探讨以不同下尿路症状(LUTS)就诊但无神经及器质性病变儿童的尿动力学参数特点，为临床诊疗提供依据。
回顾性分析2017年1月至2019年12月首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科以LUTS就诊且无神经及器质性病变的患儿资料。最终获得LUTS患儿70例，男46例，女24例；年龄5~12岁，中位年龄9.0(7.0，10.0)岁。根据主要LUTS分为尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组、其他组。行无创尿流率/同步盆底肌电图、经尿道置管膀胱测压尿动力学检查，测量并记录相关尿动力学参数，比较尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组3组尿动力研究结果。
无创尿流率参数及残余尿量在3组之间差异均无统计学意义。排尿时盆底肌收缩在尿流曲线异常患儿(17/38例)中分布高于尿流曲线正常患儿(2/32例)(χ2＝13.012，P<0.05)；在staccato曲线患儿(13/22例)中分布高于低平曲线患儿(3/14例)(χ2＝36.000，P<0.05)。储尿期和排尿期主要异常尿动力学表现在3组之间分布差异无统计学意义。逼尿肌过度活跃(DO)患儿膀胱顺应性值[12.64(9.00，21.11) mL/cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]低于非DO患儿[32.22(21.81，97.75) mL/cmH2O](Z＝-26.333，P<0.001)。遗尿组最大静态尿道压[(120.00±20.69) cmH2O]高于尿频尿急组[(81.17±28.09) cmH2O]和尿失禁组[(69.59±22.19) cmH2O](F＝12.170，P<0.05)。遗尿组最大尿道闭合压[(109.86±41.94) cmH2O]高于尿频尿急组[(62.41±26.71) cmH2O]和尿失禁组[(58.09±20.49) cmH2O](F＝11.804，P<0.05)。
存在LUTS的无神经及器质性病变儿童中，有较多患儿确实存在尿动力学异常。尿动力学检查可明确潜在的尿动力学异常类型和分布，指导治疗并反馈疗效。膀胱顺应性降低与DO为最常见的尿动力学异常，应及时治疗，并监测上尿路功能。
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下尿路症状(LUTS)在儿童常见[1]，其中一部分存在隐藏的器质性病变，而另一部分则仅仅存在临床症状。临床上研究和治疗多关注于合并神经及器质性病变的LUTS，相比而言，无神经及器质性病变的LUTS则易被忽视。表现为明显LUTS而无相关神经学或解剖学异常，临床上定义为下尿路功能障碍(LUTD)，发病率在学龄期高达21.8%。LUTD症状可见于储尿期和排尿期，如尿频、尿急、尿失禁、遗尿、排尿困难、排尿不尽、尿潴留、排尿后滴尿等[2]。尿动力学检查可用于充分评价下尿路功能[3]。无创尿流率/同步盆底肌电图测定、残余尿量等可评估儿童LUTD，应在有创尿动力学检查前进行，部分可替代有创尿动力学检查[4]。由于儿童年龄小，配合度差，尿动力检查应用受限，所以临床上对儿童LUTD的研究尚不充分。本研究通过分析LUTD儿童尿动力学参数特点，为临床深入理解和准确诊治LUTD提供依据。
筛选2017年1月至2019年12月在首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科门诊以LUTS就诊，并行无创尿流率/盆底肌电图测定、经尿道置管膀胱测压患儿，排除：(1)病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查提示具有神经系统疾病、泌尿系解剖异常、尿路感染、智力障碍、注意缺陷多动、抽动障碍、包茎、包皮口狭窄及使用抗胆碱药物治疗等病例；(2)资料不全的病例；(3)<5岁或无创尿流率测定时尿量低于50 mL的病例。最终获得LUTD患儿70例并回顾性分析其尿动力学检查等结果。其中男46例，女24例，年龄5~12岁，中位年龄9.0(7.0，10.0)岁。根据主要LUTS分为4组：尿频尿急组32例；尿失禁(连续性或间歇性无意识的尿漏，伴或不伴夜间遗尿)组27例；遗尿(仅睡眠期间出现的间歇性尿失禁)组7例；其他组4例(排尿困难2例，排尿不尽1例，排尿后湿裤1例)。比较尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组之间尿动力学参数。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审批通过(批准文号：2016-108)。患儿监护人对所做研究知情同意，并签署知情同意书。
