探讨胎粪性腹膜炎产前超声诊断与胎儿临床结局的相关性，重新认识胎源性疾病。
收集2013年5月至2019年12月在广州医科大学附属第三医院产前超声诊断、出生后证实的46例胎粪性腹膜炎患儿病例，保守治疗组35例（男18例，女17例），胎龄（38. 42±0. 86）周；手术组11例（男8例，女3例），胎龄（37. 85±1. 65）周。胎粪性腹膜炎产前超声诊断标准为腹腔内钙化灶，伴或不伴腹水、假性囊肿、肠管扩张和羊水过多等超声声像学表现。所有诊断病例均动态监测孕期过程至分娩，超声检查对病灶形态、大小或内部回声等发生变化进行分析和形态描述，结合产前临床胎儿学分析和孕期管理。生后进行临床追踪复查及随访，有明确手术指征者手术治疗。结果采用χ2检验进行统计学分析。
产前超声诊断胎粪性腹膜炎共46例，腹腔内钙化灶46例（100%），钙化灶合并腹水25例（54. 3%），合并假性囊肿18例（39. 1%），合并肠管扩张12例（26%），合并羊水过多11例（23. 9%）。46例胎粪性腹膜炎全部出生，生后体检和X线检查再次得到确定诊断，35例（76%）生后仅需要保守治疗，11例（23. 9%）生后因肠梗阻新生儿手术治疗。所有病例均治疗成活，随访1~5年均健康发育，有2例分别于6个月和8个月因腹股沟疝和隐睾腹腔镜手术检查发现腹腔钙化灶已经吸收。腹腔内钙化合并腹腔积液、腹腔内假性囊肿、肠管扩张和羊水过多的发生比例在各组手术之间差异均无统计学意义（P>0. 05 ）。
胎粪性腹膜炎产前超声与胎儿临床结局关系密切，需要从胎源性疾病再认识。大多数胎粪性腹膜炎出生后仅需要保守治疗，小部分需手术治疗，临床结局均良好。
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胎粪性腹膜炎（meconium peritonitis，MP）是在宫内胎儿发生肠穿孔后导致的一系列病理和生理的改变，并可产生严重的并发症，是人类胎源性疾病的一个典型代表。随着产前超声筛查的普及，MP在产前的胎儿腹部检查中已经作为一种常规的检查程序进行筛查，当检查发现胎儿腹部钙化灶（即一个或多个强光斑），即可考虑MP的诊断，再结合肠管扩张、腹水、囊肿或局限包裹、羊水过多等，MP可以得出明确诊断。在以往的认识中，对MP的产前诊断标准、产前风险管理、围产结局分析和生后治疗等都有报道，但一般结局在手术治疗率上都较高[1,2,3]，而手术带来的并发症直接影响了MP的预后。因此当产前咨询和评估时，给家长的心理带来较大的压力，在选择胎儿的去留上产生较大的心理负担。但也有报道MP的新生儿手术率较低[4,5]，使过去的传统认识得到改变，更需要重新审慎地对待胎儿去留问题。为此结合文献，总结了本院的临床资料。
收集2013年5月至2019年12月广州医科大学附属第三医院院产前超声诊断、出生后证实的MP共46例，保守治疗组35例，其中男18例，女17例，胎龄（38. 42±0. 86）周；手术组11例，其中男8例，女3例，胎龄（37. 85±1. 65）周。
仪器选择应用GE Kretz Voluson E8经腹部二维凸阵及三维容积探头，探头频率为2. 0~5. 0 MHz及6. 0~8. 0 MHz，胎儿核磁共振仪应用GE1. 5T。MP产前超声诊断标准[6]为腹腔内钙化灶，伴或不伴腹水、假性囊肿、肠管扩张和羊水过多等超声声像学表现。胎粪性腹膜炎的超声分级标准[7]：0级为腹腔内单纯钙化灶；Ⅰ级为钙化灶伴1种异常超声声像；Ⅱ级为钙化灶伴2种异常超声声像；Ⅲ级为钙化灶伴3种或以上异常超声表现。多次超声分级不同者，按产前最后一次结果分级。胎儿磁共振主要应用单次激发快速自旋回波后块（SSFSE Thick slab）序列对胎儿行轴面，矢状面及冠状面扫描。在孕18~32周常规筛查中发现的MP纳入本组，临床诊断后，所有诊断病例均进入系统的一体化管理：与胎儿父母的交流和咨询、风险的评估、动态监测孕期过程等至分娩。超声检查对病灶形态、大小或内部回声等发生变化进行分析和形态描述，结合产前临床胎儿学分析和孕期管理。生后进行临床追踪复查及随访，有明确手术指征者进行手术治疗。
