结合文献分析回肠J型储袋肛管吻合术（ileal pouch anal anastomosis, IPAA）治疗全结肠型巨结肠（total colonic aganglionosis, TCA）的方案和预后。
分析首都医科大学附属北京儿童医院普外科2017月6月至2020年6月采用IPAA治疗的3例TCA患儿的临床资料。3例患儿均胎便排出延迟，继而便秘、呕吐和腹胀。例1生后9个月外院行阑尾切除术，术中未行冰冻活检，术后未明确诊断，1岁9个月行"肠壁多点冰冻活检+回肠造瘘术"时诊断TCA，造瘘口排成形软便后于3岁2个月行IPAA。例2、例3分别于生后3 d、26 d外院行"回肠造瘘术"时诊断TCA，造瘘口排成形软便后于2岁4个月、2岁2个月行"肠壁多点冰冻活检+IPAA+保护性回肠造瘘术"。检索Pubmed、Web of Science、Medline、Cochrane Library、中国知网和万方数据库截至2020年6月1日关于IPAA治疗TCA的文献，英文检索词为"total colonic aganglionosis"与"pouch"，中文检索词为"全结肠型巨结肠"与"储袋"或"贮袋"，对IPAA方案和预后进行系统评价。
本组例1IPAA术后1年2个月，排便频率为3次/d，排便控制可，污粪频率每周少于1次；例2关瘘术后1个月，排便频率为3~4次/d，排便控制可，污粪频率每周少于1次；例3关瘘术后6个月，排便频率为2次/d，排便控制可，污粪频率每周少于1次。共检索到文献27篇，符合纳入标准2篇，共14例患儿。11例IPAA术前行回肠造瘘的中位年龄为17 d，行IPAA时中位年龄为9个月，7例IPAA术后行保护性回肠造瘘，平均3.7个月关瘘。最常见的术后并发症为肠梗阻（50.0%，4/8）和小肠结肠炎（62.5%，5/8）。末次术后半年，平均排便频率≥7次/d；末次术后超过2年，平均排便频率≤4次/d，无排便失禁。
分期IPAA治疗TCA患儿能获得良好预后，近期预后与术前造瘘和根治手术年龄相关，需根据造瘘口排便性状选择合适根治手术时机。
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全结肠型巨结肠（total colonic aganglionosis，TCA）是先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HD）的一种少见类型，约占所有类型HD的3%~15%，指的是肠无神经节细胞段累及全部结肠甚至末端30~50 cm回肠[1]。因其累及病变广泛，一般认为其保守治疗无法生存至生后一年[2,3,4]。近20年来，得益于儿外科整体发展，TCA病死率下降至20%以内，根治术后甚至达到100%存活[4,5,6,7]。但各类根治手术原则上需切除所有病变肠管（包括回盲部），因此术后会不同程度影响正常排便功能，引起相关并发症，包括小肠结肠炎、排便失禁、肛周尿布疹等[8]。截至目前，关于TCA手术方式的纳入161例患儿的荟萃研究没有发现在围手术期预后具有显著优势的术式[9]。
全结直肠切除加回肠J型储袋肛管吻合术（ileal pouch anal anastomosis，IPAA)1980年由Utsunomiya发明，广泛应用于治疗溃疡性结肠炎和家族性腺瘤性息肉病，2000年左右开始报道用于治疗TCA患儿[10,11,12]。该术式在重建肠管连续性的同时可建立类似"直肠壶腹"的回肠储袋以存积粪便，同回肠肛管直接吻合手术相比，术后早期表现为更少的排便次数[13]。因其操作相对复杂，TCA患儿又少见，国内外鲜有报道。本研究结合首都医科大学附属北京儿童医院普外科采用IPAA治疗的TCA患儿的临床资料，通过文献复习，对该术式的手术方案、时机和预后进行系统评价。
2017年6月至2020年6月，本院共采用IPAA治疗TCA患儿3例，其中男1例，女2例。均表现为生后胎便排出延迟，继而出现便秘、呕吐和腹胀症状，外院就诊行保守治疗。