采用荷兰MMS(Medical Measurement Systems)尿动力仪，型号Sloar blus。参照国际儿童尿控协会(International Children′s Continence Society，ICCS)标准方法进行尿动力学检查[3]。
检查前准备包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像检查；开塞露排空肠道；向患儿及其家属详细解释检查相关事项，签署知情同意书，取得患儿及家长的配合。先行无创尿流率/同步盆底肌电图测定，记录尿流率、残余尿量、有无盆底肌收缩等。再行经尿道置管膀胱测压，记录膀胱顺应性、膀胱感觉、有效膀胱容量、有无逼尿肌收缩、有无漏尿、排尿期最大逼尿肌压力、有无盆底肌收缩、最大静态尿道压和最大尿道闭合压。
(1)staccato尿流曲线：尿流率连续波动但始终不为零，波动幅度大于最大尿流率的平方根。(2)机能失调性排尿(DV)：排尿过程中盆底肌收缩，伴或不伴逼尿肌过度活跃(DO)。(3)膀胱顺应性：膀胱容积变化除以逼尿肌压力变化，低于20 mL/cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)为降低。(4)DO：充盈期逼尿肌压力大于15 cmH2O的不自主收缩。
采用SPSS 23.0软件进行数据统计，正态分布数据以
±s表示，非正态分布以M(P25，P75)表示。数据分析采用两独立样本t检验、两独立样本(Mann-Whitney U检验)、单因素方差分析、多独立样本非参数检验(Kruskal-Wallis H检验)，率的比较采用χ2检验、Fisher′s精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组之间最大尿流率、平均尿流率、尿量、尿流时间差异均无统计学意义(表1)。
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组患儿尿流率、尿量和尿流时间比较
Comparison of urinary flow rate，urinary volume and urinary flow time in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group and enuresis group
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组患儿尿流率、尿量和尿流时间比较
Comparison of urinary flow rate，urinary volume and urinary flow time in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group and enuresis group
| 分组 | 例数 | 最大尿流率[mL/s，M(P25，P75)] | 平均尿流率(mL/s， ±s) | 尿量[mL，M(P25，P75)] | 尿流时间[s，M(P25，P75)] |
|---|---|---|---|---|---|
| 尿频尿急组 | 32 | 12.55(10.50，17.45) | 5.95±2.63 | 109.50(82.50，198.50) | 22.00(16.00，33.5) |
| 尿失禁组 | 27 | 12.80(9.60，19.10) | 7.00±3.56 | 94.00(63.00，164.00) | 16.00(10.00，24.00) |
| 遗尿组 | 7 | 14.50(10.80，18.70) | 6.80±2.94 | 188.00(59.00，211.00) | 23.00(15.00，31.00) |
| Z/F值 | 2.005 | 2.842 | 0.932 | 4.876 | |
| P值 | 0.571 | 0.417 | 0.818 | 0.181 |
钟形为正常尿流曲线，其余为异常。同步盆底肌肌电图测定提示盆底肌收缩19例(正常尿流曲线2例，staccato 13例，间断1例，低平3例)，在曲线异常患儿中(17/38例)出现多于曲线正常患儿(2/32例)(χ2＝13.012，P<0.05)，并且在staccato曲线患儿(13/22例)的分布多于低平曲线患儿(3/14例)(χ2＝36.000，P<0.05)。22例staccato曲线中，同步盆底肌电图测定提示盆底肌收缩13例(59%)(表2)。
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组、其他组患儿尿流曲线及盆底肌收缩分布(例)
