解剖观察经椎体前路C7神经移位术中C7神经的定位、走行及长度等相关解剖特征；探讨椎体前路健侧C7神经移位术治疗中枢性上肢痉挛性瘫痪的可行性、安全性及临床疗效。
（1）选取4具新鲜冰冻成人尸体头颈部标本，其中男2具、女2具，年龄46~72岁（平均59岁）。模拟椎体前路C7神经移位术，显微镜下游离C7神经近端椎间孔处至远端神经分叉处，测量C7神经与锁骨内侧缘垂直距离、C7神经长度以及椎体前路C7神经移位的最短距离。（2）回顾性分析2019年11月—2020年12月江苏省苏北人民医院2例脑出血术后中枢性上肢痉挛性瘫痪患者的临床资料。患者均为女性，年龄分别为50岁和51岁，患侧上肢瘫痪，肌力分别为0级和1级，肌张力均较高。2例患者均采用椎体前路健侧C7神经移位手术治疗，观察患者上肢感觉与运动功能、上肢肌力和肌张力恢复情况，以及手术并发症情况。
（1）经椎体前路可充分显露和定位两侧C7神经，C7神经走行于前斜角肌与中斜角肌之间，C7神经与锁骨内侧缘垂直距离1.7~2.5（2.1±0.3）cm，C7神经长度5.6~6.8（6.4±0.5）cm，椎体前路C7神经移位的最短距离4.8~5.7（5.3±0.4 cm）。（2）2例中枢性上肢瘫痪患者均顺利完成椎体前路健侧C7神经移位手术。2例患者术后健侧上肢运动功能均正常，健侧上肢出现疼痛和麻木感，均在1个月恢复。2例患者患侧上肢痉挛症状均得到明显缓解，其中1例患者随访12个月，末次随访时患侧上肢感觉正常，近端肌力3级、远端肌力2级；另1例患者随访8个月，末次随访时患侧上肢感觉正常，近端肌力1级、远端肌力0级。2例患者均未见切口感染、健侧上肢肌力减退等并发症发生。
对于中枢性上肢痉挛性瘫痪，经椎体前路健侧C7神经移位术治疗安全、可行，是一种较好的选择。
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近年来，脑出血、脑梗死、脑外伤等因素所致的中枢性上肢痉挛性瘫痪临床发病率逐年上升，如何更好地修复患者损伤后的上肢功能成为医学难题之一[1]。2008年，复旦大学附属华山医院团队在多年开展健侧C7神经移位治疗臂丛神经损伤的理论研究和临床应用基础上，创新地将健侧C7神经移位用于治疗中枢性上肢痉挛性瘫痪，获得满意的效果[2]。该治疗方式相关手术的安全性及疗效得到国内外学者的认可及重视[2,3,4]。
传统的C7神经移位治疗臂丛神经损伤的手术通路，是颈前皮下通路；但采用该术式时神经移位路径长，需要桥接，增加吻合口，影响神经移位的疗效[4]。经过多年的手术改良，目前临床C7神经移位多采用的是椎体前路手术，神经移位距离较前缩短，部分患者可以做到神经移位直接吻合[5]。但对于哪些患者神经可以直接吻合，哪些患者需要桥接，目前尚无统一的解剖标准。既往有关椎体前路C7神经移位的解剖学研究主要集中于臂丛神经损伤部分，且报道神经移位长度不尽相同[5,6]，尚未见有关经椎体前路C7神经移位治疗中枢性上肢瘫痪的解剖学研究。在本研究中，我们对4具成人尸体标本模拟经椎体前路C7神经移位术，对C7神经的定位、走行、长度等相关解剖特征进行观察与测量，并将该术式应用于脑出血术后上肢痉挛性瘫痪的治疗，旨在探讨该术式临床应用的安全性和疗效。
纳入标准：新鲜冰冻成人尸体头颈部标本，性别不限。排除标准：有明显的皮肤缺损或畸形。纳入符合要求尸体头颈部标本4具（扬州大学解剖学教研室提供），其中男2具，女2具；年龄46~72岁，平均59岁。
