对比分析高危孤独症谱系障碍(HR-ASD)婴幼儿与正常发育(TD)婴幼儿探索性行为的差异，并探讨其与ASD症状严重程度的关系。
回顾性选取2019年1月至2020年8月在南京医科大学附属脑科医院儿童门诊就诊的31例6~23月龄HR-ASD婴幼儿为HR-ASD组及南京地区年龄、性别相匹配的TD婴幼儿37例为对照组(TD组)，采用《Gesell发育量表》评价2组发育水平，并在自由游戏情境下测量探索性行为的深度及广度。使用《孤独症诊断观察量表》(ADOS)评估HR-ASD组的症状严重程度，采用独立样本t检验及χ2检验分析2组间探索性行为的差异；采用Pearson相关分析探讨HR-ASD组探索性行为与症状严重程度之间的相关性；采用二元Logistic回归分析探索性行为在鉴别2组中的区分效能。
与TD组相比，HR-ASD组的探索性行为的深度及广度显著降低(55.06±25.73比132.78±44.69、4.42±2.20比8.78±3.28)，差异均有统计学意义(t＝-8.95、-6.53，均P<0.01)；非典型探索性行为及回避退缩性行为显著增加[18例(58.06%)比6例(16.22%)、10例(32.26%)比3例(8.11%)]，差异均有统计学意义(χ2＝15.30、6.36，均P<0.05)。HR-ASD组内的物体探索、环境探索、社会探索的频率和时长差异均有统计学意义(3比0比0、45比0比0)(均P<0.01)。Pearson相关分析显示，HR-ASD组物体探索性行为的频率与ADOS游戏维度呈正相关(r＝0.40，P<0.05)；物体探索性行为的持续时间、物体探索性行为的复杂性及探索性行为的深度与CARS分数呈负相关(r＝-0.45、-0.47、-0.42，均P<0.05)；探索性行为的深度与ADOS刻板维度呈负相关(r＝-0.40，P<0.05)。二元Logistic回归分析显示，探索性行为的深度具有区分效能(P<0.01)。
HR-ASD婴幼儿探索性行为的多种特征存在异常，特别是探索性行为的深度具有区分效能，可作为ASD早期筛查的候选行为学指标。
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孤独症谱系障碍(ASD)是一种表现为社交受损、刻板或限制性行为模式的神经发育障碍[1]，目前人群中发病率约为1.5%[2]。尽管患儿在出生1年内就能发现行为标志物，但诊断ASD的平均年龄仍≥3岁[3]。早期出现的行为症状改变患儿的自我关注方式及环境体验，进一步限制了其社会学习的机会，所以行ASD早期筛查及恰当的早期干预至关重要[3,4]。ASD的筛查诊断方式及程序内容不尽相同，但社交障碍被认为是ASD的核心[5]，始终是筛查程序的一部分；重复刻板行为及兴趣狭窄也是ASD的核心症状，且通常在患儿出生第2年表现更为明显[6]。
有研究表明，ASD患儿对周围环境的变化表现为漠不关心或缺乏好奇心和动力[7]。Naylor的好奇心特质理论将好奇心抽取出特质好奇心与特定状态好奇心，其中特质好奇心指好奇心的广度，而特定状态好奇心指向好奇心的深度[8]。Langevin[9]也在好奇心的研究中发现了一种差异，他将其描述为兴趣深度和兴趣广度之间的差异。兴趣的广度是一种追求多样化和不断变化的经验的取向，兴趣的深度代表倾向于探索和调查新的对象、事件的想法，而ASD中刻板的兴趣与对某一兴趣的过度着迷是与好奇心的广度与深度有关的。
在既往关于好奇心的定义与结构的研究中，"感觉寻求"、"刺激变异寻求"、"好奇心"和"探索性行为"被用作可互换的术语[10]。Berlyne[11]的神经生理学观点将好奇心与探索性行为联系起来，认为探索性行为可作为衡量好奇心的重要指标。婴儿时期的探索性行为也被认为是能力发展的核心[12,13]。而ASD患儿倾向于从事非典型的探索性行为，如受限/重复性游戏、单一的玩法(反复旋转物体、排列)等[14]。自由游戏试验(free-play)可观测儿童自由游戏水平、探索能力及社交互动能力。本研究对比高危孤独症谱系障碍(HR-ASD)与正常发育(TD)婴幼儿的探索性行为的差异，并探讨其与ASD症状严重程度的关系。
回顾性分析。选取2019年1月至2020年8月南京医科大学附属脑科医院儿童门诊就诊的HR-ASD患儿31例，设为HR-ASD组。纳入标准：(1)改良版婴幼儿孤独症量表(M-CHAT)筛查阳性；(2)经2名主治医师或主治医师以上的儿童精神科医师诊断，符合美国精神病学会(APA)推出的《精神疾病诊断与统计手册》第5版中ASD诊断标准的核心症状[1]，但未及24月龄的HR-ASD幼儿[15]；(3)年龄为6~23月龄；(4)随访至24月龄行《儿童孤独症评定量表》(CARS)及《孤独症诊断观察量表》(ADOS)筛查阳性；(5)主要抚养者为母亲。排除标准：(1)有明确颅脑外伤史；(2)伴神经系统疾病或严重躯体障碍；(3)患有明确病因的遗传性或代谢性疾病，如Rett综合征、脆性X综合征等；(4)除ASD以外的神经发育障碍，如单纯的智能障碍、语言发育障碍等。选取南京地区TD儿童37例为对照组(TD组)。纳入标准：(1)性别与HR-ASD组相匹配；(2)年龄6~23月龄；(3)主要抚养者为母亲；(4)监护人同意参加本研究。排除标准：(1)有明确颅脑外伤史；(2)患有各类神经发育障碍及精神障碍；(3)伴神经系统疾病及严重躯体障碍。本研究通过南京医科大学附属脑科医院医学伦理委员会批准(批准文号：2017-KY098-01)，儿童监护人均知情同意，并签署知情同意书。
