分析斯诺佩评估量表第四版(SNAP-Ⅳ)和视听整合连续测试(IVA-CPT)在注意缺陷多动障碍(ADHD)评估中的一致性和相关性，为诊断ADHD提供可靠的依据，降低ADHD诊断的误诊率和漏诊率。
收集2019年10月至2020年7月于温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童康复科就诊的ADHD待确诊患儿的评估资料，对采用SNAP-Ⅳ评定量表测评和IVA-CPT评估的282份数据进行回顾性研究，采用Kappa检验和Pearson检验分别研究2种方法在ADHD评估中的一致性和相关性。
SNAP-Ⅳ评定量表和IVA-CPT在评估ADHD中具有一致性(P<0.000 1)，Kappa值＝0.514，总符合率＝65.6%；SNAP-Ⅳ评定量表中注意力不集中分量表与IVA-CPT在注意缺陷行为评估中具有一致性(P<0.000 1)，Kappa值＝0.485，总符合率＝75.5%，SNAP-Ⅳ评定量表中注意力不集中分量表得分与IVA-CPT综合尺度注意商数呈负相关(r＝-0.71，P<0.000 1)；SNAP-Ⅳ评定量表中多动-冲动分量表与IVA-CPT在多动-冲动行为评估中具有一致性(P<0.000 1)，Kappa值＝0.585，总符合率＝81.6%，SNAP-Ⅳ评定量表中多动-冲动分量表得分与IVA-CPT综合尺度控制力商数呈负相关(r＝-0.74，P<0.000 1)。
采用SNAP-Ⅳ评定量表和IVA-CPT 2种方法评估ADHD均有一定的价值，具有较好的一致性和相关性。在诊断ADHD时可联合使用2种测评方法，提供较全面的诊断依据，从而降低ADHD的漏诊率和误诊率。
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注意缺陷多动障碍(ADHD)是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病之一，其主要表现为智力正常或接近正常的儿童存在与年龄不一致的持续性注意缺陷、活动过度和和易冲动等症状[1]，除以上的核心症状外常会合并其他症状，如学习困难、品行障碍等一系列问题，严重影响患儿的学习和/或日常生活[2]。ADHD患病率在世界范围内相当一致，约为7.2%[3]。根据精神障碍诊断和统计手册第四版(DMS-Ⅳ)的诊断标准，ADHD可分为多动-冲动为主型、注意缺陷为主型以及混合型[1]。最新发布的DMS-V在DMS-Ⅳ的诊断基础上做了部分有关成人患者症状的补充[4]。目前，ADHD的临床评估在很大程度上受主观因素的影响，依赖于病史问诊，医师通常按照访谈量表与患儿父母进行访谈，并依据DMS-V中的ADHD诊断标准进行诊断和分型。根据DMS-V，目前已经开发了几种ADHD评定量表，这些量表对于评估ADHD的核心症状描述相似，但对合并症的评估有所不同[5]。斯诺佩评估量表第四版(SNAP-Ⅳ)评定量表是研究ADHD中使用最广泛的筛查问卷量表之一，但受家长主观判断的影响较大[6]。视听整合连续测试(IVA-CPT)是一种任务型注意功能评估的方法，由患儿自己操作完成，最大程度排除了测评者和家长的主观判断影响，可以同时检测视觉和听觉的控制力和注意力，是评估ADHD最常用的方法[7]。尽管IVA-CPT评估客观，但受到测评时间和测评场景的影响，也存在一定程度的误诊率和漏诊率[8]。SNAP-Ⅳ评定量表具有较好的敏感度和特异度，IVA-CPT是准确诊断ADHD有价值的辅助诊断，目前有关2种方法对于评估ADHD一致性和相关性的研究较少，为此，本研究做了这方面的探究，为ADHD的临床诊断提供一些思路和理论依据，最大程度减少ADHD的误诊率和漏诊率。
纳入标准：家长主动要求检查ADHD和经临床医师观察后建议且家长自愿接受检查的门诊患儿，年龄6~16岁，韦氏儿童智力测试第四版(WISC-Ⅳ)总智商>70[9]。排除标准：排除听力和视力异常；排除智力发育障碍、孤独症谱系障碍；排除精神状态不佳、不配合、严重躯体疾病、神经精神疾病；近期未使用任何精神性药物。
