颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）又称颈动脉体副神经节瘤，是一种较罕见的位于颈动脉分叉处的化学感受器肿瘤。CBT多为良性病变，约5%为恶性。CBT多生长缓慢，可数年不变。多数患者因局部发现包块或压迫邻近血管、神经引起症状就诊。因局部解剖复杂，毗邻血管、神经较多，有的存在粘连，手术难度大，术中出血多，术后并发症和死亡率较高。近年来随着人们健康意识的增强，影像技术的发展和外科技术的进步，越来越多的CBT患者在瘤体较小时就诊，手术并发症和死亡率显著降低。笔者所在单位是国内开展CBT诊治最早的中心之一。早在20世纪90年代，陈国锐、林勇杰等学者便在临床实践中总结出CBT的临床特点、鉴别要点和手术体会^{［1, 2］}。目前国内已有三家医学中心的CBT报道例数在100例以上^{［3, 4, 5］}，这多于绝大数国外血管外科中心。本文将阐述CBT近年的诊治现状与进展。

Von Haller于1743年发现颈动脉体^［6］。1862年，Von Luschka首次报道CBT^［7］。CBT好发于中青年人，主要为40~60岁的人群。男女发病率相近，但一些报道表明女性患病率高于男性^［6］。近年两项系统回顾研究显示女性患者比例要略高于男性^{［7, 8］}，然而仍缺乏大样本的报道。CBT约占颈部副神经节瘤的60%^［9］，发病率约为1/30 000^［10］。散发为主（85%），部分具有家族遗传性（10%），为常染色体显性遗传。CBT可单侧亦可双侧发生，散发患者双侧发病率约为5%，家族性发病者，双侧发病率约为32%。绝大多数CBT是良性的，但小部分是恶性，可发生远处转移^［6，11］。一项纳入104项研究共4 418例患者的系统回顾显示病理证实恶性CBT占4.1%^［7］，这与既往认知的“CBT约5%为恶性”基本一致。恶性CBT局部转移最常见，远处转移部位依次为肺、骨、肝、脑、胰^［8］。

CBT病因尚不清楚。一般认为，非遗传性或散发CBT与慢性缺氧、长期居住于高原地区以及遗传因素有关。高原地区人群由于长期慢性缺氧刺激颈动脉体组织代偿性增生，是CBT发病的重要因素^{［12, 13, 14, 15］}。然而平原地区亦存在散发病例，病因尚不明确。琥珀酸脱氢酶（succinate dehydrogenase，SDH）基因家族成员（SDHD、SDHB、SDHC、SDHAF2）与CBT发生之间的关系是目前的一个研究热点。CBT最常见的是SDHD基因发生突变，其次分别是SDHB、SDHC和SDHAF2基因突变^［16］。相较SDHD基因突变，SDHB基因突变侵袭性高且容易发生转移，SDHD基因突变嗜铬细胞瘤的发生率相对较低^{［16, 17, 18, 19, 20］}。家族性副神经节瘤被认为与SDHD、SDHB、SDHC基因突变有关^{［21, 22, 23］}。然而SDHD、SDHB、SDHC基因突变在家族性副神经节瘤及散发性病例中均可发生，且病例数相当^［24］。Fruhmann等发现70.6%的SDHB、SDHC和SDHD基因突变患者出现CBT术后复发^［16］，认为SDHB、SDHC和SDHD基因突变是CBT复发的危险因素。此外，多发性头颈部副神经节瘤患者及其家属中SDHD基因突变发生率较高，提示SDHD基因在多发性副神经节瘤的发生中起重要作用^［25］。

