探讨CT检查三段公式法判断食管胃结合部腺癌（AEG）Siewert分型的临床价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2021年1月国内2家医学中心收治的62例（北京大学肿瘤医院33例、陆军军医大学第一附属医院29例）AEG患者的临床病理资料；男53例，女9例；年龄为（66±9）岁。患者行CT检查获取冠状位和轴位图像，确定肿瘤上下缘及食管胃结合部3个层面，导入公式进行Siewert分型。观察指标：（1）CT检查和病理学检查结果。（2）医师间CT检查结果一致性判断。（3）CT检查结果与病理学检查结果一致性判断。病理学检查结果为大体病理学检查和术后组织病理学检查结果。正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以绝对数或构成百分比表示。一致性系数Kappa（κ）评价阅读者间诊断的一致性，κ≥0.75为一致性非常好，0.40<κ<0.75为一致性良好，κ≤0.40为一致性差。Wilcoxon秩和检验评价CT检查三段公式法与病理学检查结果之间是否具有统计学差异，以组织病理学检查结果为标准，计算CT检查三段公式法诊断的灵敏度、特异度和准确率及其95%可信区间。
（1）CT检查和病理学检查结果：62例患者均顺利进行CT检查，获得冠状位和轴位图像确定肿瘤上下缘及食管胃结合部层面并进行Siewert分型。62例患者经北京大学肿瘤医院判定Siewert Ⅰ型3例，Ⅱ型47例，Ⅲ型12例；经陆军军医大学第一附属医院判定Siewert Ⅰ型3例，Ⅱ型49例，Ⅲ型10例；仲裁后CT检查三段公式法判定Siewert Ⅰ型2例，Ⅱ型48例，Ⅲ型12例。病理学T分期：T1期7例，T2期10例，T3期24例，T4a期14例，T4b期7例。62例患者病理学检查结果为Siewert Ⅰ型2例，Ⅱ型48例，Ⅲ型12例。（2）医师间CT检查结果一致性判断：2位医师运用CT检查三段公式法判定Siewert分型一致性良好（κ=0.74，P<0.001）。（3）CT检查结果与病理学检查结果一致性判断：以病理学检查的Siewert分型为参照，CT检查三段公式法判断Siewert分型准确率为90.3%，一致性良好（κ=0.73，P<0.001）。CT检查三段公式法判断Siewert Ⅰ型的灵敏度为66.7%（95%可信区间为20.8%~93.9%），特异度为100.0%（95%可信区间为93.9%~100.0%）；判断Siewert Ⅱ型的灵敏度为97.7%（95%可信区间为88.2%~99.6%），特异度为72.2%（95%可信区间为49.1%~87.5%）；判断Siewert Ⅲ型的灵敏度为73.3%（95%可信区间为48.0%~89.1%），特异度为97.9%（95%可信区间为88.9%~99.9%）。
CT检查三段公式法可用于判断AEG的Siewert分型，具有较高准确率。
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食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esopha-gogastric junction，AEG）位于胸腹交界，其中心点位置、累及长度范围等指标评估，影响手术方式与路径选择、肿瘤分期以及疗效评价。Siewert分型是AEG术前常规使用分型方法［1, 2, 3］。不同Siewert分型具有不同的致病原因及淋巴结转移途径，从而导致分期及手术方式不同［4, 5, 6, 7, 8］。其中Siewert Ⅱ型AEG的归属仍存在争议［9, 10, 11, 12, 13, 14］。美国癌症联合会（AJCC）第8版TNM分期、美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南和《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》均推荐增强CT检查作为胃癌首选的影像学检查手段［15, 16, 17, 18］。但目前指南均未明确规定如何在增强CT检查中判断Siewert分型。本研究回顾性分析2019年1月至2021年1月国内2家医学中心收治的62例（北京大学肿瘤医院33例、陆军军医大学第一附属医院29例）AEG患者的临床病理资料，探讨CT检查三段公式法判断AEG Siewert分型的临床价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集国内2家医学中心收治的62例AEG患者（2019年3月至2020年11月北京大学肿瘤医院收治AEG患者33例、2019年1月至2021年1月陆军军医大学第一附属医院收治AEG患者29例）的临床病理资料；男53例，女9例；年龄为（66±9）岁。本研究通过北京大学肿瘤医院医学伦理委员会审批，批号为2020KT71，豁免患者知情同意书。