本研究通过扬州大学临床医学院伦理委员会审查并批准（批文号：J-20200105）。
模拟椎体前路C7神经移位术，观察手术相关解剖结构的位置关系，测量相关解剖学参数。（1）左侧C7神经的显露及测量：标本仰卧位，头向后仰。取下颈部弧形切口，长约15 cm。切开皮肤和皮下组织，钝性分离显露左侧颈外三角；沿着胸锁乳突肌外缘和肩甲舌骨肌下缘探查前斜角肌；在前斜角肌和中斜角肌之间显露臂丛神经，从上向下逐层探查臂丛神经上干、中干和下干，其中臂丛神经中干即C7神经；进一步游离C7神经近端至椎间孔处，远端至神经末端分叉处。应用游标卡尺（无锡锡工YB型，精确度0.1 mm）测量自椎间孔出口至神经末端分叉处的C7神经长度。在C7神经的末端切断，留近端用于神经移位。依同样的方法解剖分离显露右侧C7神经，在C7神经椎间孔出口处切断，留断口远端用于吻合移位的神经。（2）椎体前通路的建立：在双侧C7神经根部椎间孔出口处钝性分离椎体前食管后间隙直至两侧相通，C7神经在椎间孔出口位于颈长肌和横突之间。通过切开颈长肌牵引C7神经进入椎体前间隙，将左侧C7神经的近端通过椎体前间隙移位并吻合至右侧C7神经的远端，用4-0可吸收线直接对位吻合，测量改良椎体前路C7神经移位的最短距离（从左侧C7神经椎间孔外口处到右侧C7神经椎间孔外口处的最短距离）。见图1。
注：C5为颈5神经；C6为颈6神经；C7为颈7神经；VA为椎动脉
纳入标准：（1）脑出血后遗症大于6个月；（2）全身无器质性疾病，可耐受手术。排除标准：（1）有颈部外伤或手术史；（2）有臂丛神经外伤史；（3）凝血功能障碍者；（4）无法配合手术者。
回顾性研究。纳入2019年11月—2020年12月江苏省苏北人民医院脑出血后上肢痉挛性瘫痪患者2例，均采用经椎体前路健侧C7神经移位手术治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属均签署手术知情同意书。
病例1：患者女，50岁，因"脑出血术后14个月伴右侧肢体无力"于2020年8月11日入院。临床表现：右上肢肌痉挛伴右侧肢体偏瘫。入院时查体：神志清楚。左上肢前臂远端残疾，肌力5级、肌张力正常，左下肢肌力、肌张力均正常；右上肢肌力1级、肌张力3级，右下肢肌力4级、肌张力1级。影像学检查：（1）头颅MRI显示左侧基底节区软化灶；（2）头颅MR DTI显示左侧皮质脊髓束较对侧稀疏；（3）臂丛神经MRI显示双侧臂丛上、中、下干对称，左侧C7神经长度5.9 cm，右侧C7神经长度5.8 cm。见图2。
注：C5为颈5神经；C6为颈6神经；C7为颈7神经；C8为颈8神经；T1为胸1神经
病例2：患者女，51岁，因"脑出血术后1年余伴右侧肢体偏瘫"于2020年12月16日入院。临床表现：右上肢肌痉挛伴右侧肢体偏瘫。入院时查体：神志清楚。左侧上下肢体肌力5级，肌张力均正常；右上肢肌力0级、肌张力3级，右下肢肌力3级、肌张力1级。影像学检查：（1）头颅MRI显示左侧基底节软化灶；（2）头颅MR DTI显示左侧皮质脊髓束较稀疏；（3）臂丛神经MRI显示左侧C7神经长度6.0 cm，右侧C7神经长度5.9 cm。
