人类对糖尿病的认识已超过3 500年，但对妊娠期高血糖（HIP）的认识，还不足200年。近几十年来，HIP越来越受到重视，流行病学、发病机制、孕期管理、产后转归等研究大量涌现，使我们对育龄女性高血糖跨代效应及从孕期、围产期到产后长期对母儿两代人的深远影响，都有了更加深刻的体会。但是，迄今为止，仍缺乏一个全球统一的妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准，HIP分类也不统一，是为不足。本文将对此进行简要阐述。

国际上，对HIP分类，尚缺乏统一标准。主要分为三大“阵营”。

1.阵营一：2020中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南^［1］、2021年美国糖尿病学会（ADA）指南^［2］、2019年国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病地图^［3］、国际糖尿病合并妊娠研究组（IADPSG）（2010、2015年）^{［4, 5］}将HIP分为孕前糖尿病（PGDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）及GDM。PGDM是指孕前已经确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。ODM是指孕期（无论孕周）诊断，但达到了普通人群糖尿病诊断标准的糖尿病，可能是孕前存在但未获诊断的较轻的糖尿病；也可能是PGDM前期，孕期达到了普通人群糖尿病诊断标准。GDM是指妊娠期首次发生的糖代谢异常，通常在孕中晚期诊断。其中PGDM高血糖程度最重，ODM其次，GDM最轻。2019年IDF世界糖尿病地图显示，GDM占HIP 83.6%，ODM占8.5%，PGDM占7.9%^［3］。

2.阵营二：国际妇产科联盟（FIGO）指南^［6］、中华医学会（CMA）2014年指南^［7］、世界卫生组织（WHO）2013年指南^［8］将妊娠期高血糖分为PGDM和GDM两个大组，其中PGDM包括孕前已经确诊的糖尿病及孕期诊断的ODM。

3.阵营三：澳大利亚的昆士兰指南^［9］（2015和2021年）则将妊娠期高血糖分为四种类型：PGDM、GDM、ODM及孕前或孕后确诊的糖尿病前期，也是目前唯一一个将糖尿病前期独立分类的指南。孕前糖尿病前期，孕期可能进展为ODM，也可能仍维持糖尿病前期状态，这种情况，其他指南均直接诊断GDM。但是，昆士兰指南并未对孕后诊断糖尿病前期的孕周做出具体界定，临床实际工作中仍可能带来困扰。

全球范围内，HIP高度流行。2019年IDF世界糖尿病地图显示，全球20~49岁育龄女性中，HIP患病率为15.8%，每年约2 040万孕妇受到HIP的影响，且随年龄增加，患病率增加^［3］。但从患病总人数来看，<30与≥30岁患者大约各占50%，提示我们需关注所有孕妇的糖代谢状况。由于GDM诊断标准仍未完全统一，不同诊断标准之间，GDM患病率存在差异。

1.孕妇产后发生2型糖尿病（T2DM）风险增加作为诊断切点时期：2010年以前，所有GDM诊断标准均以孕妇产后发生T2DM风险增加的界值作为诊断切点，未考虑孕期高血糖对围产期结局的影响。1824年，德国学者首次报道了1例HIP的患者。但是直到140年之后的1964年，才诞生全球第一个GDM的诊断标准，即O′Sullivan标准。此后近50年里，GDM诊断标准一直处于不断的变化中，全球应用最广的是1979年的美国糖尿病数据组（NDDG）标准、1982年的Carpenter-Coustan（CC）标准，这两个标准均是在O′Sullivan标准基础上，通过改进血糖检测方法或将3 h 100 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）简化为2 h 75 g OGTT等途径得出的。WHO标准也被普遍应用，但2013年以前，WHO将GDM定义为“妊娠期间出现的达到糖尿病水平的高血糖”，采用了与非孕期糖尿病一致的诊断标准，其界值的调整也是随糖尿病诊断标准的改变而改变［空腹血糖（FPG）由7.8 mmol/L降至7.0 mmol/L］。这显然是不严谨的，但被应用了几十年。除此之外，还有无以计数的地方标准。上述标准均以孕妇产后发生T2DM风险增加的界值作为诊断切点，未考虑孕期高血糖对围产期结局的影响，且多采用两步法诊断GDM。因此，美国国立卫生研究院（NIH）设计并施行了妊娠期高血糖与不良结局（HAPO）研究^［10］。

2. IADPSG标准成为GDM诊断标准：2010年以后，IADPSG标准逐渐成为全球应用最普遍的GDM诊断标准^［11］。IADPSG标准的制定是以围产期结局作为主要判断指标，而非产后T2DM发生风险。2008年6月，IADPSG基于HAPO研究，取主要不良妊娠结局风险（出生体重>90百分位、剖宫产、新生儿低血糖、脐带血C肽>90百分位）增加75%（OR=1.75）的血糖水平作为新的 GDM 诊断界值，产生新的 GDM诊断标准，即IADPSG标准，并于2010年正式发表。依据此标准，HAPO研究中，GDM患病率17.8%。不同于既往的诊断标准，此标准是以围产期结局作为主要判断指标，而非产后T2DM发生风险。之后，越来越多的国家和地区采纳此标准，逐渐成为全球应用最普遍的GDM诊断标准。

3.GDM诊断标准应用现状：2011年ADA、2012年FIGO、2013年WHO等权威指南均采纳此标准，我国于2011年12月全国推行此标准且应用至今。但既便如此，仍有一些国家及机构拒绝这个标准，多见于北美地区，NIH发起了HAPO研究，但拒绝IADPSG标准，采用CC标准；美国妇产科学会（ACOG）采用NDDG标准。从2014年开始，ADA指南采用更宽容的做法，一步法、二步法均可，除IADPSG标准外，也接受CC和NDDG标准（表1）。