CBT可完全无症状，也可表现为无明显压痛，边界清晰的颈部活动性肿块。无功能性CBT通常仅表现为无痛性缓慢增长的颈部肿块，症状隐匿且进展缓慢，常在颈部肿块非常明显时才能发现，此时往往已是疾病进展期或晚期^［26］。据最新一项纳入104项研究共4 418例患者的系统回顾研究显示，75.3%的患者表现为颈部肿块，其中无症状者占86.0%，有症状者仅占14.0%。颅神经麻痹、吞咽困难和头痛均分别约占3%，晕厥/头晕、眩晕和耳鸣分别约占1%~2%，短暂性脑缺血发作（0.26%）或卒中（0.09%）占比很低^［7］。有报道显示CBT还可导致继发性阵发性偏头痛，手术切除瘤体后症状消失^［27］。功能性颈动脉神经节瘤不常见，但已有相关报道，其临床表现除颈部肿块及压迫症状外，还存在头痛、高血压、心悸、多汗和恶心等提示儿茶酚胺分泌增多的症状^［28］。当存在上述症状时，应当与具有分泌儿茶酚胺功能的肿瘤进行鉴别，并应当检测儿茶酚胺代谢产物水平，明确病变性质，从而做好充分的术前准备和制定合理的手术方案。

CBT诊断时应注意与其他颈部肿块区分，例如淋巴结炎、颈动脉瘤、唾液腺肿瘤、鳃裂囊肿和淋巴结转移、血管畸形、异位甲状腺、尤文氏肉瘤^{［10，29, 30, 31, 32］}，可通过相应的临床特点和辅助检查加以鉴别。多普勒超声因其无创和价格便宜的特点，常用作CBT的初始筛查。DSA、CT、MRI和MRA是术前评估的重要方法。DSA是术前诊断的金标准，有助于评估CBT供血情况，并可选择行供血动脉栓塞、支架植入以及评估颅内动脉循环代偿情况。CT可显示病变结构、神经血管毗邻关系，增强扫描及血管重建有助于了解瘤体血供。MRI可显示肿瘤大小、部位、性状及与颈动脉的关系，可将CBT与颅底软组织区分。MRA可显示瘤体血供情况。彩色多普勒超声在评估CBT Shamblin分型和病灶内血流方面具有优势，而 CTA成像在揭示病灶与相邻动脉之间的关系以及颅底受累情况方面具有优势。彩色多普勒超声联合 CTA 成像可作为CBT术前评估的最佳方式^［33］。广泛应用于实体瘤诊断的超声造影技术不仅可用于CBT诊断和鉴别颈部肿块，还可动态实时观察肿瘤内微循环灌注评估微血管情况^［34］，可作为未来CBT诊断的一项新技术。国内有学者通过联合头颈部CTA图像上肿瘤径线（上下最大径、轴位最大径）、供血动脉数量和Shamblin分型构成参数模型评估手术出血量，其诊断效能比单一参数更高^［35］，可用于预测CBT的手术风险。但该研究仅纳入36例，参数模型的诊断效能仍需更多的研究进一步评估。有学者利用三维重建CT技术测量CBT体积，发现CBT体积与术中出血量、手术时间和住院时间均相关，其中与手术出血量相关性最强，但还有待进一步研究确认^［36］。此外，广泛应用于神经内分泌肿瘤诊断和治疗的分子影像学诊断技术68Ga-DOTA-NOC PET-CT，现已被国外学者应用于CBT的诊断，该技术有助于发现微小病变、异位病变、多发性病变（如胸部副神经节瘤、腹膜后副神经节瘤、主动脉旁副神经节瘤等）和恶性CBT的转移性病变，同时还能提供生长抑素受体表达情况信息，并根据情况选择肽受体-放射性核素疗法^{［37, 38］}。