所有儿童入组时采用自编的一般情况调查表采集临床资料，主要包括儿童的年龄、性别、父母年龄、受教育程度、并通过《Gesell发育量表》评估其发育水平，并用发育商(DQ)表示。
筛查性评估工具包括：(1)M-CHAT；(2)《孤独症行为量表》(ABC)，ASD筛查界限分为总分57分，诊断分为总分67分；当评估分≥31分时，其信效度均为1；(3)CARS，评定总分，总分越高代表ASD症状越严重。发育评估工具：《Gesell发育诊断量表》，包括适应性行为、大运动、精细运动、语言和个人-社交行为5个维度，每个维度的DQ>85分为正常，<75分表示该纬度发育异常，介于75~85分为可疑，表示该纬度可能发育异常。诊断性评估工具：ADOS，本研究使用量表中的单元一，包含4个维度：语言和沟通、相互性社会互动、游戏、刻板行为和局限兴趣，由受过培训的专业人员完成评估。
在free-play情境下采集所有被试儿童的行为学观察录像数据。所有儿童在行为观察室内完成行为学录像，实验人员统一指导语言及环境设置，并提供一套标准化的互动玩具(拨浪鼓、球、玩具车、积木、碗勺、镶嵌玩具、声光玩具、图书、布)，家长任选3样适合孩子玩的玩具，让其自由探索3 min，期间照顾者坐在角落，保持静止脸，不与孩子产生眼神接触，也不对孩子的任何行为给予回应。
编码手册依据既往研究中关于婴幼儿探索性行为的结构[9]及编码方案[16,17,18]进行编制。主要编码指标：(1)探索性行为的广度：物体探索性行为频率、社会探索性行为频率、环境探索性行为频率；(2)探索性行为的深度：物体探索性行为持续时间、社会探索性行为持续时间、环境探索性行为持续时间、物体探索性行为复杂程度；(3)非典型探索性行为；(4)回避退缩行为。使用视频编码软件Datevyu对前3 min录像进行编码。视频编码由2名受过训练的研究生完成，计算探索性行为出现的时长、频率及行为复杂程度，时长以"s"为单位，频率以"次"为单位，行为复杂程度根据编码手册进行1~5分里克特式计分，回避行为与非典型探索性行为根据有无计1分或0分。抽取20%的视频行一致性检验，2位编码人员的Kappa系数为0.79，具有良好的一致性。
使用SPSS 22.0软件进行统计学处理。采用独立样本t检验以及χ2检验分析2组间探索性行为的差异，正态分布数据采用
±s表示，非正态数据采用M(P25~P75)表示；采用K个独立样本检验比较HR-ASD组物体探索性行为、社会探索性行为和环境探索性行为的差异；采用Pearson相关分析探讨HR-ASD组探索性行为与症状严重程度之间的相关性；采用二元Logistic回归分析探索性行为在鉴别2组中的区分效能。P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入HR-ASD组31例，月龄(16.55±3.63)个月；男22例，女9例。TD组37例，月龄13.00(11.00~18.00)个月；男24例，女13例。2组儿童年龄和性别差异均无统计学意义(均P>0.05)。HR-ASD组儿童发育水平显著落后，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。
TD组与HR-ASD组一般资料及量表评分 (
±s)
General data and scale scores of TD group and HR-ASD group (
±s)
TD组与HR-ASD组一般资料及量表评分 (±s)
General data and scale scores of TD group and HR-ASD group (±s)
| 组别 | 例数 | DQ(分) | ADOS(分) | CARS(分) | ABC(分) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 适应性 | 大运动 | 精细运动 | 语言 | 个人-社交行为 | 语言和沟通 | 相互性社会互动 | 沟通+互动 | 游戏 | 刻板 | ||||
| TD组 | 37 | 95.84±9.53 | 97.69±8.70 | 95.81±10.48 | 93.47±9.62 | 96.91±9.75 | - | - | - | - | - | - | - |