纳入标准：（1）术前胃镜活组织病理学检查确诊为AEG。（2）腹部CT检查增强扫描，均获得轴位和冠状位重建图像。（3）CT检查后1个月内手术治疗。（4）完整的术后组织病理学资料，包括病理学T分期及Siewert分型。
排除标准：（1）行新辅助治疗（放化疗、靶向治疗及免疫治疗）。（2）CT检查中胃腔充盈差或图像伪影重，影响指标测定。（3）CT检查图像无法清晰显示或定位病变，或病变边缘无法判断。（4）临床病理资料缺失。
患者检查前空腹6~8 h。检查前10~15 min肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱10 mg，采用气充盈或水充盈充分扩张胃腔。气充盈者检查开始前口服产气粉6 g，之后迅速转为仰卧扫描体位，减轻气体对贲门口的压力，嘱患者勿嗳气。水充盈根据患者耐受能力，口服温纯水500~1 000 mL，因病变在近段胃邻近贲门口，不强求大量饮水以免造成患者不适。快速呼吸训练1~2次，保证吸气末屏气效果。严格低张、充盈及呼吸训练质控流程管理。
扫描设备采用64层螺旋CT（美国GE公司Lightspeed系列、德国Siemens公司SOMATOM Definition系列、荷兰Philips公司产品）行常规仰卧位扫描，扫描范围上起左膈顶上方>5 cm水平，下缘至少到达腹主动脉分叉水平且全胃必须包括在扫描范围之内。经肘正中静脉注射非离子型碘对比剂，根据患者体质量调整注射剂量（2 mL/kg，浓度300 mgI/mL），注射速率为3.5 mL/s，于注射后35~40 s及70 s行动脉期及门静脉期扫描。扫描参数：球管电压为120 kV，球管电流采用自动毫安技术，探测器准直为64.000 mm×0.625 mm，螺距为0.984，扫描层厚为5.000 mm，重建层厚为0.625~1.500 mm。重组冠状位、轴位图像。
图像传输至PACS工作站。2位放射科医师（北京大学肿瘤医院1位，放射诊断经验3年和陆军军医大学第一附属医院1位，放射诊断经验8年）联合冠状位和轴位图像，设置3个步骤，顺次、盲法进行肿瘤Siewert分型。当2位医师分型结果不一致时，由第3位医师进行仲裁（北京大学肿瘤医院医师，放射诊断经验17年）。
CT检查三段线法计算依据：联合冠状位和轴位图像获得肿瘤上下缘及食管胃结合部（esophago-gastric junction，EGJ）层面，获取肿瘤中心与EGJ以上1 cm或EGJ以下2 cm的相对距离。见图1。
注：α线为食管胃交界线，β线为胃侧2 cm线，σ线为食管侧1 cm线，*为肿瘤中心
第一步，在门静脉期冠状位CT图像上找到角切迹A点，即食管和胃大弯解剖交界点，沿胃底大弯外壁连线逆时针向小弯侧延伸，跨过EGJ与胃体小弯的交点设为B点，两点之间的柔滑弧线即为食管胃交界线（α线）。之后通过定位线找到冠状位AB连线中点所对应的轴位层面，作为食管胃交界层面（“零点层面”）。
第二步，轴位图像公式法区分Siewert Ⅲ型与Siewert Ⅰ/Ⅱ型（区分食管或胃来源）。其中，肿瘤的上下缘层面均利用CT多平面定位进行确定：
上述公式中前半部分为肿瘤中心点的图像序号计算值，后半部分为食管交界线胃侧2 cm线的图像序号计算值。公式计算值即为肿瘤中心距食管胃交界线胃侧2 cm线的相对值。若计算值为正值则判定为Siewert Ⅲ型；若为负值，则为Siewert Ⅰ型或Ⅱ型。
第三步，轴位图像公式法判断肿瘤为Siewert Ⅰ型还是Ⅱ型：
若计算值为正值，则判定为Siewert Ⅱ型，若为负值，则为Siewert Ⅰ型。
Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者实例展示见图2, 3, 4。
观察指标：（1）CT检查和病理学检查结果包含2家医学中心Siewert分型判定结果、仲裁后Siewert分型判定结果、病理学检查结果。（2）医师间CT检查结果一致性判断。（3）CT检查结果与病理学检查结果一致性判断。
评价标准：病理学检查结果为大体病理学检查和组织病理学检查结果。
