抗感染药物是人类治疗感染性疾病的重要武器，若不合理使用可导致治疗失败、引发不良反应、诱导耐药微生物的产生，甚至使后代面临无药可用的窘境。全球每年约有700 000人死于耐药菌感染，据预测到2050年，将增加至10 000 000^［1］。实际工作中经验性使用抗感染药物广泛存在，因为大多数感染最终无法明确病原，即使能明确病程早期依然有赖于经验性治疗。儿童不同年龄阶段的易感病原和限制使用的药物种类均不同，合理进行经验性抗感染治疗要全面考虑患者因素和药物因素，发挥医者的专业技能，努力提高病原检出，使抗感染治疗精准、有效、低毒。

经验性选择抗感染药物时，要结合患儿年龄、免疫状况，明确获得感染的场所，判断具体的感染部位，详细询问感染相关的流行病学史，使治疗个体化。

1.患儿年龄：以社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）为例，2013版儿童CAP管理指南指出^［2］，根据年龄能很好预示儿童CAP的可能病原，年幼儿CAP 50%由病毒引起，年长儿细菌、肺炎支原体感染比例增加。文中不同年龄儿童CAP的病原情况具有很好的临床实操性，应掌握并熟练使用。同样，细菌性脑膜炎常见的病原亦随年龄变化而不同^［3］。

2.患儿免疫状况：机体免疫状态与感染病原密切相关，免疫功能低下，包括原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）和继发性免疫功能受抑（如血液肿瘤性疾病化疗所致的粒细胞缺乏）更容易发生严重感染、多病原混合感染及真菌等机会致病菌感染。PID患儿应根据病情合理选用广谱抗感染药物，抗菌药物常采用降阶梯疗法，广谱抗菌药物治疗48 h无效，可经验性加用抗真菌药物，某些对分枝杆菌易感的PID，必要时可行经验性抗分枝杆菌治疗^［4］。过敏体质儿童更易感染肺炎支原体，感染后更易出现症状偏重和肺外受累的表现^［5］。

3.患儿获得感染的场所：与社区获得性感染相比，医院获得性细菌感染以杆菌更多见，耐药菌比例显著增加，经验性治疗应根据病情选择相对广谱、针对耐药菌效果更好（例如含β内酰胺酶抑制剂）的抗菌药物。

4.发生感染的部位：呼吸系统细菌感染，要首选对肺炎链球菌效果好的抗菌药物。没有任何呼吸道症状和体征的2岁以下儿童发热，需警惕泌尿系感染可能，考虑为泌尿系感染者的经验性治疗应选择对杆菌效果好的抗菌药物^［6］。此外，皮肤软组织感染和骨关节感染头号病原为金黄色葡萄球菌；腹腔感染以杆菌多见；沙门菌是细菌性肠炎主要病原之一，临床要依据感染部位和该部位的主要病原来决定抗菌药物的种类、剂量和疗程。

5.患儿所处的流行病学环境：儿童呼吸系统感染的病原常来自周围环境，针对儿童，尤其是婴幼儿，更需要详细询问家人相关症状和幼儿园或学校有无群体发病等。例如，家人有发热、咽痛并肌肉酸痛症状的发热患儿，应考虑为流行性感冒样病例，尽早使用抗病毒药物。据黄海涛等^［7］报道，百日咳的家庭感染率平均为77.4%，最高可达100%。

经验性选择抗感染药物，应熟悉药物抗菌谱，重视抗菌药物的药代动力学和药效动力学特点和组织学分布特点，警惕药物不良反应，严格把控药物使用级别。

1.熟悉药物的抗菌谱：一代和二代头孢菌素对革兰阳性球菌效果好，而三代和四代头孢对阴性杆菌效果更好。故以肺炎链球菌为首的呼吸道细菌感染大多不必选择三代头孢，而对泌尿系感染和侵袭性细菌感染所致的肠炎，则应优先选择杆菌效果好的药物。中国细菌耐药监测网数据显示儿童肺炎链球菌90%以上对克林霉素耐药，因此不宜将克林霉素作为儿童呼吸系统细菌感染的常规用药。

2.重视药物的药代动力学和药效动力学特性：β-内酰胺类抗菌药物为时间依赖性并短抗菌药物后效应型，除头孢曲松因半衰期长，可1次/d给药外，青霉素类、碳青霉烯类和其他头孢均应1 d多次给药，但临床尤其是门诊，上述药物1次/d给药的现象常见，给药间隔时间不当占门诊不合理用药原因的79.37%^［8］。

3.熟悉药物的组织学分布特点：治疗中枢神经系统感染需要能透过血脑屏障的药物，例如头孢曲松、阿昔洛韦、异烟肼等；青霉素、头孢噻肟、头孢哌酮、美罗培南、万古霉素可以透过有炎症损伤的血脑屏障；而头孢拉定、头孢唑啉、红霉素、亚胺培南-西司他丁不能透过血脑屏障。

4.警惕药物的不良反应：氨基糖苷类具有耳肾毒性、四环素类影响牙釉质发育、喹诺酮类影响软骨发育是大家熟悉的不良反应。此外还应了解（1）头孢曲松禁用于校正胎龄不足41周者，有黄疸的新生儿应避免使用或慎用；（2）美罗培南说明书提示使用丙戊酸患儿禁用，对β-内酰胺类有过敏反应者禁用；（3）亚胺培南-西司他丁有潜在致癫痫发作可能，相关患儿慎用。抗病毒药物也有不良反应。我国巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染率高，临床常见一旦CMV检测阳性，就使用更昔洛韦抗病毒，更昔洛韦具有骨髓毒性、肝肾毒性和潜在致畸性等，对于免疫力正常且无显著疾病表现的儿童无需抗病毒治疗。

为更好进行治疗，努力提高病原检出率：（1）在抗菌药物使用前送检；（2）规范采集技术，保证送检样本质量；（3）结合病情、病程，选择送检样本种类和检测技术，病程早期对感染局部样本进行病原核酸或抗原检测有助于早期诊断，病程7~10 d后则可采用血清特异性抗体检测，疑难危重患者可恰当使用二代测序技术；（4）根据感染部位，采用不同组合形式的多病原联合检测；（5）科学解读检测报告。

合理的经验性抗感染治疗需要医生全面系统地学习相关理论，不懈地在实践中磨炼，让尽可能多的患儿获益。