1971年，Shamblin根据肿瘤累及颈动脉的程度，将CBT分为3型。此分型简单易行，便于规范病例报告和比较不同诊治方法的效果，临床意义显著，已在世界范围内广泛应用。但是Shamblin分型并不能真正预测CBT对颈动脉的侵犯。有研究显示Shamblin I型CBT也可侵犯颈动脉^［39］。因此Luna-Ortiz等^［39］提出将Shamblin Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型中任何部分或全部侵犯任一血管（颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉）的CBT划分为Shamblin Ⅲb型以预测手术难度和血管重建。但是该分型与围术期并发症之间相关性弱，从而限制了其临床应用。事实上，CBT垂直方向的侵犯程度是影响肿瘤完整切除的重要因素。有学者发现，肿瘤到颅底的距离每减少 1 cm，术后神经系统并发症的风险就会增加 1.5 倍，失血量超过 250 ml风险会增加 1.8 倍^［40］。Prasad等^［41］综合既往的研究结果提出一种新的CBT分型方法，该方法从水平维度和垂直维度上将其划分为四型（Ⅰ型：肿瘤位于颈动脉分叉内，即下咽旁间隙，CBT与颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉接触角小于90°；Ⅱ型：肿瘤位于中咽旁间隙以下，CBT与颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉接触角大于90°但小于180°；Ⅲ型：肿瘤侵及上咽旁间隙，侵犯或未侵犯颅底颞下窝，CBT与颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉接触角为180°；Ⅳ型：肿瘤侵及上咽旁间隙、颅底颞下窝或颈静脉球，CBT与颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉接触角大于90°）。该分型补充了垂直维度上和侵犯颅骨方面对CBT评估尺度的缺乏，更有助于风险评估和指导手术方案制定。但该分型较为复杂，且尚缺乏相关队列研究加以验证其临床实用性。Gu等^［42］提出了对Shamblin分型的修改建议。基于颈动脉包裹程度和肿瘤的垂直延伸范围分为五型：Ⅰ型，肿瘤上缘低于下颌角；Ⅱ~Ⅳ型，肿瘤上缘在下颌角以上乳突尖以下，分别为无包裹（<50%）、部分包裹（≥50%且<100%）和完全包裹（100%）颈内动脉和颈外动脉；Ⅴ型，肿瘤上缘在乳突尖以上。该分型经过单中心116例CBT回顾性分析发现，修正的分型与手术预后指标（诸如术中出血量、神经损伤、手术时间等）的关联性更强，显示出较强的临床指导作用。该分型更为简便，不过仍需要更多中心的研究以验证其临床适用性。

1903年，Scudder报道了首例成功实施的CBT切除手术。虽然CBT生长缓慢，恶性发生率低，但是术前评估难以判断肿瘤良恶性。尽早手术能够降低血管损伤风险。因此，多主张CBT一经发现，原则上都应当选择手术治疗。手术切除是CBT治疗的核心，而放疗和化疗尚未被证实有效。

肿瘤剥离术适于Shamblin I型或肿瘤不大、血供不丰富的病例。CBT一般只侵犯动脉外膜，中层几乎不受累及，手术切除在动脉外膜下即Gordon-Tayler白线间隙进行可安全切除CBT，可在不损伤颈动脉情况下切除部分Shamblin Ⅱ型CBT。若瘤体巨大，瘤体将颈动脉分叉完全包裹或者恶变可能性较大的Shamblin Ⅱ、Ⅲ型的CBT可选择肿瘤切除联合血管重建术或血管结扎术。在切除肿瘤时可选择放置颈动脉转流管以保证脑部供血，切除肿瘤后行血管重建，有助于降低脑缺血风险^［43］。颈外动脉一般无需重建，可将其残端缝扎。血管重建主要使用自体大隐静脉、颈外静脉或人工血管。颈内动脉重建推荐使用自体静脉以减少闭塞风险。

当CBT靠近颅底时，术中很难充分暴露远端血管，血管重建难度非常大。有研究者将覆膜支架植入CBT包绕的颈内动脉，术中剥离瘤体时可仅留薄血管壁或完全切除受侵段血管仅留裸露覆膜支架连接病变两端正常血管，该方法可实现血管重建和瘤体完整切除^［44］。手术时应充分评估，尽可能使覆膜支架两端超过正常血管足够距离，分别覆盖两端正常血管2 cm以上以防止支架移位。这对于瘤体靠近颅底无法进行术中重建且球囊阻断试验阳性患者可能是一种值得考虑的手术方案。

血管结扎术适用于巨大的瘤体，无法暴露远端颈内动脉并重建颈动脉的患者。颈动脉结扎后脑血管事件发生率可高达30%~54%^［45］，因此术前通过球囊暂时性阻断试验评估大脑Willis环及侧支循环的代偿能力，阻断试验阳性者不可单纯行颈动脉切除或结扎，需行血运重建。关于球囊暂时性阻断试验阳性评估方法较多，选择性血管造影、颈动脉残端压测定、眼球体积描记法、脑电图、经颅多普勒超声及脑血流灌注SPECT显像等，各有优劣^［46］。有关各种方法优劣对比的研究也非常多，但尚无一致结论。尽管球囊阻断试验阴性的患者可行颈动脉切除或结扎，但这部分患者仍有较高的短期和长期并发症发生率^［47］。因此，无论球囊阻断试验结果如何，凡是能行血管重建者应尽量予以重建。

