经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为重度主动脉瓣狭窄（AS）的主要治疗方法之一，尤其是对于具有外科手术禁忌或中、高危风险的高龄患者。手术过程中，部分患者由于瓣膜口极度狭小且瓣膜结构不清、瓣叶冗长/黏连/严重钙化等，导丝逆向跨主动脉瓣进入左心室建立轨道的难度较大，由此导致并发症发生率增高、手术成功率降低。该文报道3例重度AS患者行TAVI手术过程中因导丝逆向跨瓣困难而采用顺向导丝结合导丝抓捕技术，成功且快速建立轨道，取得了良好的临床效果。
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病例1 患者男，65岁，因“胸闷、呼吸困难1个月”入院。既往有阵发性心房颤动、心肌梗死、脑梗死病史。入院体格检查：主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射样杂音。超声心动图提示：主动脉瓣重度狭窄［瓣口面积0.5 cm2，压力阶差100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］并轻度关闭不全，左心室增大（舒张末期内径5.4 cm），左心室收缩功能减低，卵圆孔未闭。诊断为重度主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS），卵圆孔未闭。入院予充分评估，考虑症状与重度AS相关，结合患者病情和家属意愿拟行经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。全身麻醉下，穿刺右股动脉作为主路，经右股动脉多次尝试送直头及超滑跨瓣导丝，试图跨过狭窄的主动脉瓣进入左心室建立轨道，均未能成功。于是穿刺右股静脉，使用260 cm超滑导丝（日本泰尔冒公司）从右心房经卵圆孔送至左心房、左心室，跨主动脉瓣进入主动脉。再经右股动脉路径，在导丝引导下送入JR 4.0造影导管（美国Merit Medical公司）至降主动脉，经导管送入抓捕器，抓捕从右股静脉顺向送至主动脉的导丝，成功建立轨道，继而行球囊扩张，置入瓣膜，最终完成手术（图1）。
病例2 患者男，63岁，因“劳力性呼吸困难1年，加重1个月”入院。既往身体健康。入院体格检查：心律不齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射样杂音。超声心动图示：主动脉瓣二叶式畸形（type 0型），主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.5 cm2，压力阶差 84 mmHg）并轻度关闭不全，瓣膜可见重度钙化，活动受限。诊断为：重度AS。入院后经多方讨论并征求家属意见决定行TAVI治疗。手术采用全身麻醉，以右股动脉为主路，右桡动脉为辅路。术中经右股动脉在6 F Amplatzer L（美国强生公司）、JR 4.0等导管支撑下，导丝多次尝试跨主动脉瓣进入左心室，均未能成功。遂穿刺右股静脉，行房间隔穿刺。沿股静脉送260 cm超滑导丝至上腔静脉，经导丝送Swartz长鞘（美国St. Jude Medical公司），撤出导丝，经Swartz长鞘送房间隔穿刺针，前后位下拉长鞘至出现第2次跳跃，右前斜45°穿刺针弧度消失呈直线状时出针，左前斜30°造影证实穿刺针进入左心房后，沿穿刺针跟进鞘芯，退出穿刺针后经鞘芯送260 cm超滑导丝至左心房、左心室，跨主动脉瓣进入主动脉。再经右股动脉送抓捕器至降主动脉，抓捕导丝至体外完成轨道建立，最终完成手术（图2）。
病例3 患者男，63岁，因“劳力性胸闷、呼吸困难3个月余，加重4 d”入院。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。入院体格检查：心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射样杂音和轻度舒张期杂音。超声心动图：主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.8 cm2，压力阶差108 mmHg）并中度关闭不全，升主动脉窦部增宽，卵圆孔未闭。诊断：重度AS，卵圆孔未闭。结合患者病情和家属意愿行TAVI。手术采用全身麻醉、气管插管，右股动脉作为主路、右桡动脉为辅路。术中经右股动脉路径导丝跨瓣困难。于是穿刺右股静脉，置入6 F血管鞘，MPA1导管在260 cm超滑导丝引导下进入右心房，在导管支撑下导丝穿卵圆孔进入左心房、左心室，然后跨主动脉瓣进入胸主动脉。再从右股动脉送抓捕器至胸主动脉，抓捕导丝至体外完成轨道建立，最终完成手术。
AS是老年人中常见的心血管疾病之一，发病率随年龄增长而逐渐增高。欧美国家的数据显示，AS在年龄≥65岁人群中的发病率约为2.0%，≥85岁人群为4%。我国目前尚无确切的流行病学调查数据［1, 2, 3］。对于有症状的重度AS患者，药物治疗效果有限，预后不良。目前，TAVI因其微创的优势已成为老年重度AS患者主要治疗方法之一，在全球广泛内广泛应用［4, 5, 6］。TAVI术中导丝逆向经升主动脉跨越狭窄的主动脉瓣口进入左心室建立轨道是手术的关键环节之一。通常情况下，跨瓣导丝选用直头导丝或直头亲水涂层导丝，指引导管常选择6 F Amplatzer L或JR造影导管，在合适的投照角度下，导管正对狭窄的主动脉瓣口，轻柔操控导丝顺势进入左心室，完成操作。然而，在少数情况下由于患者的主动脉瓣口过于狭小且瓣膜结构不清、瓣叶冗长/黏连/严重钙化及危重症患者无法长时间耐受手术等多种因素，导丝在面向高速血流冲击的情况下跨瓣进入左心室，操作较为困难。反复尝试常导致手术时间延长、并发症风险增加，甚至手术失败。
导丝抓捕技术是介入治疗领域的一种常见技术。在先天性心脏病、冠状动脉慢性闭塞病变、主动脉夹层、腹主动脉瘤等疾病的介入治疗过程中，遇到需要通过导丝建立轨道的情况时，都可应用到导丝抓捕技术［7, 8］。如对于瘤腔巨大的腹主动脉瘤患者，释放完主体覆膜支架后，如需再置入对侧连接主体的髂动脉支架时，导丝经股动脉路径经真腔送入主体支架内往往较为艰难。此时可从桡动脉路径送导丝穿主体支架，然后使用抓捕器从股动脉将导丝拉出，建立轨道。此方法简单易行，大大缩短了手术的时间。然而，顺向导丝结合导丝抓捕技术在TAVI术中的应用却鲜有报道。
本文中3例重度主动脉瓣狭窄患者，常规行导丝跨瓣非常困难，后采用顺向导丝结合导丝抓捕技术顺利建立输送轨道，3例患者均无并发症发生，成功完成手术。结合本中心的经验我们认为此方法安全、高效，但在实践中需要注意以下几点：（1）术前需对患者病情做好充分评估，对于预估导丝跨瓣困难的患者，术前应做好股静脉穿刺准备，备好抓捕器；（2）常规导丝跨瓣仍是最主要的方法，术者需根据术中的实际情况（病情、手术时间、风险等）适时调整策略，启动替代方案；（3）术者需熟练掌握房间隔穿刺的方法，穿刺时可借助经食管超声心动图的引导，避免房间隔穿刺相关并发症，如心脏穿孔、心包填塞等情况的发生。
总之，采用顺向导丝结合导丝抓捕技术可以安全、高效地建立轨道，减少了X线曝光的时间、增加了手术的安全性，可作为TAVI术中常规导丝无法跨瓣时的一种有效替代方法。
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