《中华人民共和国传染病防治法》（简称《传染病防治法》）对流行病学调查（简称流调）的定义为，对人群中疾病或者健康状况的分布及其决定因素进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策^{［1, 2］}。流调是疾病预防控制机构（简称疾控机构）发现传染病疫情或者接到疫情报告后依法采取的首要措施，是新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情处置的关键，也是快速控制疫情的前提。2020年2月至2021年10月，笔者先后参与了湖北武汉、北京丰台、黑龙江哈尔滨（两轮）COVID-19疫情现场处置工作和浙江、吉林防范德尔塔病毒株口岸输入性疫情工作，亲身经历并完成了很多涵盖医院内外多种场景的现场流调和与之密切相关的工作，产生点滴感悟凝集成文。

《流行病学词典》中的“调查”意为系统收集信息的官方侦查活动^［3］。《传染病防治法》不但给出了流调的定义，而且将流调责任主体确定为疾控机构，规定了其承担传染病疫情和突发公共卫生事件的流调、现场处理以及效果评价的法律职责，明确了其根据调查情况对涉疫场所和人员采取卫生措施的权力^［1］。虽然《流行病学词典》中的“调查”缺乏目的性表述，但在《传染病防治法》中，调查目的是显而易见的。在每起具体的疫情应急响应中，流调往往集侦查、处置和评价于一体，其本质是应急处置。COVID-19疫情发生后，围绕控制疫情，各级政府及有关部门重点关心以下层面的问题：（1）疫情的规模如何？是否可控？会不会出现溢出本辖区的情况？（2）需要调动哪些资源？可以调动多少资源？现有资源条件够不够？（3）需要立即开展哪些工作？需要着手准备哪些工作？流调人员则更关心：（1）传染源来自哪里？传播链是怎样的？是人传、物传还是人物同传？（2）可疑传染源都去过哪里？（3）与可疑传染源有过接触的人都有谁？接触的方式是什么？（4）需要采取哪些措施防止疫情扩散？因此，“将疫情控制在最小范围”是各级政府和流调人员的共同目标。COVID-19疫情发生后，行政决策层迫切希望了解前方情况和获取疫情处置的专业建议。由于流调可为行政决策提供第一手参考资料，行政领导直接联系流调人员的现象时有发生，对报告速度和质量的要求也不断提升。

流行病学是为控制疾病而发展出来的一门应用性学科，历史上，严谨的流行病学现场调查在控制传染病大流行中发挥了至关重要的作用（如18世纪中叶的伦敦霍乱和20世纪初我国东北的鼠疫）。2020年武汉保卫战期间，疫情处置的基本措施是封闭、隔离和消毒，但封闭哪？隔离谁？消毒哪？均需基于流调结果，特别是在COVID-19出现早期，受技术和资源条件限制，如何将有限资源以最优方式加以应用与流调结果紧密相关。例如，核酸、抗体和病毒测序是当前的常规检测，但早期仅能在流行病学划定的少数人员中开展；为了发现无症状感染者和感染病例清零，核酸混检等实验室技术快速发展，重点人群和全员核酸检测渐成常规，但阳性检测病例的流调结果始终是隔离高危者、封控高危地区、消毒高危场所和管控涉疫人群的最直接依据。精准判定接触人员与其后的隔离资源关系极为密切，标准掌握过松则导致集中隔离用房难以供应，过紧则导致传播风险遗漏在社会层面，均对最终控制疫情不利。常态化防控时期，由于社会常态运行，人员活动范围较战时更大，出现疫情后，一些地区基于围堵策略^［4］，逐渐摸索出手机赋码，对涉疫人员先行“制动”，先控后调、先控后管，以减少染疫范围，并迅速依据流调给出的病例轨迹在相关区域开展核酸筛查；经过一轮轮实战淬炼，流调与核酸检测、大数据、隔离治疗有机协同并高效运转，共同支撑起我国特有的“动态清零”策略^［5］。

