对于LACC，目前无标准的治疗方案，但最常用的是以铂类为基础的联合化疗方案，如紫杉醇+顺铂、顺铂+丝裂霉素C+氟尿嘧啶、顺铂+博来霉素+异环磷酰胺等。Katsumata等^[8]的研究中对67例Ⅰ_B2~Ⅱ_B期肿瘤长径≥4 cm的LACC患者采用博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素和顺铂（BOMP）联合化疗（博莱霉素7.0 mg第1天至第5天，顺铂14.0 mg/m²第1天至第5天，长春新碱0.7 mg/m²第5天，丝裂霉素7.0 mg/m²第5天，疗程间隔21 d），患者先接受2个周期的化疗，2个周期后达完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者再给予2个周期化疗，在化疗完成后8周内给予RS。结果发现客观缓解率（ORR）为66%，其中CR率为12%，并发现化疗相关的不良反应均可耐受。且NACT组术后接受放疗的概率明显低于RS组（58%比80%）。这表明术前NACT作为一种新的治疗方式，可以应用于LACC的治疗，但标准的化疗方案仍需进一步探索。

NACT的主要缺点为治疗延迟，大多数研究应用间隔超过3周的方案，化疗总周期超过9周。对非NACT敏感患者，过长的化疗总周期可能会导致患者错过最佳的治疗时间，影响患者的生存结局。因此如何利用NACT的优势，同时避免对非NACT敏感者有效治疗的延误，是当前子宫颈癌治疗的一个非常重要的课题。Chen等^[6]的研究中，对72例Ⅰ_B2~Ⅱ_B期肿瘤长径≥4 cm的LACC患者采用顺铂、丝裂霉素C、氟尿嘧啶联合方案（顺铂100 mg/m²静脉滴注第1天，丝裂霉素C 4 mg/m²肌肉注射第1天至第5天，氟尿嘧啶每天24 mg/kg第1天至第5天，疗程间隔14 d），先给予患者2个周期化疗后进行评估，对化疗方案敏感者给予第3次化疗，在NACT结束后1周内给予RS。结果发现临床ORR为69.4%，其中CR率8.3%，PR率61.1%。术后病理检查显示NACT敏感者淋巴结转移率（16.0%比45.5%）及子宫旁转移率（16.0%比45.5%）均低于非NACT敏感的患者。此外，通过与直接RS的患者进行对比，发现短周期、高剂量的NACT方案不会对非NACT敏感患者的生存结局产生负面影响。这表明在LACC的治疗中，短周期、高剂量的NACT方案可有效减小肿瘤体积，消除病理危险因素，改善对化疗方案敏感者的预后。同时也可以避免对非NACT敏感者有效治疗的延误。

NACT的适应证尚未明确，FIGO推荐肿瘤长径≥4 cm的初治LACC患者选择以铂类为基础的NACT。有研究表明，与肿瘤长径6~8 cm的子宫颈癌患者相比，肿瘤长径≥8 cm的子宫颈癌患者对NACT的反应差（41.7%比63.2%），这表明特大型肿瘤可能不适合NACT治疗。

近年来，由于女性生育年龄的推迟和子宫颈癌发病的年轻化，很多早期子宫颈癌患者对生育要求较强烈，但保留生育的治疗有很高的要求。LACC患者常合并高危因素，通常不适合行保留生育功能的手术。因此NACT可能会成为这一类人群的一种新选择。Hu等^[9]的研究给予648例处于Ⅰ_B1~Ⅱ_B期的患者紫杉醇+顺铂（TP）方案1~2个疗程的NACT，并对要求保留生育功能的患者给予广泛性子宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。术后随访，1例患者在术后19个月自然受孕，孕37⁺²周剖宫产；另一例患者在术后20个月自然受孕，于孕39⁺¹周剖宫产，2名婴儿出生后Apgar评分分别为8、9分。随访67个月时儿童均发育正常。这表明NACT可以减少患者术后病理高危因素的发生，即降分期，从而增加保育手术的成功率并降低术后辅助放疗的概率，这对保护年轻LACC患者的生育功能有很大的意义。

子宫颈癌是妊娠期间最常见的女性恶性肿瘤，发病率约为1/10 000，如果治疗不及时，可能对母亲和胎儿造成危险。文献[10]报道妊娠中期开始进行NACT，是唯一可以保留胎儿至成熟的方案，并可在产后进行RS或CCRT。Song等^[11]的一篇荟萃分析中共纳入39项研究，分析包括88例妊娠期接受以铂类为基础的NACT治疗的子宫颈癌患者，其中56例诊断为LACC。该研究报道，88例患者平均妊娠期为22.4周时接受NACT，结果发现临床ORR为55.1%，疾病稳定率为42.0%，疾病进展率为2.9%。84例成功分娩的子宫颈癌患者共分娩了88名新生儿（包括2例双胞胎和1例三胞胎），其中71名（80.7%）新生儿在出生时完全健康，在对新生儿的随访结束后（中位随访时间为17个月，范围0~149.5个月），除了1名儿童在5岁时被诊断为横纹肌肉瘤，1名儿童在22个月时诊断为急性髓系白血病，其余儿童均健康。在对患者随访结束后（4.8~156.0个月），在可获得完整随访数据的81例患者中，65例（80.2%）无复发，16例（19.8%）复发，其中11例患者死于疾病进展，且该研究中子宫颈癌患者的中位总生存期及中位无进展生存期均低于预期。在目前的研究中，对新生儿的随访时间较短，长期结局尚不清楚，且妊娠期接受NACT对孕妇的生存结局是否有不利影响仍有待研究。因此妊娠期合并LACC时应根据肿瘤的病理结果、FIGO分期、妊娠周数以及患者的意愿谨慎选择。

