近年来，关于CHB自然史的研究取得了一系列重要进展，极大地丰富和拓展了人们对免疫耐受期的认识，各国临床专家在诊断和治疗等方面提出了一些新的数据和观点，重新审视了既往和当前国内外诊疗指南中所谓的"治疗豁免"人群，在扩大治疗适应证方面做了有益的尝试，同时也在学术界激起了热烈的反响与讨论。现主要集中讨论以下几个热点问题。

1985年，中国台湾学者首次提出将CHB的自然史人为划分为免疫耐受(immune tolerant)期、免疫清除(immune clearance)期和低复制期^[1]。免疫耐受期的特征包括HBsAg和HBeAg阳性，高HBV DNA载量，血清转氨酶水平正常，肝脏组织学无明显异常或仅轻度炎症，无或仅有轻微或缓慢进展的肝纤维化。而免疫清除期的特征包括HBsAg和HBeAg阳性，较高的HBV DNA载量，血清转氨酶升高或波动，中度或重度肝脏炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展至肝硬化或肝衰竭。宿主免疫和病毒的相互作用被认为是慢性HBV感染进展的主要驱动因素，其中围生期获得的HBV感染通过克隆清除诱导T淋巴细胞免疫耐受以建立慢性持续性感染。

然而，HBV阳性母亲分娩的新生儿接种乙型肝炎疫苗仍可获得很高的母婴传播阻断率，这显然很难用免疫耐受来解释。近年来的免疫学和病毒学研究进展逐渐对上述经典理论形成挑战。2012年，新加坡学者发现处于免疫耐受期的儿童和青少年患者外周血T淋巴细胞产生Th1细胞因子的能力强于健康对照者；该研究结果对传统的免疫耐受观念提出挑战，认为儿童和青少年患者并没有表现出免疫耐受的T淋巴细胞免疫特征；相反表达程序性死亡受体1(programmed cell death protein 1，PD-1)的T淋巴细胞频率随着年龄的增长而增加，儿童和青少年免疫耐受期患者的HBV特异性CD8⁺T淋巴细胞活化增殖和表达细胞因子的能力强于成人CHB患者，进一步研究发现免疫耐受期患者表达CC趋化因子配体3(C-C motif chemokine ligand 3，CCL-3)细胞因子的T淋巴细胞数量显著低于免疫激活期CHB患者和健康对照者^[2]。推测在全局水平儿童和青少年患者的T淋巴细胞免疫功能相对完整，而在局部水平由于CCL-3等趋化因子表达减少，肝脏形成相对免疫隔离的状态，T淋巴细胞与HBV在肝脏得以共存。在对HBV阳性母亲分娩的新生儿脐带血T淋巴细胞免疫功能研究中发现，HBV暴露的新生儿表达IL-12p40和干扰素α2等抗病毒细胞因子的能力强于健康对照者，HBV在子宫的暴露诱导了Th1极化的免疫应答，强化了先天性免疫系统的成熟，对非HBV病原体的应答能力更好，提示HBV暴露诱导的经过"训练"的Th1反应免疫谱和抑制促炎事件可能具有降低非HBV病原体感染病死率的优势^[3]。该研究说明HBV感染的新生儿免疫应答既不是免疫缺陷的，也不是不成熟的。然而在新生儿脐带血中并未检测到针对HBV特异性的T淋巴细胞免疫应答^[3]，提示HBV可能已经进化出一种特殊的病毒-宿主关系，即HBV特异性T淋巴细胞启动缺陷可使围生期HBV感染易于慢性化，但对潜在的细菌感染具有更灵活的免疫应答。最近的研究表明，由库普弗细胞启动活化的CD8⁺T淋巴细胞可分化为效应T细胞，而由肝细胞启动活化的CD8⁺T淋巴细胞可在肝内增殖，但缺乏分化为效应T细胞的能力^[4]。另有研究比较了慢性HBV感染不同自然史阶段病毒整合、克隆性肝细胞扩增和HBV特异性T细胞应答的差异，结果出乎意料地发现免疫耐受期患者的HBV整合频率、克隆性肝细胞扩增数量和循环HBV特异性T细胞免疫活性与免疫清除期患者相似，提示所谓免疫耐受期的肝脏并非是一种缺乏免疫应答的无疾病状态，这一时期发生的肝损伤和累积的细胞突变暗示潜在的肝癌可能已经在悄然发展^[5]。基于近年来的研究进展，欧洲肝病学会指南更新了CHB自然史阶段的划分，不再使用免疫耐受期的命名，取而代之的是HBeAg阳性的慢性HBV感染^[6]。