选择2019年10月至2020年7月于温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童康复科就诊并且符合纳入标准的ADHD待确诊患儿[10]。最终共收集282份ADHD待确诊患儿的评估资料。本研究通过温州医科大学附属第二医院育英儿童医院医学伦理委员会批准(批准文号：LCKY2020-428)。本研究为回顾性研究，不涉及患儿诊治干预，医学伦理委员会已通过免除知情同意书签署。
本研究采用临床上常用的评估工具对研究对象注意功能进行评估，主要针对其在生活中的行为表现进行打分和医院门诊条件下进行计算机测试评估。
SNAP-Ⅳ量表包括3个分量表：注意力不集中量表(条目1~9)、多动-冲动量表(条目10~18)、对立违抗量表(条目19~26)。儿童注意力条目得分的高低反映了儿童维持注意时间的长短、对无关事物的抗干扰能力；多动-冲动得分反映儿童过度活动的程度，延迟满足的能力；对立违抗条目得分反映儿童消极抵抗、敌对、反抗行为的严重程度。每个条目按0~3四级评分：0：完全没有；1：有一点点；2：还算不少；3：非常多。量表从注意力、多动冲动及对立违抗3个分量表评估ADHD儿童的核心症状，可对ADHD进行定性和定量评估。注意力不集中和多动冲动部分的分数等于所含条目总分，得分<14属于正常、14~17分为轻度、18~22为中度、23~27为重度；对立违抗如有≥4个条目的评分为2或3分则为异常。
IVA-CPT是由美国Brainstrain公司生产并由南京伟思公司引进的注意检测系统，可以同时检测视觉和听觉的控制力和注意力。该测试要求被测试者对目标"1"(听到或看到)作出响应(快速点击鼠标左键1次)，对干扰"2"(听到或看到)不作出响应(不点击鼠标)。首先测试者向被测试者讲解IVA-CPT的测试规则，确定其理解后进入测试系统；在热身阶段如果发现被测试对象没有真正理解，则暂停测试，进一步解释；进入主测试后，观测者仍在其一旁观察，但不给予任何干扰和提示，主测试结束后进入恢复阶段，最后测试完成，整个过程约需20 min。测试时，软件通过记录反应时间、重复反应次数、遗漏和错误点击等情况，计算出各个参数反映被检查者的反应控制和注意力水平，结果输出28个商数。测试结束后，按照流程对测试者进行评估判断(图1)。
注：ADHD：注意缺陷多动障碍；IVA-CPT：视听整合连续测试 ADHD：attention deficit hyperactivity disorder；IVA-CPT：the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test
2种方法对ADHD评估诊断的一致性、2种方法分别对注意缺陷行为和多动-冲动行为评估诊断的一致性、SNAP-Ⅳ注意力不集中分量表分数与IVA-CPT综合尺度注意力商数及SNAP-Ⅳ多动冲动分量表分数与IVA-CPT综合尺度控制力商数的相关性。
采用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以
±s表示，计数资料以率(%)表示。一致性分析采用Kappa检验，Kappa值<0.4表示一致性较差、0.4≤Kappa值<0.8表示一致性一般，Kappa值≥0.8表示一致性较好。相关性分析采用Pearson检验，相关系数|r|在0.8~1.0为极强相关、0.6~0.8为强相关、0.4~0.6为中等程度相关、0.2~0.4为弱相关、0.0~0.2为极弱相关或无相关。P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共收集282份ADHD待确诊患儿的评估资料。男219例，女63例，男女＝ 3.51.0，具体年龄分布及人数见图2，年龄(8.0±1.6)岁。
2种方法评估ADHD的一致性具有统计学意义(P<0.000 1，Kappa值＝ 0.514，总符合率＝65.6%)，见表1。进一步分析SNAP-Ⅳ注意力不集中分量表与IVA-CPT评估注意缺陷行为的一致性，Kappa值＝0.485，总符合率＝75.5%，具有一致性，见表2。SNAP-Ⅳ多动冲动分量表与IVA-CPT评估多动-冲动行为具有一致性，Kappa值＝ 0.585，总符合率＝81.6%，见表3。