在COVID-19疫情流行期间，一些官方文件经常将流调与溯源并列，在任务下达和领受过程中时有分歧。尽管二者均与控制疫情高度相关，但仍有很多区别：（1）流调以控制疫情为根本目的，疫情一旦控制，流调任务即可结束；溯源是一个贯穿疫情始终乃至疫情之后的长期科学问题，溯源成功与否并不直接影响疫情控制的成败，疫情控制后不明传染源或传播途径仍可作为科学命题继续研究；（2）流调属于医学范畴，救人是其基本使命，受医学伦理约束；溯源属于科学范畴，以发现未知为目的，受科研伦理制约；（3）流调是依法为之，涉及的任何人、团体或机构均需依法配合调查，溯源则更多依靠行政指令和科学家行为；（4）流调是溯源的手段之一，流调报告是溯源的重要依据。溯源不是流行病学专属术语，在COVID-19的语境中，世界卫生组织对溯源工作的表述为，识别病毒的动物源头、确定病毒由动物到人的感染路线以及可能的中间宿主^［6］。在疫情应急处置过程中，溯源更多是指追溯某一起疫情的传染来源，比如，北京新发地和山东青岛疫情是由被病毒污染的进口冷链货物导致^{［7, 8］}；黑龙江哈尔滨（第三轮）和吉林通化疫情是由本土其他地区经人传入^{［9, 10］}；云南瑞丽、山东青岛^［8］、辽宁大连^［11］、江苏南京等地疫情均是通过陆海空口岸由境外输入。因此，在COVID-19应急处置情境下的所谓“溯源”其实并未超出流调范畴，其意在强调通过多种数据（包括现场和多种通讯方式的流调、核酸筛查、血清抗体、病毒测序以及公安工信大数据）综合研判本起疫情的传染来源^［12］，为控制本起疫情和防范未来疫情提供科学依据。

医学发展的历史告诉我们，无论科技手段有多么发达，在病床前诊察患者永远是医生看病的首要内容。流调人员到现场和临床医生到床旁以及公安人员现场取证是一个道理。在现场，流调人员不仅要调查患者，还要调查患者所处的环境；如果是COVID-19等传染病，还要重点调查患者曾经接触的人或曾经到过的地方。与被调查的人“面对面”，可有效拉近调查者和被调查者的心理距离，由于双方处于共同的环境中，被调查者对流调人员更加信任、认同感更强，双方有条件现场“讨论”共处的环境以及相关发病和暴露的话题，流调人员关心的核心问题往往能够得到更积极地回应。比如，在隔离病房调查劳教患者，他们觉得自己没有被社会遗忘，会积极响应和配合流调人员的要求；再比如，在集中隔离酒店调查感染的医务人员，他会觉得自己受到了特别的关爱，会在流调人员的启发下主动发挥自身专业优势帮助流调人员分析感染途径。在现场流调中，很少见到主观“不老实”的情况，但有时确实有个别患者存在难以启齿的隐情（如婚恋、生育等隐私），此时不宜深入挖掘个中细节（除非与疫情存在重大关联），应依靠流调人员的专业能力，利用已经获得或通过努力可以获得的信息梳理疫情传播证据链。

现场流调讲究边调查边处置。现场管制传染源和高危者是《传染病防治法》赋予疾控机构流调人员的权力；因此，现场处置不必等待完整的调查结果与最终结论，现场形成初步结论即可对涉疫场所和人员采取卫生措施。现场流调特别强调“快”。关键时刻现场发出处置指令或花几分钟用手机编辑传递几条简短的处置建议，其效果远胜十几页的长篇大论。在处置链畅通的条件下，“快”有利于缩短传播链；“快”有利于降低疫情规模；因为“快”，全社会付出的疫情处置成本才会实现最小化。2020年2—4月，武汉市蔡甸区病例清零过程很好地反映了“快”的节奏，病例个案流调地点从医院隔离病房到提前介入发热门诊、直至到患者家中和工作场所与其“面对面”，患者轨迹越来越短、疫情波及范围越来越小。武汉疫情晚期以及常态化下一些不易被媒体捕捉、社会影响较小的疫情多属于“发现疫点、快速扑灭”，反映了当地防疫工作的扎实程度和疫情处置的速度效率；德尔塔、奥密克戎等变异毒株疫情，传播速度更快，要求的流调速度也更快。聚集性疫情中晚期和涉外口岸地区，集中隔离场所和定点收治医院接收了较多高危人员和患者，容易出现多发病例，有时需要果断弃用该场所和快速转运场所内人员，其主要依据还是现场流调情况，例如，人员可能存在交叉、“三区两通道”设置存在隐患、场所内控不力等。