患者全身麻醉，平卧位。手术操作步骤同标本模拟手术。取下颈部弧形切口，长约15 cm。显露健侧颈外三角，钝性分离前斜角肌，在前斜角肌和中斜角肌之间显露臂丛神经，分离并游离健侧C7神经，并于其远端神经分叉处切断，近端留置备用，远断端无需特殊处理。再依同样的方法解剖分离患侧C7神经，在C7神经根出椎间孔处切断，远端留置备用，近断端无需特殊处理。切开颈长肌牵引出C7神经，将健侧C7神经近断端通过椎体前食管后间隙移位并缝合至患侧C7神经远断端，用4-0可吸收线直接对位吻合。术区留置引流管，逐层缝合肌肉、皮下和皮肤组织。
术后常规给予抗炎、止血等治疗，密切观察患者伤口愈合情况，术后48~72 h拔除引流管。患者治疗后每2个月复查1次，观察患者健侧和患侧上肢感觉、运动功能，肌力、肌张力情况。
应用SPSS 17.0统计软件处理数据。服从正态分布的计量资料以
±s表示。
左侧C7神经与锁骨内侧缘垂直距离1.7~2.5（2.1±0.3）cm，可辅助定位C7神经。C7神经长度为5.6~6.8（6.4±0.5）cm，经椎体前路C7神经交叉移位的最短距离为4.8~5.7（5.3±0.4）cm。
2例患者均顺利完成手术，手术时间分别为150、210 min，术中出血量分别为150、200 mL。2例患者术后恢复良好，无切口感染和皮肤坏死，切口均一期愈合。
2例患者术后健侧上肢均出现疼痛和麻木感，该症状在术后1个月消退；术后患侧上肢肌痉挛症状较术前改善。病例1术后随访12个月，末次随访时左侧（健侧）上肢感觉正常，运动功能正常，肌力5级、肌张力正常；右侧（患侧）上肢感觉正常，近端肌力3级，远端肌力2级，可缓慢完成握拳动作；复查fMRI提示右手活动由两侧初级运动皮层控制。病例2术后随访8个月，末次随访时左侧（健侧）上肢感觉正常，运动功能正常，左侧上肢肌力5级、肌张力正常；右侧（患侧）上肢感觉正常，运动功能在康复中，近端肌力1级，远端肌力0级、肌张力1级。
中枢性损伤所致肢体瘫痪是世界性难题，给患者本人及其家庭和社会都带来极大的压力和负担。多年来，中枢性偏瘫的治疗集中于恢复受损半球的功能，如神经营养药物和康复锻炼支持等，实际治疗效果不佳，多数患者留下严重肢体功能障碍[7]。上海华山医院顾玉东院士首创的"健侧C7神经交叉移位"手术治疗大脑半球损伤后上肢痉挛性瘫痪，实现了上肢功能的改善，为脑瘫的治疗开启了一扇窗户[8]。但C7神经长度有限，为有效利用长度有限的C7神经达到最优化C7神经移位手术效果，手术通路经历了颈前皮下通路、胸锁乳突肌后通路和椎体前通路等演变过程[9]。目前，采用椎体前通路在大多数患者可实现C7神经移位直接吻合的目标[10]。
椎体前通路解剖结构复杂，重要组织多，手术风险大，如何安全有效地完成C7神经移位是手术成功的关键[11]。首先，准确定位和显露C7神经是手术安全的前提。传统椎体前路C7神经移位手术需要结扎颈横动脉，切开前斜角肌以扩大显露臂丛神经上干、中干及下干，通过解剖特征定位C7神经[12]；其手术创伤较大，且存在膈神经损伤风险。本研究中，通过定位C7神经的深度（即C7神经与锁骨的垂直距离）以及观察C7神经走行的解剖层次，可有效辅助定位C7神经，并保护膈神经和颈横动脉。其次，由于C7神经长度不等，力争达到C7神经直接吻合是手术的目标。李浩等[13]报道，C7神经最长71.62 mm，最短为39.18 mm。本研究中，解剖测量C7神经的平均长度6.4 cm，与既往文献报道类似，可以满足大部分C7神经直接吻合的要求。对于C7神经较短无法满足直接吻合要求的患者，常规的方法是借助神经桥接移植，但是会增加吻合口，影响神经的愈合及疗效。Kolcun等[14]应用C7神经的前股和后股移位治疗C7神经较短的臂丛神经损伤患者，取得良好的效果。