6月龄门诊随访，以WHO 2006标准[8]作为参考标准，录入性别、出生日期、测量日期及身长、体质量数据，计算按年龄体质量Z评分（weight for age Z-score，WAZ）、按年龄身长Z评分（length for age Z-score，LAZ）、按身长体质量Z评分（weight for length Z-score，WLZ)。生长迟缓、低体质量、消瘦的判断标准分别为LAZ、WAZ、WLZ<2个标准差。结果采用采用t检验、χ2检验及Fisher精确概率法进行统计分析。
产前超声诊断MP共46例，孕周为18~32周，平均25周；超声诊断腹腔内钙化灶100% （46/46)，钙化灶合并腹水54. 3% （25/46)，合并假性囊肿39. 1 %（18/46)，合并肠管扩张26. 0%（12/46)，合并羊水过多23. 9%（11/46)（表1）。根据超声特点分级后统计，其中0级9例、Ⅰ级28例、Ⅱ级8例、Ⅲ级1例，不同分级间出生后接受手术概率差异无统计学意义（P=0. 17）。46例均经过唐氏筛查为低风险，其中2例临界风险，行无创DNA检测均为低风险，未再进一步做遗传学检测；2例在外院行羊水穿剌染色体检查未见异常。
不同治疗组胎粪性腹膜炎的B型超声特点[例（%）]
不同治疗组胎粪性腹膜炎的B型超声特点[例（%）]
| 分组 | 腹腔内钙化 | 合并腹水 | 合并假性囊肿 | 合并肠管扩张 | 合并羊水过多 |
|---|---|---|---|---|---|
| 手术组 | 11（23. 9） | 4（8. 6） | 6（13. 0） | 2（4. 3） | 4（8. 6） |
| 保守治疗组 | 35（76. 1） | 21（45. 6） | 12（26. 0） | 10（21. 7） | 7（15. 2） |
| 合计 | 46（100） | 25（54. 3） | 18（39. 1） | 12（26） | 11（23. 9） |
| P值 | - | 0. 305 | 0. 23 | 0. 771 | 0. 481 |
46例MP全部出生，生后体检和X线检查再次得到确定诊断，76% （35/46）生后仅需要非手术治疗，住院时间（10. 70±4. 05) d，出院随访；23. 9%（11/46）新生儿手术治疗，其中因肠梗阻、肠闭锁手术8例，大量腹水行腹腔穿剌引流3例，住院时间（17. 80± 7. 75）d。所有病例均治疗成活，6月龄复诊完善营养情况评估，按年龄体质量、年龄身长、身长体质量Z评分，诊断为生长发育迟缓4例，低体质量3例，消瘦4例，不同治疗组间差异无统计学意义，有2例分别于6个月和8个月因腹股沟疝和隐睾腹腔镜手术检查腹腔钙化灶已经吸收。（表2、表3）
不同治疗组病例出生后一般情况比较（
±s）
不同治疗组病例出生后一般情况比较（±s）
| 分组 | 胎龄（周） | 出生体重（kg） | 住院时间（d） | Apgar评分（分） |
|---|---|---|---|---|
| 手术组 | 37. 85±1. 65 | 3. 09±1. 77 | 17. 80±7. 75 | 9. 50±1. 05 |
| 保守治疗组 | 38. 42±0. 86 | 3. 12±1. 08 | 10. 70±4. 05 | 9. 43±2. 17 |
| P值 | 0. 368 | 0. 310 | 0. 035 | 0. 783 |
不同治疗组6月龄患儿营养评估[例（%）]
不同治疗组6月龄患儿营养评估[例（%）]
| 分组 | 总例数 | 生长迟缓 | 低体重 | 消瘦 |
|---|---|---|---|---|
| 手术组 | 11 | 2（18. 2） | 1（9. 1） | 1（9. 1） |
| 保守治疗组 | 35 | 2（5. 7） | 2（5. 7） | 3（8. 6） |
| P值 | - | 0. 802 | 0. 566 | 0. 452 |