病例1保守治疗症状缓解。生后9个月再次出现便秘、腹胀，外院保守治疗未见好转，诊断"急性化脓性阑尾炎"行开腹手术，术中切除阑尾，未行冰冻活检。术后反复便秘、腹胀，行消化道造影提示"肠旋转不良？"，1岁9个月转诊本院。患儿保守治疗2 d症状无缓解且出现高热，查腹部超声、X线平片提示"完全性肠梗阻"后行"开腹探查术"，术中发现全部小肠和结肠逆时针旋转1080°，回肠末端扩张明显，遂行"肠扭转复位+肠管减压术"。术后患儿仍排气排便不畅，完善钡剂灌肠造影提示"全结肠型巨结肠？"，于入院17 d行"开腹探查+肠壁多点冰冻活检+回肠造瘘术"，结合术中冰冻、术后病理，确诊"全结肠型巨结肠（累及回盲部）"。术后随访，患儿3岁2个月时生长发育良好，腹部造瘘口排成形软便，于本院行IPAA。
病例2保守治疗未见好转。外院腹部X线平片提示"完全性肠梗阻"，于生后3 d行"开腹探查术"，术中发现末端15 cm回肠痉挛，近端回肠扩张、肠壁肥厚，于痉挛回肠取冰冻活检明确无神经节细胞，遂行"回肠造瘘术"。患儿2岁4个月时，生长发育良好，腹部造瘘口排成形软便，转诊本院行"肠壁多点冰冻活检+IPAA+保护性回肠造瘘术"，结合术中冰冻、术后病理，确诊"全结肠型巨结肠（累及末端回肠15 cm）"。术后4个月因"间断呕吐、造瘘口停止排气排便"入院，诊断"粘连性肠梗阻"，保守治疗好转出院。造瘘口1年后关闭。
病例3保守治疗未见好转。外院钡剂灌肠造影提示"结肠各段形态异常"，于生后26 d行"开腹探查术"，术中发现末端回肠存在明显粗细交界，遂行"末端回肠切除+乙状结肠活检+回肠造瘘术"，术后病理提示末端回肠无神经节细胞。患儿2岁2个月时生长发育良好，腹部造瘘口排成形软便，转诊本院行"肠壁多点冰冻活检+IPAA+保护性回肠造瘘术"，结合术中冰冻、术后病理，确诊"全结肠型巨结肠（累及末端回肠10 cm）"。造瘘口6个月后关闭。
本研究已获得首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准（2020-Z-074），患儿家属均知情同意。
本院IPAA方案采用分期手术。建议先行"肠壁多点冰冻活检+回肠造瘘术"明确诊断，缓解便秘、腹胀症状，待腹部造瘘口排成形软便后再行IPAA。①病变肠管的游离，患儿取仰卧位，沿造瘘口行梭形切口入腹。若术前未明确诊断，先行多点冰冻活检明确累及范围。而后依次结扎远端病变肠管系膜、游离结肠至腹膜反折。②回肠J型储袋的制作，修剪正常回肠远端后向上折返8 cm，在回肠远端对系膜缘切开回肠，自此处插入8 cm直线切割缝合器，成形回肠储袋。折返回肠上端与近端回肠行端侧缝合，消除盲端。③病变肠管的切除，取截石位，转肛门手术，肛周置6根牵引线牵开肛门，于齿状线上0.8 cm环形切开直肠黏膜，于黏膜下层由针形电刀向近心端游离，逐渐过度至肠壁全层，游离至腹膜反折。从肛门处将腹腔内游离的所有病变肠管拖下切除（图1）。④回肠储袋肛管的吻合，将回肠J型储袋远端全层与肛管缝合。⑤保护性回肠造瘘，缝合J型储袋远端与肛管时，若缝合存在张力，则同时行保护性回肠造瘘。造瘘口3~6个月关闭。
检索数据库：Pubmed、Web of Science、Medline、Cochrane Library、万方数据库、中国知网；检索方式：采用主题词检索，英文数据库采用"total colonic aganglionosis"和"pouch"，中文数据库采用"全结肠型巨结肠"与"储袋"或"贮袋"；检索时间：截至2020年6月1日。检索纳入文献的参考文献作为以上检索策略的补充。如果文献提供资料不详细，必要时通过联系通信作者得到所需资料。
本研究纳入关于IPAA治疗TCA患儿的文献，研究设计可为随机对照研究、前瞻性或回顾性队列研究、病例-对照研究或病例系列研究。排除标准：①综述和Meta分析；②存在相同人群或交叉人群的重复研究，未提供补充信息，资料无法提取；③无法获得具体IPAA资料的研究。