| HR-ASD组 | 31 | 76.19±18.37 | 90.58±16.56 | 84.31±26.07 | 54.08±15.63 | 79.77±22.99 | 4.46±2.32 | 9.04±3.33 | 13.00±5.88 | 3.04±1.04 | 2.04±1.31 | 34.00±3.97 | 82.37±34.67 |
| t值 | -5.25 | -2.10 | -2.28 | -11.79 | -3.82 | - | - | - | - | - | - | - | |
| P值 | <0.01 | <0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | - | - | - | - | - | - | - | |
注：HR-ASD：高危孤独症谱系障碍；TD：正常发育；DQ：Gesell发育量表的发育商；ADOS：孤独症诊断观察量表；CARS：儿童孤独症评定量表；ABC：孤独症行为量表 HR-ASD：high-risk autism spectrum disorder；TD：normal development；DQ：development quotient of the Gesell developmental scale；ADOS：Autism Diagnostic Observation Schedule；CARS：Childhood Autism Rating Scale；ABC：autism behavior checklist
TD组非典型探索性行为[有：6例(16.22%)、无：31例(83.78%)]及回避退缩性行为[有：3例(8.11%)、无：34例(91.89%)]与HR-ASD组的非典型探索性行为[有：18例(58.06%)、无：13例(41.94%)]及回避退缩性行为[有：10例(32.26%)、无：21例(67.74%)]相比，差异均有统计学意义(χ2＝15.30、6.36，均P<0.05)。HR-ASD组的探索性行为的广度与深度均低于TD组，差异均有统计学意义(均P<0.01)(表2)。
TD组和HR-ASD组探索性行为比较 (
±s)
Comparison of exploratory behaviors between the TD group and the HR-ASD group (
±s)
TD组和HR-ASD组探索性行为比较 (±s)
Comparison of exploratory behaviors between the TD group and the HR-ASD group (±s)
| 组别 | 例数 | 物体探索性行为频率(次) | 社会探索性行为频率(次) | 环境探索性行为频率(次) | 探索性行为的广度 | 物体探索性行为持续时间(s) | 社会探索性行为持续时间(s) | 环境探索性行为持续时间(s) | 物体探索性行为的复杂性 | 探索性行为的深度 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TD组 | 37 | 4.08±1.77 | 2.57±1.82 | 2.14±1.53 | 8.78±3.28 | 90.59±31.72 | 12.62±11.29 | 21.43±23.46 | 8.14±2.63 | 132.78±44.69 |
| HR-ASD组 | 31 | 3.29±1.42 | 0.74±1.06 | 0.39±0.67 | 4.42±2.20 | 46.84±24.66 | 2.87±4.82 | 1.58±3.01 | 3.77±1.48 | 55.06±25.73 |
| t值 | -2.01 | -5.15 | -6.27 | -6.53 | -6.40 | -4.48 | -4.68 | -8.61 | -8.95 | |
| P值 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：HR-ASD：高危孤独症谱系障碍；TD：正常发育 HR-ASD：high-risk autism spectrum disorder；TD：normal development
K个独立样本检验分析显示，HR-ASD组患儿间的物体探索、社会探索、环境探索差异均有统计学意义(均P<0.01)；经两两比较，其中物体探索性行为的频率与社会探索性行为和环境探索性行为的频率差异均有统计学意义(均P<0.01)；物体探索性行为的持续时间与社会探索性行为和环境探索性行为的持续时间差异均有统计学意义(均P<0.01)(表3)。
HR-ASD组探索性行为特征 M(P25~P75)
Exploratory behavior characteristics of HR-ASD group M(P25~P75)
HR-ASD组探索性行为特征 M(P25~P75)
Exploratory behavior characteristics of HR-ASD group M(P25~P75)