Distribution of urine flow curve types and pelvic floor muscle contraction in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group，enuresis group and others group(case)
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组、其他组患儿尿流曲线及盆底肌收缩分布(例)
Distribution of urine flow curve types and pelvic floor muscle contraction in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group，enuresis group and others group(case)
| 组别 | 例数 | 正常尿流曲线 | 异常尿流曲线 | 盆底肌收缩 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| staccato曲线 | 低平曲线 | 间断曲线 | ||||
| 尿频尿急组 | 32 | 11 | 13 | 6 | 2 | 9 |
| 尿失禁组 | 27 | 15 | 6 | 6 | 0 | 6 |
| 遗尿组 | 7 | 3 | 3 | 1 | 0 | 3 |
| 其他组 | 4 | 3 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 合计 | 70 | 32 | 22 | 14 | 2 | 19 |
存在残余尿增多(>10 mL)患儿16例，其中尿频尿急组8例、尿失禁组6例、遗尿组2例，3组残余尿增多患儿比例差异无统计学意义(χ2＝0.338，P＝0.932)。
70例患儿共50例(71%)有异常尿动力学表现，其中9例同时出现充盈期和排尿期异常。
70例患儿中40例无充盈期异常尿动力学表现，30例可见异常尿动力学表现。最常见为膀胱顺应性值降低(25例)，尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组顺应性值分别为23.52(13.95，33.81) mL/cmH2O、32.50(14.30，104.33)mL/cmH2O、20.53(15.42，61.52) mL/cmH2O，3组之间差异无统计学意义(Z＝2.474，P>0.05)。将70例患儿以是否存在DO分为DO组(23例)与非DO组(57例)，顺应性值分别为12.64(9.00，21.11) mL/cmH2O、32.22(21.81，97.75) mL/cmH2O，DO组顺应性值明显低于非DO组，差异有统计学意义(Z＝-26.333，P<0.001)。
除膀胱顺应性值降低以外，可见DO 23例，膀胱容量减小17例，尿急感明显11例(表3)。DO、膀胱容量减小、尿急感明显在尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组之间分布差异无统计学意义。同时存在顺应性降低、DO、有效膀胱容量减小患儿主要见于尿频尿急组和尿失禁组，在遗尿组未见。
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组、其他组患儿膀胱测压主要异常尿动力学表现(例)
Main abnormal urodynamic manifestations of cystometry in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group，enuresis group and others group(case)
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组、其他组患儿膀胱测压主要异常尿动力学表现(例)
Main abnormal urodynamic manifestations of cystometry in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group，enuresis group and others group(case)
| 组别 | 例数 | 膀胱顺应性降低 | DO | 有效膀胱容量减小 | 尿急感 | 逼尿肌反射增强 | 盆底肌收缩 | 同时存在顺应性降低、DO、有效膀胱容量减小 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 尿频尿急组 | 32 | 11 | 11 | 9 | 8 | 5 | 8 | 6 |
| 尿失禁组 | 27 | 7 | 8 | 6 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| 遗尿组 | 7 | 6 | 3 | 2 | 2 | 0 | 1 | 0 |
