探讨经颈椎后路健侧C7神经移位手术治疗中枢性上肢痉挛性瘫痪的解剖特点，并观察其临床疗效。
选取5具新鲜冰冻成人尸体头颈部标本，其中男3具、女2具，年龄56～72岁、平均66岁。模拟经颈椎后路健侧C7神经移位手术，显微镜下分离和显露左侧C7神经至末端分叉处，测量左侧C7神经末端与锁骨内缘的直线最短距离，测量颈椎后路引出的左侧C7神经长度与C7神经移位的最短距离，测量椎间孔后壁磨除的最小宽度以及椎间孔后壁关节突关节的长度，计算最小宽度与关节突关节长度的比例。回顾性分析2020年12月江苏省苏北人民医院1例应用经颈椎后路健侧C7神经移位手术治疗的脑出血后上肢痉挛性瘫痪患者的临床资料。患者男，年龄45岁，右上肢肌痉挛伴右侧肢体偏瘫，右上肢肌力0级、肌张力3级，右下肢肌力2级、肌张力1级。观察患者术后健侧和患侧上肢感觉和运动功能以及肌力、肌张力情况。
C7神经的远端定位于锁骨中点深部，C7神经末端与锁骨内侧缘的直线最短距离为1.8～2.5（2.1±0.4）cm，颈椎后路引出C7神经长度为6.6～7.4（7.1±0.4）cm，C7神经移位的最短距离为3.9～4.3（4.0±0.2）cm，椎间孔后壁磨开的最小宽度为4.6～5.3（4.8±0.3）mm，椎间孔后壁关节突关节的长度为12.0～15.8（13.6±0.5）mm，椎间孔后壁磨开的最小宽度与关节突关节的比例为33.6%～38.2%（35.8%±0.4%）。1例中枢性上肢瘫痪患者顺利完成颈椎后路健侧C7神经移位手术，术后健侧（左侧）上肢肌力正常，伴有左示指及中指麻木感，1个月后完全恢复，患侧（右侧）上肢痉挛症状明显缓解，肌力0级、肌张力1级。患者术后随访12个月，末次随访时健侧上肢感觉和运动功能以及肌力、肌张力均正常，患侧上肢肌力恢复至I级，肌张力1级，感觉正常，运动功能在康复中。
C7神经位置相对恒定，颈椎后路解剖相对简单，具备治疗中枢性上肢痉挛性瘫痪条件，且神经移位距离较短。
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大脑半球损伤所致中枢性偏瘫的治疗是世界性的难题，目前尚无直接治愈的方法［1］。2018年，复旦大学附属华山医院团队在多年开展C7神经移位治疗臂丛神经损伤的基础研究和临床实践中发现，C7神经移位术后大脑出现功能重塑，遂提出“健侧C7神经交叉移位”手术治疗大脑半球损伤后上肢痉挛性瘫痪的理论，并进一步证实健侧C7神经移位手术疗效明显优于单纯康复治疗［2］。
C7神经移位手术以移位的神经能够直接与对侧的C7神经吻合为手术的目标。但C7神经长度有限，传统的颈前皮下通路和经胸锁乳突肌后通路手术均需要神经移植桥接以达到神经移位［3］。近年来，C7神经移位手术通道经过不断改良，目前临床应用最广泛的是椎体前路神经移位手术［4］，多数患者可以做到神经移位直接吻合。但是，椎体前路解剖复杂，风险相对较高，且部分患者C7神经较短，难以达到直接吻合的手术目标。颈椎后路是神经外科脊柱脊髓手术常用的手术入路，解剖相对简单，但能否应用于C7神经移位手术，以及能否有效缩短神经移位距离，尚缺乏解剖依据。因此，本研究中我们对经椎体后路C7神经的解剖特点进行观察，并应用于脑出血术后上肢痉挛性瘫痪的治疗，旨在为椎体后路健侧C7神经移位手术的临床应用提供参考。
纳入标准：新鲜冰冻成人尸体头颈部标本，性别不限。排除标准：有明显的皮肤缺损或畸形标本。纳入符合要求的尸体颈部标本5具（扬州大学解剖学教研室提供），其中男3具，女2具；年龄56～72岁，平均66岁。
MT-1手术显微镜以及配套光源和显示设备（北京刀锋公司），Medtronic磨钻系统（美敦力中国有限公司），游标卡尺（精确度0.02 mm）、头架、显微镊子、神经剥离子等器械。