Shamblin Ⅱ、Ⅲ型CBT切除常出血量大，容易造成神经损伤。DuBois等在1987年首次提出术前栓塞应用于CBT切除^［48］。通过选择性栓塞可安全有效降低围术期出血量，然而存在增加介入并发症的可能。笔者所在单位曾总结了62例CBT手术情况，发现术前栓塞在降低术中出血量、手术时间、住院时间方面具有优势^［49］，推广术前栓塞可能有助于降低围术期风险。然而目前是否行术前栓塞仍处于争论状态，一部分研究支持术前栓塞是利大于弊，可有效降低出血量和提高肿瘤切除率^{［50, 51, 52］}，部分研究则认为并没有增加获益^{［53, 54, 55］}。因此还需要更多的队列研究结果进行补充以阐明术前行颈动脉栓塞的临床获益。关于术前栓塞后行CBT切除的最佳时机，笔者所在单位的一项纳入108例CBT回顾性研究显示，栓塞后至开放手术前间隔1、2和3 d的三组患者炎症指标均较术前显著增加，而间隔1 d的患者增加幅度最低。同时间隔1 d组患者术中失血量最低，手术时间也更短，血管重建发生率和不良事件发生率也较间隔2 d的患者低^［56］。因此，建议CBT切除术前1 d行CBT栓塞以降低手术风险。

目前对瘤体周围淋巴结处理尚无定论，CBT病理特点似乎具有复杂性，Dias Da Silva等报告了一例特殊的病例，该病例为Shamblin Ⅰ型CBT，切除术后标本病理结果几乎不支持恶性倾向，然而却在淋巴结中发现了肿瘤细胞，从而确定为恶性病变^［57］。而另一项研究纳入183例CBT，术前评估未见恶性证据，所有CBT均行淋巴结清扫共计382枚，术后病理证实为良性病变，均未见淋巴结转移。然而仍然有1例患者在CBT切除术后2年发生肺转移^［58］。马恒等^［59］发现行淋巴结清扫组术后无复发生存率明显高于未行淋巴结清扫组，而且不增加颅神经损伤风险。但也有随访队列研究显示颈部淋巴结清扫并不能增加患者生存率^［60］。由于CBT的组织特性尚不完全清楚，因此可通过淋巴结病理检查有助于筛检出恶性CBT，同时手术过程中清除未发现的潜在转移，可能有助于减少恶性CBT复发。

与良性CBT相比，恶性CBT更具侵袭性，血管重建或修补的需求更高，神经系统并发症更多，但术中出血量和住院时间差异无统计学意义，双侧病变和术前症状明显者恶性概率更高^［61］。治疗原则仍是以切除为主。恶性CBT合并淋巴结转移者，术后放疗能够提高治愈率，减少复发和远处转移，而化疗效果不佳^［62］。对于全身多脏器转移者，也有部分学者尝试化疗方案。有关CBT系统化疗的报道很少，多是参考恶性副神经节瘤治疗方案。目前，恶性副神经节瘤常用CVD方案［cyclophosphamide（环磷酰胺），vincristine（长春新碱），dacarbazine（达卡巴嗪）］可用于CBT化疗^［63］，也可选抑制剂-舒尼替尼。酪氨酸激酶抑制剂如帕唑帕尼有一定的临床缓解作用^［63］。这些方案仅为失去手术和放疗机会患者的试验性治疗，缺乏队列研究评估其治疗效果。

总而言之，CBT临床发病率低，治疗经验有限。近年来随着临床病例报道增多，对疾病的认识正在不断加深，但仍存在诸多未知需要进一步研究和探讨。新Shamblin分型修改建议的提出可为CBT的治疗提供更加有效的指导。腔内介入技术和血管重建技术的发展为CBT的手术发展提供了有力支撑，扩大了手术切除范围，且可能降低手术风险和术后并发症发生率。CBT的治疗仍在摸索前进，单中心的研究分散且所收集病例数少，建立多中心的临床病例资料登记数据库增加临床样本量，将有助于进一步促进CBT的临床研究。