| 项目 | 物体 | 社会 | 环境 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 探索性行为的频率 | 3(1~6) | 0(0~3)a | 0(0~2)b | <0.01 |
| 探索性行为的持续时间 | 45(0~98) | 0(0~17)c | 0(0~11)d | <0.01 |
注：HR-ASD：高危孤独症谱系障碍；a物体探索性行为的频率与社会探索性行为的频率比较；b物体探索性行为的频率与环境探索性行为的频率比较；c物体探索性行为的持续时间与社会探索性行为的持续时间比较；d物体探索性行为的持续时间与环境探索性行为的持续时间比较 HR-ASD：high-risk autism spectrum disorde；athe frequency of exploratory behavior of objects versus the frequency of exploratory behavior of societies；bthe frequency of exploratory behavior of the object compared to the frequency of exploratory behavior of the environment；cthe duration of the exploratory behavior of the object versus the duration of the exploratory behavior of the society；dthe duration of the exploratory behavior of the object is compared to the duration of the exploratory behavior of the environment
Pearson相关分析显示，HR-ASD组患儿物体探索性行为的频率与ADOS游戏维度呈正相关(P<0.05)；物体探索性行为的持续时间、物体探索性行为的复杂性及探索性行为的深度与CARS分数均呈负相关(均P<0.05)；探索性行为的深度与ADOS刻板维度呈负相关(P<0.05)(表4)。
HR-ASD组的探索性行为与ASD症状严重程度的相关性(r值)
Correlation between exploratory behavior and ASD symptom severity in HR-ASD group (r-value)
HR-ASD组的探索性行为与ASD症状严重程度的相关性(r值)
Correlation between exploratory behavior and ASD symptom severity in HR-ASD group (r-value)
| 项目 | ADOS | CARS | ABC | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 语言和沟通 | 相互性社会互动 | 游戏 | 刻板 | |||
| 物体探索性行为频率 | 0.22 | 0.08 | 0.40a | 0.17 | 0.02 | 0.12 |
| 社会探索性行为频率 | -0.30 | 0.04 | -0.03 | -0.27 | -0.05 | 0.09 |
| 环境探索性行为频率 | 0.02 | 0.32 | 0.14 | -0.06 | 0.36 | 0.05 |
| 探索性行为广度 | 0.00 | 0.18 | 0.30 | -0.05 | 0.23 | 0.01 |
| 物体探索性行为持续时间 | -0.16 | -0.32 | -0.14 | -0.36 | -0.45a | -0.12 |
| 社会探索性行为持续时间 | -0.23 | 0.02 | 0.14 | -0.26 | 0.01 | -0.19 |
| 环境探索性行为持续时间 | -0.11 | 0.23 | -0.01 | -0.11 | 0.36 | -0.69 |
| 物体探索性行为的复杂性 | 0.10 | 0.07 | -0.13 | 0.08 | -0.47a | -0.47 |
| 探索性行为的深度 | -0.21 | -0.28 | -0.12 | -0.40a | -0.42a | -0.17 |
注：aP<0.05；HR-ASD：高危孤独症谱系障碍；ASD：孤独症谱系障碍；ADOS：孤独症诊断观察量表；CARS：儿童孤独症评定量表；ABC：孤独症行为量表 HR-ASD：high-risk autism spectrum disorde；ASD：autism spectrum disorder；ADOS：Autism Diagnostic Observation Schedule；CARS：childhood autism rating scale；ABC：autism behavior checklist
探索性行为的深度具有区分效能(P<0.01)(表5)。