免疫耐受期的诊断主要基于临床、生物化学、病毒学和病理学的评估，然而通过这种模式来评价免疫耐受期存在一个天然缺陷，即缺乏免疫学的直接证据！由于免疫学检测难以在临床上广泛开展，所以只能通过肝功能、HBV标志物、HBV DNA和肝脏病理组织学等替代指标来间接判断是否存在免疫耐受，然而这些替代指标均存在诊断灵敏性、特异性或取样误差等问题，所以免疫耐受期的诊断基础往往不够扎实。首先，以ALT是否正常判断免疫耐受期并不可靠。事实上，持续ALT正常的HBeAg阳性CHB患者中约有13.8%~40.2%出现明显的肝脏炎症或纤维化^[7]。相反地，ALT轻度异常的HBeAg阳性CHB患者亦不能轻易地归为免疫清除期CHB患者，尤其在现阶段代谢相关脂肪性肝病发病率迅速上升的背景下，免疫耐受期患者因合并脂肪性肝炎而表现为ALT轻度异常并非少见。其次，HBsAg定量和抗-HBc定量对于判断自然史分期有一定帮助，免疫耐受期患者HBsAg定量显著高于免疫清除期患者，持续高水平的HBsAg定量往往更倾向于免疫耐受期的诊断^[8,9]；而免疫耐受期患者抗-HBc定量则显著低于免疫清除期患者^[10,11]。然而，以HBsAg定量或抗-HBc定量判断免疫耐受期的曲线下面积均不高。关于免疫耐受期的HBV DNA阈值，国际指南并不统一。欧洲肝病学会指南建议免疫耐受期患者HBV DNA载量应大于1×10⁷ IU/mL^[6]，而美国肝病学会指南的阈值定义为大于1×10⁶ IU/mL^[12]，对于HBV DNA载量介于1×10⁶~1×10⁷ IU/mL之间的患者究竟应归为免疫耐受期还是免疫清除期，则可能存在一定混乱，而且病毒定量方法本身也会造成一定差异。因此，在某一横断面时间点，有时很难依据肝功能、HBV DNA载量或HBV标志物简单地判断临床分期，往往需要多项指标构建诊断模型或在更长时间段内纵向、动态地评估和观察，才能更好地进行判断。遗憾的是，目前的无创诊断模型如天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)与纤维化4因子评分(fibrosis 4 score，FIB-4)等，虽然对进展期肝纤维化具有较好的诊断价值，但并不适用于区分免疫耐受期和免疫清除期。

最近，笔者的研究团队在290例接受肝活体组织检查的HBeAg阳性慢性HBV感染患者队列中，通过深度宏基因组学第二代测序技术获取HBV准种序列，而后通过定量的准种分析方法，应用机器学习方法准确地区分了免疫耐受期和免疫清除期患者，诊断特异度超过90%，诊断效能明显优于现有的无创诊断方法和模型^[13]。同时，笔者研究团队还发现，免疫耐受期和免疫清除期患者的病毒准种序列在聚类分析中存在一定的重合区域，提示有一部分免疫耐受期患者可能正处于向免疫清除期的过渡阶段^[13]，免疫耐受期和免疫清除期并不是截然分开的。一项研究纳入946例免疫耐受期患者，平均年龄为36.8岁，中位随访时间为63个月，结果显示10年累积HCC发生率为1.7%；值得注意的是，在随访期间近一半的患者经历了不同自然史阶段的转换，并不是一直停留在免疫耐受期；第3、5和10年的累积自然史阶段转换率分别是30.5%、43.6%和70.7%^[14]。最近一项研究纳入了4 759例CHB患者，按照美国肝病学会指南的自然史划分标准，其中免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再活动期的患者比例分别是4.90%、19.77%、36.08%和11.47%，另有27.78%的患者不符合自然史划分标准而落入诊断灰区^[15]。因此，在某一个特定的时间，对于某些处于诊断灰区内的HBeAg阳性患者，强行区分免疫耐受期和免疫清除期或许不明智，应在更长时间内进行动态监测才能更好地下结论。