| 其他组 | 4 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| χ2值 | 0.571 | 0.614 | 0.454 | 6.142 | 1.360 | 1.105 | 1.567 | |
| P值 | 0.858 | 0.752 | 0.922 | 0.066 | 0.507 | 0.575 | 0.457 |
注：DO：逼尿肌过度活跃 DO：detrusor overactivity
检查时未排尿2例，成功测定的68例患儿中39例无排尿期异常尿动力学表现，29例可见异常尿动力学表现。逼尿肌反射增强9例，盆底肌收缩14例，腹压协助排尿3例，尿道压低3例。逼尿肌反射增强、盆底肌收缩在尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组之间的分布差异无统计学意义。排尿期最大逼尿肌压力分别为(40.34±20.94) cmH2O、(42.19±21.22) cmH2O、(52.00±18.78) cmH2O，3组差异无统计学意义(表3)。
未排尿2例，未成功测量患儿9例(尿频尿急组3例、尿失禁组5例、其他组1例)。遗尿组最大静态尿道压明显高于尿频尿急组和尿失禁组(F＝12.170，P<0.05)。遗尿组最大尿道闭合压明显高于尿频尿急组和尿失禁组(F＝11.804，P<0.05)。尿频尿急组、尿失禁组之间最大静态尿道压、最大尿道闭合压差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。7例遗尿患儿中3例出现DO，最大静态尿道压、最大尿道闭合压取平均分别为133 cmH2O、147 cmH2O，高于另外4例非DO患儿，其平均值分别为110 cmH2O、82 cmH2O。
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组患儿最大静态尿道压及最大尿道闭合压比较(cmH2O，
±s)
Comparison of maximum urethral static pressure and maximum urethral closed pressure in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group，enuresis group(cmH2O，
±s)
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组患儿最大静态尿道压及最大尿道闭合压比较(cmH2O，±s)
Comparison of maximum urethral static pressure and maximum urethral closed pressure in patients among urinary frequency and urgency group，urinary incontinence group，enuresis group(cmH2O，±s)
| 组别 | 例数 | 最大静态尿道压 | 最大尿道闭合压 |
|---|---|---|---|
| 尿频尿急组 | 29 | 81.17±28.09 | 62.41±26.71 |
| 尿失禁组 | 22 | 69.59±22.19 | 58.09±20.49 |
| 遗尿组 | 7 | 120.00±20.69 | 109.86±41.94 |
| F值 | 12.170 | 11.804 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
注：1 cmH2O＝0.098 kPa
LUTS是儿童常见问题，多种解剖、功能和神经因素，以及其他心理社会危险因素，如校园欺凌、注意缺陷/多动障碍、神经性厌食症等也可改变储尿期和排尿期表现，严重影响生活质量[5,6,7]。本研究关注无神经及器质性病变的LUTS儿童，根据LUTS分为尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组及其他组，探讨他们的尿动力学改变。所有患儿先行无创尿流率测定/盆底肌电图测定，再经尿道置管膀胱测压评估下尿路功能。
尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组之间自然状态下各尿流率参数及残余尿量差异无统计学意义。其可能原因一方面在于这类患儿没有下尿路器质性病变，虽然主观上主要症状不同，但客观上尿流的指标区别不大。另一方面尿动力检测受影响因素较多，故统计数据存在某种程度误差。既往研究显示尿流率参数与尿量显著相关[8]。本研究无创尿流率测定时患儿自行憋尿，待有强烈尿意时排尿，无客观检查观察患儿膀胱充盈情况，考虑部分患儿可能由于紧张、恐惧的心理影响或希望尽早排尿，膀胱充盈不理想，尿量降低，对尿流率参数影响较大；由于需行后续有创尿动力学检查，无创尿流率测定未能重复，也可影响结果准确性。