流调现场是多样的。除了隔离病房和发热门诊，患者住所（社区、单位宿舍、隔离酒店、养老院、监狱）、工作学习场所（车间、写字楼、医疗卫生机构、人货场站、教培机构）及其轨迹所到之处（市场、餐馆、棋牌室、浴室、疫苗接种点、核酸检测点、交通场站和工具等）都可以是流调的工作现场。病例一旦网报，包括转运在内的联防联控机制将快速运转，赶赴现场有时会出现扑空现象，因此，到现场前应提前确定病例目前所在位置；战时状态经常出现找不到人的情况，“遭遇战”也不罕见，笔者就曾在隔离病房“偶遇”过“不知去向”的病例。医院内流调除了按照《新型冠状病毒肺炎防控方案》开展工作外，对网报病例或检测机构报告阳性病例进行核实有时更为重要。例如，在国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制发布《新冠病毒无症状感染者管理规范》前^［13］，无症状感染者报告存在不规范现象，一些医院按照确诊病例报告无症状感染者，给指挥部安排下一步工作造成很大困惑，到定点医院察看患者、调取病历资料和询问医护人员可以起到纠错作用。与医院内流调不同，医院以外的现场在人员、环境、保障条件等方面千差万别、错综复杂。与电话询问当事人或观看监控录像相比，亲临现场察看可以感受场所的通风条件、密闭情况、房屋结构、空间大小、毗邻建筑状况、交通状况，并据此划定密切接触者范围和提出涉疫场所管控措施。处置疫情不能依靠想象，很多时候封闭哪隔离谁到现场后会一目了然，可一锤定音；再如，集中隔离点多为临时改造，普遍达不到医院内相对理想的条件，督查时着防护进到污染区半污染区很可能发现一些意想不到的问题。

现场流调产生的经验与发现的问题是各种防控策略措施的“蓄水池”。2020年3月8日，尚为高风险地区的武汉市蔡甸区在巨大疫情反弹压力下启动复工复产工作。通过早期现场察看6家企业，我们的防疫思想很快从“坚持零病例的底线”过渡到“增加新发病例不扩散可处置的底气”，包括限制辖区外高风险地区人员、封闭管理、单人单间有窗居住、取消堂食、保证通风在内的10条措施（以下简称“蔡甸十条”）被作为复工复产的前置评估条件，“蔡甸十条”完全来自一例例、一起起的流调实践，疾控、企业、政府紧密协作，“即评即改、日清日结，共同担当”。经“蔡甸十条”评估整改的100余家企业，再未出现疫情，为支持战时抗疫和大疫之后的社会重启开创了良好局面。流调表明，部分患者感染极有可能与早期集中隔离酒店准备不足有关，《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》在密切接触者（以下简称“一密”）的基础上增加了密切接触者的密切接触者（以下简称“二密”，依此类推）^［14］，“一密”“二密”均需集中隔离，进一步加大了隔离酒店的供给矛盾，在哈尔滨疫情（第三轮）期间，我们提出按感染风险等级开展集中隔离工作的整套措施，具体可表述为，“‘一密’酒店隔‘一密’，‘二密’酒店隔‘二密’；隔离酒店资源不足时，优先隔离‘一密’，同一酒店‘一密’‘二密’分区隔离”。流调还表明，感染风险往往来自不到位的重点人员“闭环”管理，比如，港口或机场外包公司和劳务派遣人员的管理盲区，口岸内与外方人员存在接触的人员在“闭环”期间与其他人员的交叉可能，养老院、监狱等重点场所管理人员和服务人员的疫情输入风险管控。通风问题应尤为强调，无论是推断感染来源、还是判定密切接触，均应考虑通风条件，既往流调证据显示，地下半地下公共场所（比如，北京新发地地下一层牛羊肉大厅）、更衣室、密闭的公交车、通风不良的楼道和教室均可传播疫情^{［7，9, 10］}，武汉疫情期间，我们亦有棋牌室传播的案例，但未形成防控经验，在扬州，棋牌室成为重要的疫情传播场所。

