以2019年1月至2021年4月在北京市朝阳区妇幼保健院新生儿重症监护病房住院的接受PICC置管及超声定位PICC尖端位置的174例患儿为研究对象，并与技术改进前(2017年6月至2018年12月)的112例PICC置管患儿进行比较。174例患儿中，早产儿126例，足月儿48例；置管胎龄27⁺¹~40⁺⁶周；出生体质量0.88~4.06 kg。主要诊断包括呼吸窘迫综合征(RDS)99例，极低出生体质量儿和超低出生体质量儿45例，毛细血管渗漏综合征、脓毒症、高胰岛素血症等20例；重度窒息、肺炎、肺出血、胎粪吸入综合征及持续胎儿循环等10例。2组患儿胎龄、性别、出生体质量及主要病种构成等资料基本一致，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：CYFY-2019-E0108)。患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

除1例重症社区获得性肺炎患儿于出生后26 d置管外，其余患儿平均置管日龄为(2.4±3.3) d。

174例患儿中经下肢静脉126例(72.4%)，其中经膝关节内侧大隐静脉96例，踝关节大隐静脉30例；经上肢静脉48例(27.6%)，其中经贵要静脉20例，腋静脉18例，头部颞浅静脉10例。

使用仪器为GE Voluson S10超声诊断仪(GE Healthcare，美国)，频率为9 MHz的线阵探头，深度为5.0~6.0 cm。上腔静脉是将探头纵向放置于胸骨柄处，获取心脏短轴切面，然后略微偏转探头，可获取上腔静脉汇入右心房切面。下腔静脉将探头垂直胸壁获取剑突下左肝正中矢状切面，偏转探头，获取下腔静脉汇入右房切面。

1.4.1　经上腔静脉置管

第一步：首先显示无名静脉汇入上腔静脉处。新生儿平卧位，探头垂直与胸壁，纵向放置于胸骨柄，获取心脏短轴切面，然后略向右侧偏转探头(5°左右)，可获取上腔静脉汇入右心房切面，保持探头方位，向上移动探头至胸骨上窝，可显示无名静脉汇入上腔静脉。第二步：显示上腔静脉入右心房。新生儿平卧位，探头垂直与胸壁，纵向放置于胸骨柄处，获取心脏短轴切面，然后将探头稍向右侧偏转(5°左右)，即可获取上腔静脉汇入右心房切面，进而测得PICC尖端至右心房入口的距离(图1)。

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图1

上腔静脉置管超声操作及定位方法　A：操作手法；B：对应的超声图谱

Figure 1

Ultrasound operation and localization of superior vena catheterization　A：operation skill；B：related ultrasound image

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图1

上腔静脉置管超声操作及定位方法　A：操作手法；B：对应的超声图谱

Figure 1

Ultrasound operation and localization of superior vena catheterization　A：operation skill；B：related ultrasound image

1.4.2　经下腔静脉置管

第一步：先用超声监测大隐静脉走行情况，观测大隐静脉与股静脉夹角情况，选择二者夹角较小的一侧肢体置管(图2)。第二步：获取下腔静脉和降主动脉平行切面。新生儿平卧位，探头置于近腋中线处、上界约与第10肋平齐、与肋骨垂直进行扫描，必要时可适当向前或向后移动及偏转探头方向(10°左右)，即可获得下腔静脉和降主动脉平行切面。第三步：获取下腔静脉汇入右心房切面。新生儿平卧位，探头置于剑突下、与胸壁垂直获取剑突下左肝正中矢状切面，然后探头稍向右偏转(5~10°)，即可获取下腔静脉汇入右心房切面，进而测得PICC尖端至右心房入口处距离(图3)。

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图2

彩色多普勒超声监测大隐静脉与股静脉关系　A：大隐静脉与股静脉夹角较小；B：大隐静脉与股静脉夹角较大

Figure 2

Color Doppler ultrasonography to monitor the relationship between great saphenous vein and femoral vein　A：smaller angle between the great saphenous vein and the femoral vein；B：larger angle between great saphenous vein and the femoral vein

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图2

彩色多普勒超声监测大隐静脉与股静脉关系　A：大隐静脉与股静脉夹角较小；B：大隐静脉与股静脉夹角较大

Figure 2

Color Doppler ultrasonography to monitor the relationship between great saphenous vein and femoral vein　A：smaller angle between the great saphenous vein and the femoral vein；B：larger angle between great saphenous vein and the femoral vein