（1）左侧C7神经的显露及测量：头颈部标本平卧位固定，于锁骨中点做一平行于锁骨上缘的横切口，长约6 cm，切开皮肤和皮下组织。沿着胸锁乳突肌外缘探查前斜角肌和中斜角肌，在两层肌肉之间显露臂丛神经，逐步分离出臂丛神经的上干、中干和下干（图1A）。臂丛神经的中干即C7神经。游离左侧C7神经至末端分叉处，测量左侧C7神经末端与锁骨内缘的直线最短距离。在左侧C7神经末端分叉处切断，留置近端备用。相同方法解剖分离显露右侧C7神经至末端分叉处。（2）椎体后通路的建立：翻转标本至俯卧位固定。C臂X线机下定位，以C6/7椎间隙为中心做后正中切口，长约7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和颈后肌肉。应用椎板牵开器辅助显露C6和C7椎板及棘突，扩大去除棘间韧带，在左右椎间孔内侧后壁各磨开一小孔，显露双侧C7神经（图1B）；从左侧椎间孔磨开的小孔处引出C7神经（图1C），并测量引出的C7神经长度（左侧椎间孔后壁至C7神经末端）。右侧椎间孔后壁处切断右侧C7神经，留置断口远端用于吻合移位的神经。将左侧引出的C7神经通过棘突间隙移位，并直接对位吻合至右侧椎间孔后壁处C7神经的远端（图1D）。术毕测量颈椎后路C7神经移位的最短距离，即从左右侧椎间孔后壁开窗处C7神经的最短距离；测量椎间孔后壁磨除的最小宽度（即显露C7神经的内外侧壁的骨窗宽度）、椎间孔后壁关节突关节的长度（即椎间孔后壁关节突关节的内外侧的距离），以及计算两者的比值。
注：C5为颈5神经；C6为颈6神经；C7为颈7神经；C8为颈8神经
纳入标准：（1）脑出血后遗症大于6个月；（2）全身无器质性疾病，可耐受手术。排除标准：（1）有颈椎外伤或手术史；（2）有臂丛神经外伤史；（3）凝血功能障碍者；（4）无法配合手术者。
回顾性研究。纳入2019年11月—2020年12月江苏省苏北人民医院脑出血后上肢痉挛性瘫痪患者1例，采用经颈椎后路健侧C7神经移位手术治疗。患者男，45岁，因“脑出血术后2年余伴右侧肢体偏瘫”于2019年12月15日入院。临床表现：右上肢肌痉挛伴右侧肢体偏瘫。入院时查体：神志清楚，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常；右上肢肌力0级、肌张力3级，右下肢肌力2级、肌张力1级，生理反射存在。头颅MRI：左侧顶叶软化灶；头颅MR DTI检查：左侧皮质脊髓束较稀疏；臂丛神经MRI检查：左侧C7神经长度约4.6 cm，右侧C7神经长度约4.7 cm。
本研究通过扬州大学临床医学院伦理委员会审查并批准（J-20200105）。患者及家属均签署知情同意书。
全身麻醉，平卧位。取健侧（左侧）锁骨上缘横行切口，长约6 cm，切开皮肤和皮下组织。首先，分离出健侧C7神经，在颈外三角探查显露臂丛神经，游离出健侧C7神经至末端分叉处，在C7神经末端分叉处切断，留置近端以备用于神经移位，远端无需特殊处理，逐步缝合皮下组织和皮肤。患者改为俯卧位，C臂X线机下定位C6和C7椎体，以C6/7椎间隙为中心做后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织和颈后肌肉，应用椎板牵开器撑开显露C6和C7椎板及棘突，在两侧椎间孔内侧后壁各磨开一小孔，显露双侧椎间孔内C7神经。右侧椎间孔后壁处切断右侧C7神经，远端留置备用，近端无需特殊处理。左侧椎间孔后壁处抽出左侧C7神经的近端，通过棘突间隙与右侧椎间孔处右侧C7神经的远端吻合，用4-0型可吸收线直接对位缝合。术区留置引流管，逐层缝合肌肉、皮下和皮肤组织。
术后常规给予抗炎、止血等支持治疗，密切观察患者伤口愈合情况，术后48～72 h拔除引流管。患者治疗后每3个月随访复查1次，随访1年，观察患者健侧和患侧上肢感觉和运动功能，肌力、肌张力情况。
应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，服从正态分布的计量资料以±s表示。
C7神经的远端定位于锁骨中点深部，C7神经末端与锁骨内侧缘的直线最短距离为1.8～2.5（2.1±0.4）cm，椎间孔后壁磨孔引出C7神经长度为6.6～7.4（7.1±0.4）cm，颈椎后路神经移位的最短距离为3.9～4.3（4.0±0.2）cm；椎间孔后壁磨开的最小宽度为4.6～5.3（4.8±0.3）mm，椎间孔后壁关节突关节的长度为12.0～15.8（13.6±0.5）mm，椎间孔后壁磨开最小宽度与关节突关节长度的比值为0.336～0.382（0.358±0.004）。
患者顺利完成手术，手术时间4 h，术中出血量150 mL，患者术后恢复良好，无切口感染和皮肤坏死，切口一期愈合。患者术后左侧（健侧）肢体运动功能正常，肌力5级，肌张力正常，左示指及中指轻度麻木，无需特殊处理，1个月后麻木消退；右侧（患侧）上肢痉挛症状得到明显改善，肌力0级、肌张力1级。患者术后随访12个月，末次随访时左侧（健侧）上肢感觉和运动功能以及肌力、肌张力均正常，患侧（右侧）上肢肌力恢复至I级，肌张力1级，感觉正常，运动功能在康复中。典型病例见图2。