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表1

目前常用的GDM（IADPSG、CC、NDDG）及ODM诊断标准

表1

目前常用的GDM（IADPSG、CC、NDDG）及ODM诊断标准

妊娠期高血糖	诊断孕周	标准	葡萄糖 （g）	方法	空腹血糖（mmol/L）	1 h血糖（mmol/L）	2 h血糖（mmol/L）	3 h血糖（mmol/L）	GHbA1c（%）
GDM	24~28周	IADPSG	75	一步法	5.1~6.9	10.0	8.5~11.0	-a	无要求
		CC	100	二步法	5.3	10.0	8.6	7.8
		NDDG	100	二步法	5.8	10.6	9.2	8.0
ODM	任一孕周	WHO	75	-b	≥7.0	无要求	≥11.1	≥11.1（随机血糖）	≥6.5（标准方法）

注：GDM为妊娠期糖尿病；ODM为妊娠期显性糖尿病；IADPSG为国际糖尿病合并妊娠研究组；CC为Carpenter-Coustan标准；NDDG为美国国家糖尿病数据组；WHO为世界卫生组织；^a此标准中没有3 h血糖范围；^b一步法、二步法不适用于ODM

1. IADPSG标准诊断GDM合理且适用我国：首先，IADPSG标准诞生后，很多国家和地区对比了新标准与原有标准诊断GDM的患病率，均发现应用IADPSG标准，GDM患病率显著增加，但增加的患者均为轻度高血糖，生活方式干预即可使血糖达标并改善围产期结局^［12］。我国学者对比了应用IADPSG标准可诊断但用其他标准诊断不了GDM的孕妇，及应用任何标准都正常的孕妇，发现应用IADPSG标准诊断的轻度的GDM，巨大儿及早产风险仍高于正常孕妇，仅予生活方式干预即可使血糖达标，围产期结局明显改善^［13］。因此，应用IADPSG标准，可使更多孕妇被管理并从中获益。其次，HAPO研究产后随访研究（HAPO-FUS）^［14］从产后母儿两代人长期转归，佐证了IADPSG标准的合理性。HAPO-FUS提示根据IADPSG标准诊断GDM的患者，产后10~14年发生糖代谢异常的风险较正常孕妇增加近3倍，其中糖尿病前期OR值（95%CI）为3.44（2.85~4.41），T2DM为5.44（3.68~8.08）；GDM子代超重/肥胖发生风险较正常对照增加1.9倍。提示按照IADPSG标准诊断的GDM，母儿两代人产后长期发生代谢相关疾病风险升高。而且，与围产期结局类似，产后母亲及子代糖脂代谢及肥胖结局也与母亲孕期血糖呈连续性线性相关，即孕期血糖越高，产后母儿两代人发生糖脂代谢异常的可能性越大，子代肥胖的风险更高。因此，HAPO-FUS佐证了IADPSG标准的合理性。本课题组研究对比了应用NDDG+IADPSG均可诊断GDM，及NDDG无法诊断但IADPSG可诊断GDM的患者，提示无论是围产期还是产后5~6年，糖脂代谢及胰岛素抵抗程度，两组差异均无统计学意义^［15］。因此，IADPSG标准在我国也是适用的。

2.昆士兰指南的分类最全面也最贴近临床：即支持HIP分为PGDM、ODM及孕前或孕后糖尿病前期四个类别。其中高血糖程度最重的是PGDM，T1DM尤甚，其次是ODM，GDM高血糖程度最轻，但也会给母儿两代人带来深远影响。这些内容，已被广泛认识并接受。认识不一致的是关于孕前或孕后糖尿病前期，是应该独立分类、独立诊断，还是孕期直接归入GDM？笔者倾向前者。一方面，PGDM前期普遍流行，如果孕期直接诊断为GDM，会提高GDM患病率。另一方面，孕前出现糖尿病前期状态，提示孕前已存在不同程度的胰岛素抵抗和（或）β细胞功能不足，妊娠状态会更早加重这种状况，血糖水平可能达到普通人群糖尿病诊断标准，即发生ODM。第三，已知的糖尿病前期通常需要更早干预，以达到孕期血糖目标。第四，糖尿病前期同样会增加妊娠不良结局风险，这也是最值得我们关注的一点。我国学者利用国家医保数据^［16］，分析了2010—2016年640多万名20~49岁育龄女性孕前血糖与围产期结局的关系，根据空腹血糖分为三个大组：<5.6 mmol/L且无糖尿病史；5.6~6.9 mmol/L且无糖尿病史，此组即空腹血糖受损（IFG）组；及≥7.0 mmol/L或有糖尿病史，此组即PGDM组。发现我国育龄女性PGDM患病率1.18%，IFG患病率高达13.15%，但知晓率分别只有1.20%和37.28%。与正常血糖组比较，孕前IFG组自然流产、早产、巨大儿、小于胎龄儿、围产期胎儿死亡风险均显著增加，PGDM风险更高。众所周知，糖尿病前期包括IFG、糖耐量异常（IGT）及IFG+IGT，后二者患病率均高于单纯IFG。可以想见，育龄女性糖尿病前期患病率是非常高的，但知晓率很低，这些均是增加围产期不良结局的潜在风险。因此，应加大宣传力度，重视孕前糖代谢状况筛查。但对于怀孕后诊断的糖尿病前期，昆士兰指南未具体界定孕周，是为不足。未来还需要进一步探索。

综上所述，IADPSG标准诊断GDM是合适的，期待成为真正全球统一的GDM诊断标准。同时，期待孕前或孕后糖尿病前期逐渐被认识并重视，成为HIP独立的一个分类。加强孕前血糖筛查，提高PGDM及糖尿病前期知晓率，更早干预，才能改善围产期结局。