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图3

下肢静脉置管超声操作及定位方法　A：操作手法；B：对应的超声图谱

Figure 3

Ultrasound operation and localization of inferior vena catheterization　A：operation skill；B：related ultrasound image

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图3

下肢静脉置管超声操作及定位方法　A：操作手法；B：对应的超声图谱

Figure 3

Ultrasound operation and localization of inferior vena catheterization　A：operation skill；B：related ultrasound image

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料数据以±s表示，进行样本均数的t检验，计数资料以百分比(%)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

174例患儿中，一次插管准确达理想位置者172例，即一次置管成功率为98.9%；技术改进前112例一次置管成功103例，一次置管成功率为91.9%；技术改进后一次置管成功率提高7%。2例(1.1%)虽未达到理想位置，即在将导管尖端送至体表测量长度后，在不破坏无菌区的情况下，对导管尖端位置进行定位，发现"等号线"亮影，但未发现导管尖端位置；超声监测发现导管在血管内打折，在超声引导下使导管位置得以矫正。

下肢大隐静脉置管是新生儿PICC置管最常用的途径。本组126例占72.4%。但从哪一侧大隐静脉置管则具有盲目性。惯性思维是肉眼可见哪侧大隐静脉血管良好，并以此血管进行穿刺。但由于两侧大隐静脉与股静脉之间形成的夹角不同，往往会影响置管的成功率及置管时间。本组患儿在置管前首先使用超声探查大隐静脉与股静脉之间形成的夹角，从而决定从下肢的哪侧静脉进行置管，其中膝关节内侧大隐静脉96例，踝关节大隐静脉30例。结果全部一次成功，一次成功率100.0%；技术改进前下肢静脉置管40例，一次性成功33例，一次性置管成功率为82.5%；技术改进后一次性置管成功率提高17.5%。

通常，下肢静脉置管较为困难，故本组以下肢大隐静脉置管时间为准比较技术改进对置管时间的影响。本组患儿下肢大隐静脉置管平均耗时在技术改进前后分别为(56.10±5.30) min和(31.50±2.58) min(t＝46.84，P<0.001)。超声引导下置管耗时缩短44%。

本组174例患儿发生并发症1例(导管尖端血栓形成)，并发症发生率为0.57%(经及时溶栓治疗后血栓消失)。技术改进前112例置管患儿发生并发症2例，并发症发生率为2.70%。技术改进后PICC置管并发症发生率下降79.00%。

长期以来，X线被认为是定位PICC导管尖端位置的"金标准"，也是目前使用最多的定位方法^[4]。但采用X线定位存在不可避免的缺点：(1)X线定位时需保持体位一致固定不变，常采取平卧位，四肢自然呈伸直状态。由于图像为静止图像，对于哭闹、躁动的新生儿，容易导致定位不准确。(2)临床经验及文献均表明，因为采用X线定位时需要搬动患儿及导致肢体位置改变，所以，即使X线显示PICC导管尖端位置正确，实际上仍可能不准确^[5]。(3)不可避免射线损害，尤其这种损害对于发育中的早产儿和新生儿危害更大。其他如腔内心电图来确定导管尖端位置虽在临床上有使用，但是定位准确率较低，仅89.6%~94.9%^[6,7,8]，且波形易受外界因素的干扰，易导致定位不准确。

北京市朝阳区妇幼保健院新生儿重症监护病房自开展PICC置管以来，皆采用超声定位PICC导管尖端位置，发现较传统X线定位更为准确可靠，且使患儿避免了射线损害^[3]。超声定位的优势在于：(1)超声系实时监测，图像为动态图像，在不破坏无菌区的情况下进行定位，方便及时调整尖端位置。(2)本课题组在置管过程中发现，利用体表测量法将导管送至预设刻度后，利用超声查看导管尖端位置，往往不在上腔静脉或下腔静脉而是打折在其他静脉中；此时将导管退至一定刻度后，利用超声引导使导管送至上、下腔静脉，使患儿避免多次X线照射。(3)可准确测量导管尖端至右心房入口距离。有研究显示，使用超声定位PICC导管尖端位置的灵敏度为97.0%~100.0%，特异度为89.5~100.0%^[3,9,10]。目前该技术已写进相关指南^[11]。