笔者认为，对于中枢性瘫痪患者，采用延长至前后股的C7神经移位也是解决C7神经长度较短问题的一种较好的选择。另外，C7神经移位的距离是影响手术疗效的重要部分，健侧C7神经提供了充足的神经再生轴突[15]，但神经移位的距离越长，对神经再生疗效的影响越大，甚至需要桥接神经，进一步影响手术疗效。传统椎体前路是跨过颈长肌进入椎体前间隙通路，神经移位的距离是（5.6±1.2）cm[13]。为了缩短神经移位的距离，本研究对椎体前路术式进行改良，通过切开颈长肌牵引C7神经进入椎体前间隙，神经移位的距离缩短至（5.3±0.4）cm，从而进一步提高手术疗效。
C7神经移位术后患侧上肢疗效主要分为近期疗效和远期疗效。近期疗效主要表现为上肢痉挛症状的缓解。肌张力通常由位于脊髓中的g神经元回路维持[16]，当大脑皮层受到损伤时，g神经元回路不受抑制，肌肉痉挛随之发生。而C7神经含有丰富的g神经元纤维，切断C7神经可阻断g神经元回路，减少牵张反射环路，有助于减轻屈肌痉挛[16]。本研究2例患者术后上肢痉挛症状明显缓解，与既往研究结果相一致。C7神经移位术后远期疗效主要观察肌力的恢复。文献报道C7神经移位术后神经肌肉的恢复分为5期：术后1个月，神经再生轴突生长越过吻合口；术后1~3个月，神经生长至胸大肌、背阔肌；术后3~6个月，神经生长至肱三头肌；术后6~9个月，神经生长至前臂伸腕肌；术后9~12个月，神经生长至前臂伸腕肌、伸指肌[17]。由此可见，术后患侧上肢运动功能的恢复时间常在1年以上。本研究中，病例1患者术后12个月患侧上肢肌力恢复至近端3级和远端2级，可完成缓慢握拳动作，处于神经恢复第5期，术后fMRI结果显示患者右手运动由两侧初级运动皮层支配，提示上肢功能恢复的中枢性代偿；病例2术后8个月随访时，患者近端肌力1级，远端肌力0级，目前处于神经恢复第4期，考虑神经恢复的个体差异，神经恢复相对较慢，但时间未达1年，目前仍在康复中。
关于C7神经移位术后对健侧上肢功能是否有影响的问题，有研究显示，C7神经具有独特的解剖特异性，切断后其功能可被臂丛上下干代偿[18]。因此，C7神经移位术后对健侧上肢功能的影响较小。还有研究者观察了7例患者臂丛神经损伤C7神经移位术后健侧上肢肌电变化，发现患者术后仅腕部感觉神经电位SNAP波幅略有下降，无一例患者出现失神经变化[19]。Li等[20]对694例成人C7神经移位手术患者资料进行Meta分析，结果显示无一例患者出现健侧运动障碍，进一步证实C7神经切断后对运动功能无影响。还有学者随访101例因臂丛神经损伤采用C7神经移位手术治疗的患者，所有患者仅表现健侧手指感觉减退，并在2周至6个月恢复正常，无一例出现健侧运动功能减退[18]。本研究中，2例患者C7神经移位术后健侧上肢仅出现暂时性手麻症状，无肌力减退，亦证明健侧C7神经切断是安全的，不会导致健侧上肢运动功能障碍后遗症，且感觉减退是可代偿的。
综上所述，颈前解剖结构相对复杂，熟悉椎体前路相关解剖对C7神经移位手术具有重要的临床指导意义：（1）有效保护颈前神经和血管，减少手术副损伤；（2）指导C7神经的定位；（3）通过切开颈长肌牵引C7神经的椎体前路术式改良，一定程度上减少椎体前路神经移位的距离。本研究纳入的解剖标本和临床病例数量少，随访时间较短，具有一定的局限性。今后需扩大解剖标本量和椎体前路C7神经移位手术的临床病例数，并完善相关随访资料，以进一步观察研究。
所有作者声明不存在利益冲突
