肾脏病等基础疾病。既往研究表明，COPD患者基础疾病越多、身体状况越差，心理压力越大，睡眠质量相对也越差[16]。某些治疗COPD的药物如糖皮质激素、β受体激动剂、气管舒张剂在改善COPD患者肺功能的同时，也是导致睡眠障碍的原因之一；利尿剂的使用与老年COPD患者睡眠障碍的发生密切相关，这可能是由于利尿剂的使用导致患者频繁入厕，使睡眠多次被中断，严重影响其睡眠质量[5,22]。此外，COPD患者睡眠时的环境因素，例如病房的湿度、温度、噪音、光线等，在一定程度上也可以影响COPD患者的睡眠质量[23]。其次，COPD患者吸烟、饮茶、饮咖啡等生活习惯可导致机体兴奋性增加，从而导致入睡困难及睡眠障碍的发生[22]。
一些经过验证的问卷可以帮助确定COPD患者是否存在睡眠障碍，临床上常用以下量表评价患者的主观睡眠质量并量化睡眠障碍的严重程度，包括：(1)睡眠质量评估量表：匹兹堡睡眠质量指数、慢性阻塞性肺疾病和哮喘睡眠影响量表；(2)睡眠相关量表：困倦程度(Epworth嗜睡量表)、疲劳程度(疲劳严重程度量表)、OSAS患者评估(柏林或STOP-BANG问卷)和RLS评估(国际不宁腿综合征研究)。多导睡眠图可以客观评价人们的睡眠，但由于耗时较长、价格昂贵等原因在COPD患者的睡眠监测中并未普及，但对于临床症状提示OSAS、不明原因低氧血症或肺动脉高压与气流限制程度不成比例的患者应予以考虑[24,25]。
对于COPD患者来说，睡眠不足会损伤患者的免疫功能、增加炎症介质释放，生理性的褪黑素分泌减少，导致机体的氧化应激和炎症反应，从而使COPD患者免疫力下降、急性加重发生风险升高、呼吸道症状加重，并与服用更多的药物、使用更多的医疗资源有关[26]。
COPD患者的睡眠质量是其生活质量的一个重要决定因素，COPD患者睡眠质量的下降可直接导致患者生活质量下降[21,27]。另外，COPD患者睡眠质量差与其外周肌力下降、运动疲劳和呼吸困难感增加有关，进而导致患者的日间行为能力受损，从而影响患者的工作和生活[28,29]。
长期的睡眠紊乱可以影响COPD患者的精神心理状况，患者白天疲乏困倦、情绪低落，加重了患者的心理负担，易导致患者产生焦虑抑郁等心理问题，而焦虑抑郁等心理问题反过来又会影响机体健康[30]。
与药物干预相比，非药物干预治疗COPD患者睡眠障碍的不良反应更少、疗效更长，也更有利于患者的自我管理。首先，调整COPD治疗方案、提高治疗依从性有助于缓解患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，从而有利于提高其睡眠质量。其次，良好的睡眠环境对于提高COPD患者的睡眠质量尤为重要，提示应为合并睡眠障碍的COPD患者提供舒适安静的睡眠环境，尽可能减少夜间不必要的活动或医疗操作[32]。另外，认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)作为一种有效的治疗睡眠障碍的非药物干预方式，主要通过改变患者错误的睡眠认知，促使患者形成良好的睡眠习惯，并通过松弛训练来缓解患者的焦虑、抑郁情绪，从而使患者建立起应对睡眠问题的信心[33]。
当睡眠障碍严重影响到COPD患者的日间功能且非药物干预无效时，可以考虑使用短期、适量的药物治疗，其中临床上最常用的药物包括苯二氮
类药物、褪黑素及褪黑素受体激动剂。既往一篇荟萃分析指出，苯二氮
类药物能够有效改善COPD患者的总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期以及觉醒次数，但同时苯二氮
类药物与患者的耐受性、依赖性、认知障碍和异常睡眠相关行为有关，并且其有潜在的呼吸抑制作用，需谨慎用药[34,35]。褪黑素主要作用于表达在下丘脑的褪黑素受体，可以参与调节神经和内分泌介导的过程，从而控制机体的昼夜节律、调节稳定生物钟、促进机体的睡眠。雷美替胺是一种褪黑素受体激动剂，目前在临床上是一种新型的治疗失眠的药物，既往研究发现其可以改善COPD患者的睡眠质量，且不会影响其肺功能或导致白天困倦[8]。
睡眠障碍在COPD患者中发生率较高，呼吸系统症状的严重程度、肺功能的下降、心理问题的出现、社会经济状况、基础疾病、用药情况、睡眠环境等因素均与COPD患者睡眠障碍的发生密切相关。而COPD患者长期的睡眠障碍可直接导致患者生活质量的下降，影响患者的日间行为能力以及精神状况，导致患者白天嗜睡、疲乏、情绪低落，同时可进一步加重患者的心理负担，从而出现焦虑抑郁等心理问题，另外长期的睡眠紊乱易导致机体免疫力下降，增加呼吸道感染的可能性，不利于疾病的发展转归。因此，建议今后在接诊COPD患者时需警惕睡眠障碍的发生，详细了解其呼吸系统症状严重性、用药情况、基础病、心理状况等，尽早发现导致睡眠障碍的因素，及时进行睡眠质量评估以早期识别睡眠障碍及其严重程度，及早针对睡眠障碍的影响因素进行干预，并适时给予适当的睡眠干预治疗，以实现显著的健康效益。而关于COPD患者睡眠障碍的管理干预，临床工作者有必要进行进一步的研究、达成共识并提出规范化的建议和管理干预措施，以期在这些患者中得到最佳的健康效益。
所有作者均声明不存在利益冲突