随着社会经济的发展，脑出血、脑梗死、脑外伤等因素所致的中枢性瘫痪患者数量呈上升趋势，给个人、家庭和社会都带来极大的压力和负担［1，5］。中枢性偏瘫的传统研究主要集中于药物治疗和神经康复治疗，但疗效欠佳［6, 7］。当前，越来越多的研究发现，C7神经移位手术可用于治疗中枢性上肢瘫痪，手术疗效也逐步获得神经外科医师的广泛认可［8, 9, 10］。但是，关于手术通路的选择一直在探索研究中，早期C7神经移位手术是采用颈前皮下通道，但该手术通道较长，需要桥接神经，且存在2个吻合口，影响神经移位的疗效［11］。研究显示，经胸锁乳突肌后通路行C7神经移位手术，缩短了神经移位的距离，手术疗效有所改善，但仍需要桥接神经，未达到移位神经直接吻合的要求［12］。有学者在进行颈部解剖研究时发现，经椎体前食管后间隙通路，可以将神经移位距离缩短至（5.3±0.4）cm，在一定程度上短于C7神经长度，部分患者移位神经可以直接吻合，提高了神经移位的效能［13］；但颈前解剖结构复杂，存在椎动脉损伤、食管瘘，以及吞咽压迫所致上肢疼痛等风险。另外，对于C7神经较短的患者，椎体前通路仍存在直接吻合困难的问题。2020年，Guan等［14］报道了1例经颈椎后通路C7神经移位手术的病例，神经移位距离进一步缩短为4 cm。但此个案报道的手术通路的解剖安全性和脊柱稳定性尚缺乏相应的解剖学研究支持。
既往研究中，神经移位应用的C7神经是椎间孔外段［15］，而椎间孔段的神经未充分利用。在本研究中，颈椎后路引出的神经是椎间孔外段和椎间孔段神经的组合，与既往研究相比延长了C7神经的应用长度；同时，解剖学测量发现椎体后路神经移位所需最短距离为（4.0±0.2）cm，较其他通路神经移位所需距离（5.6±1.2）cm［11］更短，进一步降低对健侧C7神经长度的要求；而国人C7神经长度为（5.86±0.87）cm［15］，患者健侧C7神经移位后基本都可直接吻合，无需桥接神经，神经移位的效能更高。在本研究中临床应用结果显示，患者术前MRI评估C7神经长度4.6 cm，采用椎体后通路手术，术中直接对位吻合，也验证了该手术通路行健侧C7神经移位的可行性。另外，椎间孔后壁开窗是否影响脊柱稳定性是手术安全的重要部分。Cai等［16］进行生物力学研究，结果显示，颈椎关节突关节切除范围小于50%不影响颈椎运动的范围和力度。在本研究中，解剖学观察结果显示，椎间孔后壁关节突关节磨开范围35.8%±0.4%，对脊柱影响较小；临床应用结果显示，患者采用最小化磨孔引出C7神经，术中未使用脊柱内固定，术后随访12个月未出现颈椎不稳定的现象。本研究结果验证了颈椎后路手术通道对的安全性，与既往研究结论一致，但由于临床应用例数少，还需进一步观察。
健侧C7神经移位术后疗效主要表现为：（1）上肢痉挛症状的缓解。脑出血所致肌痉挛主要与中枢神经牵张反射失调密切相关［17］，患侧C7神经的切断可有效阻断γ神经元回路，进而减少牵张反射环路［18, 19］，解除肌肉痉挛状态。本研究临床应用结果显示，患者术后上肢痉挛症状亦获得明显改善。（2）肌力的恢复。文献报道人体神经吻合处再生速度约1 mm/d，由此推算，术后患侧上肢运动功能的恢复时间常在1年以上［20］。Hua等［21］研究认为，C7神经移位术后结合康复功能锻炼，可以明显提高神经移位手术疗效。本研究结果显示，患者C7神经移位术后随访12个月，肌力恢复至1级，也初步显示C7神经移位术对神经功能恢复的效果。
综上所述，颈椎后路健侧C7神经移位手术是治疗中枢性上肢痉挛性瘫痪的一种新颖、安全、有效的方法，解剖学研究对采用该术式治疗中枢性上肢痉挛性瘫痪具有重要的指导意义：（1）可辅助定位C7神经；（2）经颈椎后路神经移位距离更短，适合更广泛的人群实现移位神经的直接吻合；（3）椎间孔后壁开窗的最小解剖宽度不影响脊柱稳定性。本研究纳入的解剖标本较少，临床病例数仅1例，随访时间较短，且是回顾性分析，具有一定的局限性，今后需扩大颈椎后路C7神经移位手术的解剖标本量和临床病例数，并完善相关随访资料，以进一步观察临床应用效果。
所有作者声明不存在利益冲突