从流行病学发展史来看，可以说，没有现场就没有流行病学。然而，现场流调受时限和条件制约，只能解决首要问题，不可能当场弄清所有细节，后续还需根据已取得的线索针对具体问题通过电话、微信等方式对当事人做进一步询问。在信息化技术高速发展的当代，公安工信大数据丰富了流调手段，信息量大幅增加，假阳性也随之增加（如手机信号的时空伴随），可用于提醒、补充、印证、核实有关情况，但不能代替现场流调，其定位仍然是辅助性的。

假设是从事实、数据、信息中产生的可验证的推断^［15］，形成和验证假设的过程是基于科学家兴趣的科学探索过程，以控制疫情为基本出发点的这个过程更是基于公共利益的医学和公共卫生实践过程。流调人员为什么必须到现场去？因为不到现场就无法发现形成假设需要的最初线索。流调人员如何形成和验证假设？首先要直接询问在场的人，包括患者、与患者有接触的人、场所管理者以及其他在场者，他们是最可能提供有价值线索的人；其次要勘查现场环境，特别是感染者居住、工作、活动的环境以及该环境的封闭和对外交通状况。建立初步假设后，现场流调即可围绕假设（例如，指挥部最关心的感染来源问题）收集和分析各种支持和不支持假设的证据，当无法获得较充分支持证据时，可尝试基于当前证据重新建立新的假设并围绕新假设开展进一步调查分析，如此快速循环（相当于“观察-分析-再观察-再分析”的过程）。

感染来源的假设往往与疫情所处的背景密切相关。散发或暴发阶段感染源有时比较明确，比如，2020年初湖北省外病例多被假定为在武汉感染或与武汉关联人员接触后感染，开放入汉通道后又有返汉留学生被假定为在英国疫区或归国途中感染（如蔡甸区湖北首例入境病例）；在暴发转为流行后，判断感染来源就比较困难，比如，武汉保卫战中后期一些感染者的感染来源被假定为社区感染。场所特点也与形成假设有关。例如，看守所在押人员暴发性疫情我们首先考虑工作人员或新入监人员输入的可能性；隔离酒店暴发性疫情可能是该批次隔离人员隔离前已感染，也可能是隔离期间人员交叉感染。遵循假设控制疫情本身可验证假设，但有时也需要做一些补充调查。例如，某小区某个楼栋单元内接连出现10余例核酸阳性病例，已知：（1）该单元某早期病例A每日通勤的工作单位为暴发疫点，该病例家庭与本单元其他居住者无接触；（2）本小区无其他病例，且已排除A以外居民的疫区旅居史；（3）该单元公共区域环境采样结果为阴性；（4）A家庭在低楼层，该单元仅一个出入口且无电梯。流调后很容易假设疫情可能是A引入的，察看现场后进一步假设，在与他人无接触的情况下，A及其家人通过楼道不太流通的空气传染给了他人。我们请警方连夜摸排了特定时间段内该单元居民的外出史，分析发现，频繁外出者的感染风险是其他人（偶尔在家、偶尔外出或一直居家）的7.6倍。这个结果不但提供了支持假设的直接证据，也为封闭到户而不是到单元门等社区防控措施提供了科学依据。一些波及范围更广泛的疫情，需要围绕假设全面查摆证据。2021年1月中旬暴发的哈尔滨正大食品公司疫情很早即被假定为省内绥化疫区输入（人或动物），但每一个证据与该假设的关联都不太直接，当把掌握的所有证据放在一起形成完整证据链时，我们基本可以肯定该起疫情是由绥化经人输入^［9］。