文献检索和质量评价由两位评价者独立完成。先分别通过阅读题目和摘要初筛文献，对涉及IPAA治疗TCA的文献全文下载，并仔细阅读全文提取文献的一般资料。提取资料包括：①纳入文献一般情况；②IPAA方案选择；③主要术后并发症（肠梗阻、小肠结肠炎、肛周尿布疹、储袋炎）；④排便功能（排便频率、排便控制和污粪）。再对纳入文献采用纽卡斯尔-渥太华（New-castle-Ottawa Scale，NOS）量表进行质量评价[14]。NOS量表总分为9分，7分及以上为高质量文献。完成文献阅读及质量评价后，两位评价者对结果进行比对，如有分歧采用协商或听取第三方建议统一意见。
筛选后发现关于IPAA治疗TCA患儿的文献均为回顾性病例系列研究或病例-对照研究，文献数量、病例数量少，无法进行有效Meta分析，因此对数据做描述性统计分析。本研究符合正态分布的计量资料以
±s表示，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3）表示；计数资料以例表示。
3例患儿IPAA围手术期无相关并发症。例1IPAA术后1年2个月，排便频率为3次/d。例2IPAA术后1年1个月，关瘘后1个月，排便频率为3~4次/d。例3IPAA术后1年，关瘘后6个月，排便频率为2次/d。3例患儿无排便失禁，偶尔出现污粪（污粪频率每周均少于1次）和肛周红肿。
共检索到文献27篇，最终满足纳入和排除标准的文献2篇，均为回顾性研究，NOS评分≥7分，为高质量文献。2篇文献共14例患儿（男10例，女4例），累及病变肠管均在末端回肠50 cm以内（表1）。
2篇文献详细报道14例患儿的手术方案选择和术后情况（表2）。11例（78.6%）IPAA术前行回肠造瘘，此时中位年龄为17 d，行IPAA时中位年龄为9个月，7例（50.0%，7/14）行保护性回肠造瘘，平均3.7个月后行关瘘手术。行IPAA的TCA患儿最常见的术后并发症为肠梗阻（50.0%，4/8）和小肠结肠炎（62.5%，5/8）。末次术后（恢复肠管连续性）半年，平均排便频率≥7次/d, 2例患儿存在污粪。末次随访（所有患儿均末次术后超过2年），平均排便频率≤4次/d，无排便失禁，2例患儿存在污粪。
纳入文献的患儿一般资料
纳入文献的患儿一般资料
| 纳入文献 | 病例数（例） | 术前造瘘[例(%)] | 造瘘年龄(d) | IPAA年龄（月） | 术后造瘘[例(%)] | 关瘘间隔（月） | 并发症[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 肠梗阻 | 小肠结肠炎 | 肛周尿布疹 | 储袋炎 | |||||||
| 殷易钰等[15] | 6 | 6(100.0) | 18±9a | 8.7±2.0b | 0 | - | - | - | 2(33.3) | 1(16.7) |
| Hukkinen等[16] | 8 | 5(62.5) | 11(6,165)d | 1.1(0.5,11)e | 7(87.5) | 3.7(1.8,4.9)f | 4(50.0) | 5(62.5) | - | 2(25.0) |
| 纳入文献 | 病例数（例） | 末次术后半年 | 末次随访（所有患儿均末次术后超过2年） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 24 h排便频率（次） | 排便失禁[例(%)] | 存在污粪[例(%)] | 24 h排便频率（次） | 排便失禁[例(%)] | 存在污粪[例(%)] | ||
| 殷易钰等[15] | 6 | 9.8±3.8c | 0 | 2(33.3) | 4.0±1.6 | 0 | 0 |
| Hukkinen等[16] | 8 | 7.0(4,10)g | - | - | 3.5(3,4.3)h | 0 | 2(25.0) |
注：IPAA，回肠J型储袋肛管吻合术；数据a、b、c表达形式为
±s；数据d、e、f、g、h表达形式为M（Q1，Q3）