IVA-CPT和SNAP-Ⅳ评估ADHD的一致性 (例)
The consistency of IVA-CPT and SNAP-Ⅳ to assess ADHD (case)
IVA-CPT和SNAP-Ⅳ评估ADHD的一致性 (例)
The consistency of IVA-CPT and SNAP-Ⅳ to assess ADHD (case)
| IVA-CPT | SNAP-Ⅳ | P值 | Kappa值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 正常 | 注意缺陷 | 多动-冲动 | 混合 | |||
| 正常 | 55 | 23 | 2 | 14 | <0.000 1 | 0.514 |
| 注意缺陷 | 8 | 77 | 3 | 16 | ||
| 多动-冲动 | 5 | 3 | 10 | 9 | ||
| 混合 | 4 | 5 | 5 | 43 | ||
注：ADHD：注意缺陷多动障碍；SNAP-Ⅳ：斯诺佩评估量表第四版；IVA-CPT：视听整合连续测试 ADHD：attention deficit hyperactivity disorder；SNAP-Ⅳ：Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale；IVA-CPT：the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test
IVA-CPT和SNAP-Ⅳ评价注意缺陷的一致性 (例)
IVA-CPT and SNAP-Ⅳ for evaluating the consistency of attention deficit (case)
IVA-CPT和SNAP-Ⅳ评价注意缺陷的一致性 (例)
IVA-CPT and SNAP-Ⅳ for evaluating the consistency of attention deficit (case)
| IVA-CPT | SNAP-Ⅳ | P值 | Kappa值 | |
|---|---|---|---|---|
| 正常 | 注意缺陷 | |||
| 正常 | 72 | 49 | <0.000 1 | 0.485 |
| 注意缺陷 | 20 | 141 | ||
注：IVA-CPT：视听整合连续测试；SNAP-Ⅳ：斯诺佩评估量表第四版 IVA-CPT：the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test；SNAP-Ⅳ：Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale
IVA-CPT和SNAP-Ⅳ评价多动-冲动的一致性
IVA-CPT and SNAP-Ⅳ to evaluating the consistency of hyperactivity-impulsive
IVA-CPT和SNAP-Ⅳ评价多动-冲动的一致性
IVA-CPT and SNAP-Ⅳ to evaluating the consistency of hyperactivity-impulsive
| IVA-CPT | SNAP-Ⅳ | P值 | Kappa值 | |
|---|---|---|---|---|
| 正常 | 多动-冲动 | |||
| 正常 | 163 | 35 | <0.000 1 | 0.585 |
| 多动-冲动 | 17 | 67 | ||
注：IVA-CPT：视听整合连续测试；SNAP-Ⅳ：斯诺佩评估量表第四版 IVA-CPT：Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test；SNAP-Ⅳ：Chinese version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale
两种方法评估结果不一致的共97例，其中正常-注意缺陷23例，占24%；正常-多动冲动2例，占2%；正常-混合14例，占14%；注意缺陷-正常8例，占9%；注意缺陷-多动冲动3例，占3%；注意缺陷-混合16例，占17%；多动冲动-正常5例，占5%；多动冲动-注意缺陷3例，占3%；多动冲动-混合9例，占9%；混合-正常4例，占4%；混合-注意缺陷5例，占5%；混合-多动冲动5例，占5%(图3)(正常-注意缺陷表示SNAP-Ⅳ量表评估结果为正常，IVA-CPT结果为注意缺陷型ADHD，其他同理)。
注：S：斯诺佩评估量表第四版(SNAP-Ⅳ)；Ⅰ：视听整合连续测试(IVA-CPT) S：Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale(SNAP-Ⅳ)；Ⅰ：the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA-CPT)
根据SNAP-Ⅳ注意力不集中分量表分数与IVA-CPT综合尺度注意力商数的相关性分析显示，二者呈强负相关(r＝-0.71，P<0.000 1)(图4)；SNAP-Ⅳ多动冲动分量表分数与IVA-CPT综合尺度控制力商数强负相关(r＝-0.74，P<0.000 1)(图5)。
注：SNAP-Ⅳ：斯诺佩评估量表第四版；IVA-CPT：视听整合连续测试 SNAP-Ⅳ：Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale；IVA-CPT：the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test
注：SNAP-Ⅳ：斯诺佩评估量表第四版；IVA-CPT：视听整合连续测试 SNAP-Ⅳ：Chinese Version of Swanson Nolan and Pelham，Version Ⅳ Scale；IVA-CPT：the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test
ADHD是儿童时期最常见的神经行为障碍[11]，据国外研究报道，学龄儿童ADHD的患病率为3.0%~7.2%[12]，在中国目前还没有关于ADHD在儿童和青少年中流行的全国性数据，只有几项大型的对以往各个地区的流行情况的系统回顾和分析，一项研究对1980年至2016年内陆、台湾和香港地区的ADHD流行病学调查进行了荟萃分析，结果显示我国儿童ADHD的患病率达到6.30%[13]。目前ADHD患病率呈上升趋势，由此可见，ADHD已经成为中国所面临的重大公共卫生问题。
目前，大部分医院ADHD的诊断是依据DMS-Ⅳ的诊断标准，其很大程度依赖于临床医师对于患儿的病史问诊，病史通常由对患儿观察的父母提供，存在一定程度上的主观因素，如不同地区或不同文化程度的父母对孩子的注意力期待值不同等，在问诊过程中可能会造成较大的偏差，最终影响ADHD诊断及后续治疗。
如何最大程度上降低由临床问诊带来的ADHD的误诊率和漏诊率，温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童康复科ADHD诊治团队利用SNAP-Ⅳ评定量表和IVA-CPT进行综合诊断，参考2种方法的结果报告以及临床医师对于ADHD待确诊患儿的临床印象作出最终诊断。目前，关于SNAP-Ⅳ评定量表和IVA-CPT在ADHD诊断应用中的一致性和相关性研究很少，本研究进行两者的一致性和相关性研究。研究结果显示，2种测评方法在ADHD评估中具有一致性，进一步分析2种方法在注意缺陷和多动冲动评价中的一致性发现，二者在评估注意缺陷中的一致性较多动-冲动的低。在2种方法评估结果不一致占比的分析中，IVA-CPT诊断为正常/SNAP-Ⅳ评定量表诊断为注意缺陷的占比最高，可能的原因如下：(1)来门诊就诊的患儿家长很多主诉为"①学习成绩下降很快；②学习成绩不好，老师说上课注意力很不集中；③目前成绩还能跟得上，就是写作业很拖拉，要家长盯着才能勉强写完等"，在目前教育的大环境下，孩子学习成绩不好，家长压力大，尤其是接到老师反馈"孩子学习成绩下降/不好，注意力不集中"的家长的压力更大，因此在填写SNAP-Ⅳ问卷的时候家长依据自己的主观感受倾向于给孩子打高分(分数越高越差)，希望能够得到医师的帮助。