NECC是一类特殊的子宫颈癌病理学类型，约占子宫颈癌的1.0%~1.5%，恶性程度高、早期易远处转移，5年总生存率约30%，明显低于相同分期的子宫颈鳞状细胞癌及腺癌^[12]。NECC对化疗相对敏感，2021年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中对于肿瘤长径>4 cm的NECC患者，推荐NACT（依托泊苷+顺铂或依托泊苷+卡铂）方案，然后考虑间歇性全子宫切除术、术后辅助性放疗或同期放化疗。NACT后也可不手术，采用同期放化疗+阴道近距离放疗，后续考虑联合其他全身治疗。

综上，NACT适应证如下：（1）FIGO分期为Ⅰ_B3、Ⅱ_A2期，肿瘤长径≥4 cm且<8 cm的子宫颈癌患者（包括NECC）；（2）要求保留生育功能的LACC患者；（3）妊娠中晚期（20~34周）的Ⅰ_B期以上子宫颈癌患者。

Cai等^[3]的研究中将106例Ⅰ_B期的子宫颈癌患者随机分配到NACT组（52例，Ⅰ_B2期38例）与RS组（54例，Ⅰ_B2期30例）。NACT组术前采用顺铂、氟尿嘧啶联合方案（顺铂74 mg/m²静脉注射第1天，氟尿嘧啶每天24 mg/kg第1天至第5天，疗程间隔21 d），共2个疗程。化疗后患者接受RS，结果发现NACT组ORR为84.6%，其中CR为4例（7.7%），PR为40例（76.9%）。术后病理检查显示淋巴结转移率（9.6%比29.6%）、血管淋巴间隙浸润率（9.6%比27.8%）及子宫旁转移率（3.8%比7.4%）均低于直接手术组，同时5年总生存率（84.6%比75.9%）及5年无病生存率（83.7%比74.1%）均高于RS组。进一步研究发现，对于肿瘤长径≤4 cm的患者，NACT组和RS组的5年总生存率差异无统计学意义，然而对于肿瘤长径>4 cm的Ⅰ_B2期患者组间差异有统计学意义。在治疗完成后62个月的随访中发现，共29例（27.3%）子宫颈癌患者出现复发，NACT组10例，直接手术组19例。本研究结果提示NACT增加不能手术肿瘤患者的手术机会，同时可以改善LACC的预后。

McCormack等^[13]的一项单臂试验纳入了46例LACC患者，在CCRT之前给予6个周期的CCRT（紫杉醇80 mg/m²，卡铂AUC=2，周疗），在完成NACT后1周开始CCRT。试验发现，患者在完成NACT后，ORR为70%（32例），在完成CCRT后，ORR可达85%，3年总生存率为68%，3年无病生存率为67%。这项试验证明了在LACC患者中给予NACT+CCRT的治疗方案是可行的。

综上，NCCT+CCRT对于LACC患者是可行的，但具体的化疗方案需要更多的临床试验进一步证实。

NACT用于Ⅲ期患者的研究很少。Mori等^[14]的研究中对5例子宫颈癌病灶未达盆壁但引起肾盂积液或肾功能丧失的Ⅲ期患者给予NACT（紫杉醇+卡铂）方案化疗6个疗程，化疗完成后6 d进行RS，术后病理检查发现5例Ⅲ期患者均达PR，且5年生存率为75%。这表明该NCAT方案对肿瘤未达盆壁却引起肾盂积液或肾功能丧失的Ⅲ期患者有很好的疗效。

最近有研究表明，化疗对肿瘤细胞的损伤可改变肿瘤微环境，PD-L1是在肿瘤细胞和部分免疫细胞中表达的免疫抑制分子，PD-L1通过与T细胞受体程序性死亡受体1（PD-1）结合，抑制T细胞的活化。PD-L1/PD-1免疫治疗的基础是高表达的PD-L1。Liang等^[15]的研究发现在NACT后PD-L1表达显著增加，这为NACT联合免疫治疗的策略提供了新的理论依据。

对NACT在LACC中的应用褒贬不一，其具体的给药方式、化疗方案、衡量标准等仍需更多的临床数据进行验证，NACT在其他期别子宫颈癌中的应用以及与免疫治疗联合应用于LACC患者仍需要进一步探索。