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以绝对数或构成百分比表示。一致性系数Kappa（κ）评价阅读者间诊断的一致性，κ≥0.75为一致性非常好，0.40<κ<0.75为一致性良好，κ≤0.40为一致性差。Wilcoxon秩和检验评价CT检查三段公式法与病理学检查之间是否具有统计学差异，以病理学检查结果为标准，计算CT检查三段公式法诊断的灵敏度、特异度和准确率及其95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
62例患者均顺利进行CT检查，获得冠状位和轴位图像确定肿瘤上下缘及EGJ层面并进行Siewert分型。62例患者经北京大学肿瘤医院判定Siewert Ⅰ型3例，Ⅱ型47例，Ⅲ型12例；经陆军军医大学第一附属医院判定Siewert Ⅰ型3例，Ⅱ型49例，Ⅲ型10例；仲裁后CT检查三段公式法判定Siewert Ⅰ型2例，Ⅱ型48例，Ⅲ型12例。病理学T分期：T1期7例，T2期10例，T3期24例，T4a期14例，T4b期7例。62例患者病理学检查结果为Siewert Ⅰ型2例，Ⅱ型48例，Ⅲ型12例。
2位医师运用CT检查三段公式法判定Siewert分型一致性良好（κ=0.74，P<0.001）。
以病理学检查的Siewert分型为参照，CT检查三段公式法判断Siewert分型准确率为90.3%，一致性良好（κ=0.73，P<0.001）。CT检查三段公式法判断Siewert Ⅰ型的灵敏度为66.7%（95%CI为20.8%~93.9%），特异度为100.0%（95%CI为93.9%~100.0%），判断Siewert Ⅱ型的灵敏度为97.7%（95%CI为88.2%~99.6%），特异度为72.2%（95%CI为49.1%~87.5%），判断Siewert Ⅲ型的灵敏度为73.3%（95%CI为48.0%~89.1%），特异度为97.9%（95%CI为88.9%~99.9%）。
目前临床主要通过X线气钡双对比造影、EUS和CT检查进行Siewert分型［19, 20, 21］。与术后病理学检查结果比较，各影像学检查分型效能不甚满意，尤其是对于Siewert Ⅱ、Ⅲ型的区分。Pedrazzani等［22］的研究结果显示：EUS检查区分Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG时特异度极低（44%）。Parry等［23］的研究结果显示：EUS检查判断Siewert Ⅱ型AEG的准确率为66%，而CT检查仅为57%。Curtis等［24］利用EUS及CT检查进行术前Siewert分型，有42%经病理学检查结果证实的Siewert Ⅲ型AEG被误判为Ⅱ型。究其原因，Siewert分型的主要依据是肿瘤中心与EGJ交界线的距离，而大多数患者难以在一个方位或断层显示肿瘤走行全程，CT检查多平面重建图像（冠状位、矢状位、轴位）难以准确测量肿瘤上下界距肿瘤中心的距离、EUS传感器可视范围有限等问题影响分型的准确率［25］。
针对上述复杂情况，结合文献［16，26, 27］，本研究通过CT检查轴位和冠状位双平面联合，设计Siewert分型三段公式法，其结果显示：CT检查三段公式法仅需联合冠状位、轴位图像确定肿瘤上下缘及EGJ 3个层面，操作简洁、计算简便。该方法能够引入智能胃癌结构式影像报告系统，阅片医师输入层号及层厚，即可得到分型结果。该方法首先判断Siewert Ⅲ型，进一步再区分Ⅰ型和Ⅱ型，有利于提高工作效率。本研究结果显示：以病理学检查结果的Siewert分型为参照，CT检查三段公式法判断Siewert分型准确率达90.3%，优于既往研究报道的CT检查多平面重建及EUS检查结果［20, 21］。
本研究存在局限性。研究样本量较小，CT检查三段法公式的设计基础是假定肿瘤长径沿垂直长轴生长，而仰卧位扫描时，胃远端相对前倾，更接近于水平方向，而EGJ的胃腔长轴更接近于垂直方向，故胃浸润范围的计算值较实际情况偏短，导致Siewert Ⅲ型误判为Siewert Ⅱ型（图5）。未来需扩大样本量，结合轴冠状位图像的联合修正，得到更精确的计算方法。Siewert分型仅基于肿瘤中心的位置，不能完全反映肿瘤的长径及远端食管的浸润范围，而食管浸润长度对手术入路的选择、淋巴结清扫范围等至关重要，与患者的生存和预后也相关［28, 29, 30］。如何准确地测量上述2项指标并制订临床上易于推行的分型方案，后续研究将联合曲面重建技术以及薄层MRI检查进行深入探索。
综上，CT检查三段公式法可用于AEG的Siewert分型，具有较高准确率。
所有作者均声明不存在利益冲突