学习成绩的影响因素复杂，往往与智力、注意力、学习兴趣和学习习惯等有关。注意是认知过程的一部分，表现为心理活动的积极状态，具有选择性的功能，是个体在同时呈现的2种或2种以上的刺激中选择一种注意而忽略另外的刺激[14]。课堂学习所需的注意是有预定目的，并且需要做出一定的努力，依赖于对学习的兴趣和对学习任务的理解，需要用坚强的意志与干扰做斗争。因此，当学龄儿童对学习没有兴趣，且存在知识盲点的情况下，他们往往表现为厌学、成绩差、不愿意做作业、拖拉等，而在练字画画等感兴趣的事物上表现出较好的注意力。在做IVA-CPT时，被试者只需要对任务理解(目标"1"点击鼠标，干扰"2"不需要点击鼠标)即可，用电脑测试学龄期儿童较为感兴趣且理解难度很小，在测试时被试者会表现出比父母观察到的行为要好，因此会出现IVA-CPT诊断正常/SNAP-Ⅳ评定量表诊断注意缺陷占比最大的结果。(2)IVA-CPT时，被试者和1名临床医师在诊室进行测试。有研究报道，分别在强控制场景(一对一测试)和弱控制场景(一对十测试)下，IVA-CPT结果差异有统计学意义，在强控制场景下测试分数和结果较弱控制场景的好[15]。本次IVA-CPT的场景属于强控制场景，面对的是不太熟悉的测试者，而在学校或家里，在相对弱控制场景中面对熟悉的老师或家长，更容易表现出天然特性。因此，会出现较多的IVA-CPT诊断正常而SNAP-Ⅳ问卷诊断注意力不集中的现象。(3)本研究的ADHD待确诊儿童的平均年龄为8岁，IVA-CPT时，时间较短约为20 min，而在课堂或家庭作业中，时间远远超过20 min，可能在门诊强控制场景下测试部分存在轻度注意力不集中的儿童不表现出相应的行为。
SNAP-Ⅳ评定量表可以做定性和等级的评价[16]。目前，IVA-CPT还不能进行严重程度的等级评价，仅仅用定性判断会造成较大的误差，例如：SNAP-Ⅳ问卷注意力不集中分量表得分为14分诊断为注意力缺陷，IVA-CPT综合控制力商数86，诊断为正常。本研究也发现，2种方法在进行定性诊断ADHD存在一致性，但一致性不强。综合尺度注意力商数和综合尺度控制力商数是衡量注意缺陷和多动冲动的最佳尺度，IVA-CPT中用两者分别代表注意缺陷和多动冲动的数值(数值越大越好)。SNAP-Ⅳ评定量表的得分为所有条目的得分之和(分值越大越差)。在分析影响一致性的原因之后，继续进行2种方法中定量数据的相关性分析，结果显示，两者具有很强的负相关。
本研究结果提示，ADHD的临床诊断影响因素多，临床医师在诊断过程中不能仅依据家长问卷或IVA-CPT的定性结果进行诊断，应当参考家长问卷和IVA-CPT的定性结果和具体数值以及对疑似患儿的行为进行详细观察后作出诊断及依据综合评估给予ADHD患儿相应的治疗措施。
本研究的创新性是从2种评估方法的定性诊断一致性和定量评价的相关性进行分析，发现2种方法在定性诊断中具有一致性且具有较强的负相关，临床上可以联合应用这2种评估方法，对评估结果做详细的定性定量分析，可以最大程度上减少了SNAP-Ⅳ评定量表的主观因素误差以及IVA-CPT测试时间和场景等误差，为诊断ADHD带来了较全面的评价依据，最终降低ADHD的漏诊率和误诊率。本研究也存在较多的不足：(1)测试者的年龄分布不均匀，大年龄的儿童较少，可能会对结果造成一定误差；(2)由于门诊条件的限制只能控制测试环境的相对一致；(3)没有对SNAP-Ⅳ分量表对立违抗的结果进行分析研究，本研究作者认为学习兴趣和习惯差会导致学龄儿童在课堂或家庭作业中表现出选择性注意力不集中以及家长的压力等会影响家长对孩子的评价，而本研究未对学习障碍及家长压力进行研究分析。今后课题组将努力改善研究不足，继续进行ADHD的相关研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