TCA患儿选择合适的手术方案，以获得良好的排便功能和生活质量，是儿童普外科医生的难题和研究重点[17,18]。随着手术方式的改良，TCA患儿的整体死亡率已明显下降，远期排便功能和生活质量虽较同年龄段正常人群差，但也基本不影响生长发育[18,19,20,21]。根治术后早期排便频繁、失禁和污粪是TCA患儿常见的排便功能障碍，可能引起的小肠结肠炎和肛周尿布疹是影响生活质量的两大主要并发症[8,14,22]。Soave手术操作相对简单，但术后需较长时间恢复排便功能[23]。Martin手术术后早期排便次数少，但整体小肠结肠炎发生率较高[2,23,24]。改良Duhamel手术操作相对复杂，但术后早期排便次数少，整体并发症发生率低[6,25]。随着腹腔镜技术的推广，TCA患儿的手术方式选择更加广泛，预后与术者对手术方式的熟悉程度和经验密切相关[9,26]。目前对于TCA的手术治疗推荐分期手术，即先行回肠造瘘再行根治手术，仅少量文献报道一期手术预后[27,28]。本中心曾比较一期和分期Soave手术治疗TCA，发现均能获得较好远期预后，但一期手术早期具有较高的死亡率和并发症发生率[29]。这可能与TCA患儿出现症状早，行一期手术时年龄较小，营养状况不佳有关[30]。结合本研究的纳入文献，IPAA治疗TCA中，当患儿年龄小、营养状况不佳时也应以行分期手术为宜[15,16]。本组诊治的1例患儿首次手术未行病理检查和回肠造瘘，后再次出现便秘、腹胀行钡剂灌肠造影和冰冻活检才明确诊断，导致后续多次手术。这提示对于生后反复出现不明原因便秘、腹胀的儿童须警惕先天性巨结肠可能，并及时完善钡剂灌肠造影等辅助检查，必要时行开腹探查，术中若发现肠管疑似巨结肠病变，建议行冰冻活检或取可疑病变肠壁行病理检查明确诊断，为后续治疗提供依据[19,23]。根治术前回肠造瘘亦能减少因误诊、痉挛段残留等导致的症状复发风险[29]。
在根治手术的时机方面，分析纳入的文献发现，患儿的平均造瘘年龄和行IPAA年龄明显小于本组。Hukkinen等[16]报道新生儿期行IPAA，虽然其末次随访（IPAA术后超过3年）的平均排便频率为3.5次/d，但关瘘术后半年排便频率明显高于本组，且术后小肠结肠炎发生率较高（62.5%）。殷易钰等[15]同样报道小年龄患儿IPAA术后早期排便频繁，本组则无此情况。这可能与文献报道的患儿手术年龄小，无法控制排便，饮食以母乳为主有关。小年龄行根治手术能减少腹部造瘘口护理及造瘘口并发症等相关问题，但腹部造瘘口护理较肛门护理简单。对于TCA患儿，不能单纯追求小年龄手术而导致术后排便频繁，继而引起肛周尿布疹和小肠结肠炎等并发症[17,29]。本组经验是先行回肠造瘘的TCA患儿，可根据造瘘口排便性状（排成形软便）及生长发育情况（经口饮食能维持生长）选择合适根治手术时机，建议回肠造瘘至少满6个月且患儿年龄至少1岁再行IPAA。
本组有2例IPAA同时行保护性回肠造瘘。纳入文献中，1篇文献报道对于IPAA术前已行回肠造瘘的患儿再次行保护性回肠造瘘会增加医疗费用，加重手术打击，建议术后不再行保护性回肠造瘘[15]。另1篇文献则常规行保护性回肠造瘘，因为作者采用IPAA治疗家族性腺瘤性息肉病和溃疡性结肠炎时发现IPAA术后保护性回肠造瘘能明显减少吻合口漏和盆腔感染的发生率[31]。本组经验是小肠血运丰富，行IPAA时，充分游离回肠后在缝合J型回肠储袋末端与肛管时，若无明显张力，可不行保护性回肠造瘘，但吻合肛管时若存在张力，仍建议行保护性回肠造瘘3~6个月（病例2受新冠肺炎影响延迟关瘘），以减少术后吻合口漏发生。但无论是否造瘘，术后2~3周开始仍需规律扩肛至少6个月，减少肛门狭窄同时通过刺激使患儿养成规律的排便习惯。
在IPAA术后并发症方面，Hukkinen等[16]报道IPAA存在较高比例的肠梗阻，本组亦存在1例，这可能与IPAA术中广泛游离腹腔和盆腔等相关。文献报道IPAA存在一定比例储袋炎，主要与保留过多肥厚回肠、储袋长度过长导致粪便排空障碍、细菌生长进而产生炎症相关，因此建议J型储袋长度应根据患儿年龄选用8~12 cm为宜[11,12,13,14,15,31]。本组病例术后至今无储袋炎发生，偶尔发生污粪，这可能与储袋长度合适、回肠盲端消除、随访时间尚短、排便规律尚未形成有关，需进一步随访了解预后。
综上所述，分期IPAA治疗TCA患儿能获得良好预后，近期预后与术前造瘘和根治手术时的年龄相关，需根据造瘘口排便性状选择合适的根治手术时机。
所有作者均声明不存在利益冲突