免疫耐受期患者是否应该治疗取决于抗病毒治疗的风险与获益比。近年来的争议焦点在于免疫耐受期患者若不接受抗病毒治疗，肝癌风险是否会增加。韩国Kim等^[16]回顾性分析了413例免疫耐受期和1 497例接受抗病毒治疗的免疫清除期患者的肝癌发生率，结果显示免疫耐受期患者10年HCC累积发生率显著高于免疫清除期患者(12.7%比6.1%, P＝0.001)，未经治疗的免疫耐受期患者其肝癌风险较接受抗病毒治疗的免疫清除期患者增加2.54倍。该研究结果一石激起千层浪。然而，随后两项同样来自韩国的研究显示，未经治疗的免疫耐受期患者和接受抗病毒治疗的CHB患者5年累积肝癌发生率差异无统计学意义^[17,18]。不过分层分析也发现，FIB-4>1.45的免疫耐受期患者5年累积HCC发生率显著高于FIB-4<1.45的免疫耐受期患者(6%比0，P＝0.005)^[16]。Kim等^[16]的研究之所以得出免疫耐受期患者肝癌高风险的结果，可能原因是未考虑到一部分免疫耐受期患者实际上在随访期间已经进入了CHB期，但在统计学分析时并未将这部分人群剔除。总体而言，免疫耐受期患者发生肝癌的风险非常低，但同时也应看到，免疫耐受期患者具有一定的异质性，部分患者的免疫耐受状态可被打破，肝脏可出现炎症和纤维化进展，从而增加HCC风险，因此对于免疫耐受期患者，应动态监测和随访。

免疫耐受期患者抗病毒治疗究竟获益几何？来自北京的一项对照研究纳入了69例儿童免疫耐受期患者，其中46例予以α干扰素单药或与拉米夫定联合治疗96周，其中73.91%的患者HBV DNA载量低于检测下限，更重要的是21.74%的患者获得HBsAg清除，显著高于拉米夫定单药治疗组的0^[19]。这项研究让人欣喜地看到儿童免疫耐受期患者抗病毒治疗的希望，然而成人免疫耐受期患者的抗病毒疗效却不尽如人意。有研究采用替诺福韦治疗64例免疫耐受期患者(平均年龄为33岁)192周，其中55%的患者HBV DNA低于检测下限，无一例患者获得HBsAg清除^[20]。另有研究采用恩替卡韦和长效α干扰素序贯联合治疗28例患者(平均年龄为37岁)48周，仅5例(18%)HBV DNA载量低于20 IU/mL，无一例患者获得HBsAg清除^[21]。一项回顾性研究纳入171例经肝活体组织检查证实为CHB的抗病毒治疗人群，结果显示免疫耐受期患者的病毒学应答率仅为18%，HBeAg血清学转换率为9.1%^[22]。总体而言，无论是核苷(酸)类似物单药治疗还是与干扰素联合治疗，成人免疫耐受期患者的抗病毒治疗均未能获得满意的病毒学应答和血清学应答。很显然，缺少宿主免疫清除作用的参与，目前的抗病毒策略很难在成人免疫耐受期患者中获得满意疗效，而不完全的病毒学应答是否会延缓或阻断免疫耐受期向免疫清除期转换并不清楚。更为关键的问题是，抗病毒治疗是否会降低免疫耐受期患者的肝癌发生风险？然而目前并没有相关的研究数据。由于免疫耐受期患者发生肝癌的风险极低，所以理论上需要设计样本量极大的临床试验，并且需要5~10年甚至更长的观察时间，才可能回答这个问题。

WHO提出2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的总体目标，即在2015年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染发生率减少90%，CHB和CHC治疗覆盖80%的患者，并将病毒性肝炎引起的死亡数减少65%。乙型肝炎疫苗的接种大大减少了HBV感染的增量，然而如何减少HBV感染的存量，降低HBV感染的病死率，是当前迫在眉睫的重要任务。应当重新审视抗病毒治疗的适应证，一线抗病毒治疗药物的可靠性、可及性和经济性使得扩大治疗人群成为可能。免疫耐受期患者作为巨大的存量目前尚未被纳入治疗适应证，而数学模型研究显示在免疫耐受期启动抗病毒治疗的成本效益比要优于直至免疫清除期再启动抗病毒治疗^[23]。虽然免疫耐受期患者的抗病毒疗效尚不满意，降低肝癌风险的证据也不充分，"全部治疗(all treatment)"可能并不是一个最佳的策略，但近年来免疫耐受期的研究进展及儿童免疫耐受期患者令人鼓舞的疗效，提示对免疫耐受期患者还需要进一步细分，尽早识别和筛选出具有抗病毒价值的潜在患者，为等待后期功能性治愈药物的上市创造时间，"更多治疗(more treatment)"的策略值得进一步探索。