报道1例用开放手术处理头静脉弓狭窄的病例。患者女，76岁，右上肢高位内瘘（肱动脉-头静脉内瘘）维持血液透析治疗，4年后出现透析中静脉压升高，头静脉走行迂曲、打折伴瘤样扩张。血管造影发现头静脉弓迂曲伴狭窄（70%），行"吻合口头静脉缩窄+头静脉弓重建术"，术后上臂头静脉血管张力降低，透析中静脉压明显下降。
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头静脉弓狭窄（cephalic arch stenosis，CAS）是肱动脉-头静脉内瘘（brachiocephalic fistula，BCF）功能障碍最常见的原因，发生率为19%~77%，远高于桡动脉-头静脉内瘘（radiocephalic fistula，RCF）[1]。CAS可导致透析静脉压升高、内瘘瘤样扩张、血栓形成、止血时间延长以及透析充分性下降等多种并发症[1,2]。CAS可采取腔内治疗或切开手术的方式处理[2,3]。我们采用"吻合口头静脉缩窄+头静脉弓重建术"治疗CAS 1例，现报道如下并复习相关文献。
患者女，76岁，因"原发性肾小球肾炎；慢性肾脏病5期"于2011年接受以右颈内静脉临时导管为血管通路的血液透析，同时行右前臂自体动静脉内瘘建立术，术后6周过渡至内瘘穿刺进行血液透析，每周3次。2015年因右前臂内瘘闭塞，行右前臂移植物动静脉内瘘建立术。2016年因右前臂移植物内瘘血栓形成，行右上肢高位内瘘（肱动脉-头静脉内瘘）建立术。2020年3月出现透析中静脉压升高（250 mmHg），拔针后压迫时间延长。查体发现上臂头静脉走行迂曲、打折，伴瘤样扩张，肩部可见头静脉弓走行迂曲。自吻合口起，沿头静脉走行区域均可扪及搏动，伴震颤减弱，头静脉弓区域可触及震颤增强，见图1A。超声二维成像结果显示头静脉弓迂曲狭窄，多普勒血流测定肱动脉血流量1 157.5 ml/min，阻力指数0.54，见图1B。内瘘血管增强CT（三维重建）结果显示内瘘吻合口扩张，上臂头静脉迂曲、打折，伴瘤样扩张，头静脉弓迂曲伴狭窄，见图1C。穿刺内瘘头静脉行头静脉弓+中心静脉血管造影，发现头静脉弓迂曲伴狭窄（70%），中心静脉未见异常，见图1D。行吻合口头静脉缩窄+头静脉弓重建术。手术步骤如下：（1）肘窝处切开皮肤，游离肱动脉、内瘘吻合口及近吻合口头静脉（吻合口旁、瘤样扩张处、打折处）区域，头静脉瘤样扩张处应用6-0 Prolene塑形，近吻合口头静脉应用6-0 Prolene行局部缩窄，长度约1 cm，切除局部多余皮肤后，缝合皮肤；（2）锁骨下中外1/3处切开皮肤，游离头静脉弓区域，切除狭窄迂曲部分，两残端用7-0 Prolene行端端吻合，局部止血后缝合皮肤，见图2。术后查体上臂头静脉血管张力较术前明显降低，透析穿刺顺利，透析中静脉压明显下降（180 mmHg）。术后1个月后随访，彩色多普勒超声检查示肱动脉血流量1 088.0 ml/min，阻力指数0.45。术后3个月后随访，肱动脉血流量927.4 ml/min，阻力指数0.46。
注：A：查体改变；B：内瘘血管超声改变；C：内瘘血管增强CT（三维重建）；D：内瘘头静脉行头静脉弓+中心静脉血管造影
注：A：吻合口增大，近吻合口头静脉瘤样扩张；B：缩窄吻合口，瘤体塑形，切除打折狭窄段后端端吻合；C：头静脉弓迂曲、狭窄；D：切除头静脉弓迂曲狭窄后行端端吻合；E：缝合皮肤
肘部高位内瘘（肱动脉-头静脉内瘘）导致CAS发病率并不低，最早由Glanz等[4]于1982年提出。与RCF相比，肱动脉-头静脉内瘘发生率显著较高，其原因与肱动脉-头静脉内瘘高血流量及头静脉弓作为单一的内瘘静脉流出道有关[5]。CAS的病理生理机制包括：（1）内瘘建立后的血流动力学变化；（2）锁胸筋膜和胸大肌的外在压迫阻止了头静脉扩张以应对增加的剪切力；（3）头静脉弓自身的形态；（4）静脉瓣膜增多及肾衰竭引起的血管改变[6,7,8]。为了将CAS标准化及进行准确、可重复性测量，Bennett等[9]提出将头静脉弓分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4段，发现CAS最常发生在足弓的末端，与Ⅰ、Ⅱ区相比，Ⅳ区最易发生狭窄。头静脉弓为浅静脉，存在一定变异，最常见的是与腋静脉连接形成锁骨下静脉的单一通道，有时候会遇到双弓。双弓呈分叉状，两分支可同时汇入腋静脉，或1支汇入腋静脉，另1支与颈内静脉或颈外静脉相连。头静脉弓也可以直接汇入颈外静脉、颈内静脉或锁骨下静脉[10]。见图3。
针对CAS的治疗大致分为腔内治疗和开放手术治疗2种。单纯对CAS行血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗存在以下特点：需要球囊压力较高；部分病例存在明显的弹性回缩；较内瘘其他部位更容易发生血管破裂[1,11]。CAS采用单纯PTA治疗的通畅率较低，部分文献报道应用切割球囊后有一定改善[12]。支架置入对于腔内治疗后的通畅率有所改善，覆膜支架较金属裸支架存在明显优势[13]。开放手术治疗包括头静脉转位术、贵要静脉转位术、静脉旁路术和吻合口限流等[14,15]。开放手术通畅率总体高于腔内治疗，且一般不需要置入中心静脉导管行血液透析过渡[16]，但有可能存在消耗血管资源的情况，如用上臂近头静脉弓处头静脉转位至上臂贵要静脉，后期很有可能失去肱动脉-贵要静脉人造血管内瘘建立的机会。部分术者将狭窄上游的头静脉用人造血管或大隐静脉转流至颈外静脉或颈内静脉，取得了良好的通畅结果，同时没有消耗上臂备用的血管资源。但根据我们的经验，部分病例可能会在颈部出现响亮的血管杂音，影响患者的生活质量。
本例患者的特点为：（1）头静脉弓Ⅱ区狭窄，而并非常见的Ⅲ、Ⅳ区狭窄；（2）除CAS以外，还伴有血管迂曲；（3）非单纯CAS伴有吻合口扩张、回流静脉穿刺区域瘤样扩张及走行迂曲狭窄等。综合考虑上述特点，我们采用开放手术的方式，行吻合口限流、回流静脉重塑、头静脉及CAS处切除后端端吻合等术式处理本例CAS。
由于头静脉弓本身存在一定变异，选择方案时需要综合考虑患者的病情行个体化治疗，部分患者可能需要几种治疗方式的联合。肘部高位内瘘（肱动脉-头静脉内瘘）建立时应考虑内瘘血流量对将来内瘘的影响。内瘘建立后应加强随访，提高对头静脉弓的关注，早发现、早干预，避免出现血管明显瘤样扩张、迂曲。
所有作者声明无利益冲突