MP是胎儿宫内肠穿孔后的一系列的病理生理改变。孕早期受任何外界干扰因素的影响，胎儿肠管血液循环障碍，导致肠缺血坏死穿孔，肠腔内胎粪流出到腹腔，导致化学性的腹膜炎改变，出现渗出、包裹、粘连和纤维化的病理过程，炎症因子在过程中可明显增高[9]。一般在孕中期的超声检查中均可检查发现MP，但由于病理过程的迁延，可在孕期的不同孕周有不同的病理影像，而胎粪在炎症反应后的表现即是在超声下见到的钙化灶，可大可小，可以是散在分布也可以是聚成团状，钙化灶出现的部位不同，可判断是空肠穿孔或是回肠穿孔，一般在上腹部出现钙化灶多为空肠，下腹部多为回肠。当初期渗出时，可出现腹水和积液，当出现包裹和粘连时，可出现假性囊肿和肠管扩张，当粘连和纤维化导致肠管梗阻即可出现羊水过多。
受穿孔的大小和致病因素的影响，MP的病理改变可以是单纯独立的，也可以是合并不同表现的复杂性改变，随着MP在宫内的自然发展，炎症可以逐渐吸收，也可以遗留不同的病理改变，无论何种病理，因为在宫内胎儿无需进食，仅需要吞咽羊水，因此在宫内可以正常生存，小部分因羊水过多可发生早产，部分胎儿可发生宫内发育迟缓，小部分生后可能因此需要手术，这就是MP的自然转归[10]。尽管大部分胎儿MP生后不需要手术，但患儿在其一生中仍然可能有后续的相关问题，也就提示了成人胎源性疾病的复杂性，因此将MP视为人胎源性疾病的典型案例有其特殊的意义。因胎粪引起腹腔内粘连，在成人的外科急腹症中多有报道[11]，对胎儿期肠穿孔引起的腹部疾病仍有许多的未知性，本组有2例在生后的腹腔检查炎症虽然已经完全吸收，没有遗留后遗症状，但具体的循证学依据尚需要更多数据来检验，现有的临床证据至少说明MP在产前的病理过程大多可以吸收，并得到良好的自然转归。
在胎儿超声诊断MP的过程中，随着对MP的认识增加，越来越多的MP在产前筛查中发现，同时借助MRI进行鉴别诊断是目前处理MP的主要手段。超声对液性暗区敏感，因此在腹水、积液等的诊断较容易辨认，结合MP的病理生理，可以判断不同时期MP的表现，即可发现在不同时期的肠管扩张、假性囊肿、腹水和羊水过多。但需要明确的是钙化灶是MP最根本的标志，在没有见到钙化灶前，任何胎儿腹水、积液和囊性占位等都不能作为临床诊断MP的依据。Saleh等[12]总结13例新生儿有8例需要手术，且认为胎儿宫内肠管扩张与否是与生后手术相关联的唯一因素；本研究数据未能说明MP超声分级与新生儿手术风险预测关系。单纯的钙化灶意味着MP的预后良好，从文献[4]和本组资料结果均能证实MP的良性结局，而合并肠管扩张、大量腹水、假性囊肿局部形成包裹的预后常需要考虑生后的外科治疗。由于有了产前诊断，胎儿在宫内即得到转运，并在生后有效地控制进食，治疗前的MP新生儿肠梗阻均无合并水电解质紊乱和呼吸道感染，使术前风险降低到理想状态，为术后的恢复提供了可靠的保障。
文献上可以得知，MP的生后手术率较高，高者可达92. 3%[1]，稍低一点的也达到66. 7%[3]。较高的手术率增加了手术的风险和不良预后，同时胎儿需要宫内转运至有新生儿外科条件的医院分娩，而在我国通常有新生儿外科的专科医院和产科分娩条件的医院往往是独立的两家医院，在配合和协调上存在着诸多困难。在产前胎儿咨询方面，由于MP手术率高导致家长对生后手术风险的担忧增加了胎儿去留选择的困难。有资料显示，MP的手术治疗率较低，为23. 6%[4]，本组资料也提示只有23. 9%，差距如此之大究其原因可能与产前诊断的标准和胎儿MP的统计方法有关。以往MP产前诊断多依赖生后的手术证实，使得MP资料更接近手术资料，所以导致相当一部分的单纯性MP漏诊或误诊或未纳入资料统计范围，部分胎儿MP在宫内即可吸收而生后无任何症状也排除在统计之外，所有MP的信息均依靠生后手术确诊，导致MP手术率较高；而何花等[4]与本组的资料来源于产前诊断后的系统统计分析，在产前就按MP的标准诊断，并进行一体化的管理和追踪，对生后的全部MP进行统一复查和治疗，所以得出的结论较以往的结果有所不同。相信随着胎儿MP认识的提高和超声筛查的普及，MP直接在产前超声检查后即可得到确诊，诊断率会逐渐增高，生后手术率会逐渐降低，其结果为产前临床胎儿咨询提供可靠的参考标准。
所有作者均声明不存在利益冲突