TD组和HR-ASD组Logistic回归分析
Logistic regression analysis of TD group and HR-ASD group
TD组和HR-ASD组Logistic回归分析
Logistic regression analysis of TD group and HR-ASD group
| 主成分 | B值 | S.E.值 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 探索性行为广度 | 0.28 | 2.56 | 0.11 | 1.324 | 0.94~1.87 |
| 探索性行为深度 | 0.58 | 11.52 | <0.01 | 1.060 | 1.02~1.10 |
注：HR-ASD：高危孤独症谱系障碍；TD：正常发育 HR-ASD：high-risk autism spectrum disorder；TD：normal development
本研究发现，相较于TD婴幼儿，HR-ASD婴幼儿的探索性行为的频率更少、时长更短且物体探索方式单一。Baranek等[19]研究结果显示，ASD患儿在9~12月龄之间的探索性行为的功能性较差。Koterba等[20]也认为HR-ASD儿童在物体探索中存在早期的延迟，且可能对其后期有效和高效地收集有关物体信息的能力产生影响。
本研究中，与TD组比较，HR-ASD组婴幼儿的非典型探索性行为和回避退缩行为显著增加。在HR-ASD婴幼儿出生第1年内，存在物体探索技能的延迟和非典型的物体探索性行为[18]。在一项对有孤独症风险婴儿(参与者有自闭症兄弟姐妹)的前瞻性研究中，后来被诊断为孤独症或ASD的婴幼儿在12个月时至少表现出1种被描述为非典型的探索性行为[21]。Koterba等[20]和Libertus等[22]进行前瞻性研究发现，孤独症特有的探索方式早在患儿出生第1年就已出现，在自由探索物体时，ASD患儿表现出发声和抓握减少及6个月和9个月时出现视觉固定。在后来发展成ASD的婴幼儿的回顾性研究及比较HR-ASD和TD儿童的前瞻性研究中，也报道了生命第1年异常的物体探索，包括口腔探索减少[20,23]、过度视觉注视[20,24]及重复单一的探索物体[21]。
本研究中，与TD组比较，HR-ASD组的发育水平显著落后，既往研究也证明，HR-ASD婴幼儿在早期运动技能方面表现出延迟，如伸手、身体向远处碰触[25]和独立坐姿行为问题[26,27]。这些行为的质量和稳定性对物体探索有重大意义[20]。但本研究结果显示，探索性行为与婴幼儿的运动技能发育水平并不相关，可能原因为本研究纳入患儿年龄偏大，运动技能发育水平已趋于稳定。
对HR-ASD组的探索性行为类型特征进行分析发现，其物体探索性行为、社会探索性行为、环境探索性行为的发生频率及时长存在差异。两两比较后发现，在HR-ASD群体中，物体探索性行为的时长与频率较社会探索性行为和环境探索性行为有差异；社会探索性行为与环境探索性行为的时长和频率无差异，这一结果符合ASD的社交行为受损这一核心症状特征。Chawarska等[24]、Maestro等[28]及Bhat等[29]的研究支持这一结果，HR-ASD婴幼儿对包括照顾者和实验者在内的社会刺激的关注较少。Bhat等[29]和Ibanez等[30]研究也反映与TD婴幼儿相比，HR-ASD婴幼儿花费更多的时间观察非社会刺激，且这种差异早在6月龄时就被观察到。
本研究结果发现，HR-ASD组探索性行为的深度与CARS分数及ADOS刻板维度呈负相关，其中主要相关的子维度是物体探索性行为的时长与复杂性，这说明当物体探索的方式越简单浅显时，时长越短，CARS分数和ADOS刻板维度的分数越高。本研究进而对2组进行Logistic回归分析，结果显示探索性行为的深度具有区分效能，这提示探索性行为的深度可作为ASD早期筛查的候选行为学指标。
综上，本研究发现，与TD婴幼儿相比，HR-ASD婴幼儿的探索性行为的多种特征存在异常，表现为探索模式重复单一，持续时间短，频率少。对HR-ASD的探索类型进行分析发现，HR-ASD对物体表现出更多的好奇心，且物体探索性行为与ASD症状严重程度密切相关；探索性行为的深度具有区分效能，可作为ASD早期筛查的候选行为学指标。本研究将既往关于好奇心、探索性行为的结构定义研究的二因素(深度、广度)理论运用于编码方案中，从深度、广度2个维度分析HR-ASD患儿与TD儿童探索性行为的差异，又创新性地从探索对象的类型划分，将探索性行为分为物体探索、环境探索、社会探索三维度，进一步分析比较了HR-ASD患儿与TD儿童的探索性行为类型的差异及HR-ASD患儿探索的类型偏好。本研究也存在一定的局限性，由于样本年龄范围的限制，未能进一步分析运动技能水平对于探索性行为的影响，未来的研究应扩大样本量，对研究结果进行进一步拓展和验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