流调报告是COVID-19疫情防控指挥部处置疫情的最重要依据，流调报告的撰写要紧紧围绕疫情处置，应注意以下几点：（1）记录已经开展或即将实施的处置措施，提出明确的下一步建议；（2）记录与疫情处置直接相关的现场所见、接触情况、轨迹追溯，给出针对高危人员和场所的专业分析、判断或推断（假设）；（3）流调报告是有法律和疫情时效性的文件，应清晰展现调查和处置的时间线，使阅读者清楚地知道在哪个时间点都做了哪些工作，例如，流调人员是几时几分到现场的？结束现场调查后几时几分又做了电话补充调查？在撰写流调报告的过程中，一些处置措施在几时几分已经开展或完成？该流调报告是几时几分提交的？（4）记录调查方式，如“面对面”、电话、利用公安工信信息等，尤应注意记录或索取重要当事人的联系方式以备后续补充调查；（5）初步流调报告相当于临床病历的现病史，其后应适时追加进展报告（相当于临床病历的病程记录，记录后续风险排查、处置进展等情况），直至本起疫情处置结束后的结案报告。

COVID-19流调报告分为个案流调报告和聚集性疫情流调报告，很多省市都有符合自身特点的报告模板。无论哪类报告和模板，其基本内容应包括：（1）疫情是如何发现的？（2）患者病史、当前情况、流行病学史；（3）发现患者时其最初所处的环境情况（家庭、单位、公共场所或隔离场所、医院等）；（4）患者既往生活和工作轨迹；（5）与患者有关的接触者排查情况；（6）感染来源、高危重点环节的分析和判断；（7）已经开展了哪些处理措施及其评价？（8）根据专业的分析判断给出有针对性的、可操作的处置建议。此外，根据上述内容提炼出来的核心信息短报告，对上级快速了解现场情况和研判处置疫情亦有帮助。

COVID-19流调的挑战可能来自以下几个方面。一是行政层面、专业层面以及普通百姓对疾控机构开展现场疫情处置的执法地位认识不足，执法保障措施在现行法律框架下缺位，流调人员的现场指令多数情况下仅仅被作为“建议”；笔者曾多次遇到这种情况，例如，某工地出现多例阳性病例，流调人员根据现场情况当场要求立即封门、严禁外出，但在完成任务脱防护服时，目睹工地人员乘车离开。二是对国家方案“加码”现象较为普遍，一些新提法要基于科学证据和考量社会影响（如，“三密”“四密”）。三是要努力提升流调报告质量，比如避免记录与疫情处置无关的生活或工作情节、增强处置建议的针对性等。四是流调要与其他防控手段高效协同，例如，阳性检测是启动流调的前提，有序的大规模人群核酸采样、准确的实验室结果、快速介入的流调和及时跟进的转运（隔离）、封闭、消毒等措施构成环环相扣的处置链，其顺畅运转与疫情控制效果高度关联。

COVID-19疫情百年不遇，现场流调经验弥足珍贵，一线流调人员总结经验对我国精准处置疫情、保持病例动态清零状态和减少疫情防控对群众正常工作生活的影响均有重要意义。武汉保卫战以后，我国已经历了几十起聚集性疫情，通过强化队伍、积累经验、完善方案，指挥体系更加高效，疾控为主、医防融合、“三公（工）”协同的多部门联合作战机制在流调实战中更加顺畅，我们完全有能力在快速高效处置疫情的同时兼顾社会正常运转。本文涉及案例挂一漏万，不一而足，难以代表万千流调人员的辛勤劳动，主要观点来自个人工作感悟，企望对COVID-19疫情等重大公共卫生事件应对有所帮助。