尿流曲线是非侵入尿流测定中重要的分析因素，曲线改变可以提示某些LUTD类型，尤其staccato曲线，常被认为代表DV[9]。但下尿路功能正常患儿也可出现staccato曲线[10]。无创尿流率结合同步盆底肌电图测定用于诊断DV具有可靠性[11]。本研究患儿中DV在异常尿流曲线患儿中出现明显高于尿流曲线正常患儿，且在staccato曲线中的分布高于低平曲线。staccato曲线在22例中可见，其中同步盆底肌电图测定显示DV 13例(占59%)，高于文献报道的1/3[12]。可能因为本组患儿年龄大，中位年龄9.0(7.0，10.0)岁，病史相对长，LUTS重，存在LUTD的可能性更大。所以对于未能重复无创尿流率检查，尿流曲线较尿流参数更能提供有效信息，DV在异常尿流曲线中出现明显多于正常尿流曲线，staccato曲线提示DV的存在，同步行肌电图测定，有助于准确诊断DV，进而指导治疗。本课题组将继续研究同步盆底肌电图测定在诊断其他特定下尿路功能障碍中的作用。
经尿道置管膀胱测压检查，70例中50例(71%)患儿有尿动力学异常，主要尿动力学异常表现在尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组均可见，且3组中分布差异无统计学意义。因此仅凭LUTS并不能准确提示哪些尿动力学参数异常，LUTD与临床症状不是绝对地一一对应关系，Özen等[1]和Glassberg等[13]的发现也支持本研究观点。LUTS原因复杂，应结合尿动学检查明确潜在的尿动力学异常，指导治疗，反馈疗效。
膀胱顺应性降低、DO为本研究最常见异常尿动力学表现。膀胱顺应性是衡量膀胱僵硬的指标，低顺应性膀胱与许多类型的排尿功能障碍有关，如DO、膀胱容量减小、逼尿肌压力高，其中DO与低顺应性膀胱的关系被广泛讨论且存在争议。Madersbacher等[14]对有膀胱出口梗阻的成人男性LUTS患者的研究发现，DO是低顺应性膀胱的独立预测因子，这与大多数针对膀胱出口梗阻男性的研究结果一致，他们认为可能与DO引起神经密度降低和结缔组织的改变有关。但Harding等[15]对无膀胱出口梗阻女性LUTS患者的研究发现，DO不能预测低膀胱顺应性。本研究患儿以是否存在DO分为2组，DO组膀胱顺应性值明显低于非DO组(P<0.05)，与Madersbacher等[14]研究一致。长期逼尿肌顺应性降低患者持续升高的逼尿肌漏尿点压力会导致肾积水或膀胱输尿管反流[16]。因此低顺应性膀胱的治疗至关重要。口服抗胆碱药物、注射肉毒杆菌毒素A、清洁间歇导尿可缓解低顺应性膀胱，注射肉毒杆菌毒素A同时还可改善DO[17]。DO被认为与尿频、尿急和尿失禁等临床症状有关[18]，但与各症状的具体关系目前尚无定论。本研究近1/3的患儿出现DO，但在尿频尿急组、尿失禁组、遗尿组的分布无差异。DO不加以治疗，也可导致肾损害，首选行为、饮食治疗，失败后，可口服抗胆碱药、β3受体激动剂，症状无改善再考虑后续治疗[19]。总之，低顺应性膀胱、DO可能损害上尿路功能，导致肾功能恶化。对LUTD患儿而言，DO的存在可伴随膀胱顺应性值明显降低。因此对于低顺应性膀胱和/或DO的患儿，应积极治疗并关注后续变化，监测上尿路功能，避免上尿路损伤。
本研究中尿频尿急组和尿失禁组患儿的尿道压力基本处于正常范围，而遗尿组最大静态尿道压和最大尿道闭合压显著高于尿频尿急组、尿失禁组。杨合英等[20]提到可能与白天逼尿肌无抑制收缩时，大脑皮质使尿道括约肌收缩，提高尿道压力以控制排尿有关。本研究7例原发性遗尿的患儿有3例出现DO，3例DO患儿最大尿道静态压、最大尿道闭合压明显升高，简单取平均后从数据上看，DO患儿最大尿道静态压与最大尿道闭合压确实大于非DO患儿，但是病例数少，无法作统计学比较。因此本课题组认为遗尿组患儿最大静态尿道压与最大尿道闭合压升高可能与DO有关，但具体机制不明了，有待进一步研究。
目前首都医科大学附属北京儿童医院常规对DO患儿采取抗胆碱药物治疗；DV患儿采取生物反馈治疗，锻炼盆底肌功能；遗尿患儿行为治疗配合去氨加压素。对于疗效随访及尿动力学参数改变本课题组将在后续文章进行报道。
存在LUTS的无器质性病变儿童中，有较多病例确实存在尿动力学异常。尿动力学检查可明确潜在的尿动力学异常类型和分布，指导治疗并反馈疗效。膀胱顺应性降低与DO为最常见尿动力学异常，DO并膀胱顺应性值明显降低，应及时治疗并监测上尿路功能。对LUTS儿童未重复的无创尿流率测定而言，尿流曲线较尿流率参数更能提供有效信息，staccato曲线在提示DV的存在中发挥作用，结合同步盆底肌电图测定更能准确诊断。总之LUTD患儿值得认真对待，特别应关注未来有无上尿路损害。对不同类型LUTD患儿采取针对性的干预并了解其发展和预后在临床上有重要意义。
所有作者均声明不存在利益冲突
