发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是婴幼儿常见的关节疾病。欧洲地区人群调查结果表明新生儿发病率可高达1%～7%^{［1, 2］}，表现为髋臼发育不良、髋关节半脱位和全脱位3种类型。髋关节的生长和骨化潜能与年龄相关，因此，早期诊断和治疗是婴幼儿DDH取得良好预后的关键。鉴于超声无创、无辐射以及可清晰地显示软骨形态和软骨性头臼关系等优点，其已成为早期诊断婴幼儿DDH及监测早期治疗效果的首选检查。国内外众多研究表明，Pavlik吊带是目前早期治疗DDH的首选方法，吊带使髋关节保持屈曲外展位，同时髋关节可在一定范围内活动^{［3, 4, 5］}，从而达到复位并刺激髋臼发育的目的。本研究中，我们观察Pavlik吊带治疗6月内婴幼儿DDH患儿的疗效，旨在为DDH的临床治疗提供参考。

66例68髋吊带佩戴时间为2～22（10.2±4.0）周，成功50例51髋、失败16例17髋，成功率75.0%（51/68）。成功的51髋中，Ⅱa（-）型2髋、Ⅱb型21髋、Ⅱc型17髋、D型6髋、Ⅲ型4髋和Ⅳ型1髋。失败的17髋中，10髋为Graf Ⅱb或IHDI Ⅱ型，更换为外展支具继续治疗随访中；5髋为Graf Ⅱc型1髋、D型1髋、Ⅳ型3髋，行闭合复位石膏固定；2髋为Graf Ⅳ型，行切开复位石膏固定。66例DDH患儿治疗期间无股骨头缺血性坏死及股神经麻痹发生。典型病例见图1。

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图1

患儿女，37 d，左髋关节发育不良伴脱位（Graf Ⅲ型），佩戴Pavlik吊带治疗　1A　治疗前超声提示左髋关节髋臼发育不良，股骨头脱位　1B、1C　佩戴吊带治疗3 d后冠状面、腹股沟横断面超声图像均显示股骨头在位　1D、1E　吊带治疗1周后冠状面、横断面超声图像提示股骨头在位　1F　继续佩戴吊带3周后超声复查显示，股骨头在位，髋臼发育良好,髋关节Graf分型I型

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患儿女，37 d，左髋关节发育不良伴脱位（Graf Ⅲ型），佩戴Pavlik吊带治疗　1A　治疗前超声提示左髋关节髋臼发育不良，股骨头脱位　1B、1C　佩戴吊带治疗3 d后冠状面、腹股沟横断面超声图像均显示股骨头在位　1D、1E　吊带治疗1周后冠状面、横断面超声图像提示股骨头在位　1F　继续佩戴吊带3周后超声复查显示，股骨头在位，髋臼发育良好,髋关节Graf分型I型

吊带治疗成功患儿开始治疗年龄为30～150（83.0±34.5）d，小于治疗失败患儿的30～180（115.1±38.2）d，差异有统计学意义（t=3.18，P=0.002）。不同年龄段患儿治疗成功率，≤60 d为95.2%（20/21），60～90 d为73.9%（17/23），90～120 d为11/12，>120～180 d为3/12；未脱位48髋治疗成功40髋（83.3%），脱位20髋治疗成功11髋（55.0%），未脱位髋关节治疗成功率高于脱位髋关节，差异有统计学意义（χ²=6.04，P=0.014）。

吊带治疗成功48例49髋均获随访，随访时间1～42个月，平均14个月。随访期间患儿关节外观及活动度正常，可行走者步态正常，无股骨头缺血性坏死及髋臼发育残余畸形发生。

Pavlik吊带目前已常规应用于儿童DDH的早期治疗中，国内2017年发布诊疗指南，规范了诊治过程^［4］，因缺少国际公认的诊治指南，使得北美和欧洲地区在治疗细节上仍缺乏共识^{［5, 6］}，主要是治疗时机和治疗持续时间等方面的循证研究不足，较多的依赖个人经验和传统方法。

目前，有些学者对Pavlik吊带治疗DDH的类型和时机选择仍存在争议。Barlow^［7］和Larson等^［8］认为，新生儿中约80%的不稳定髋关节在2个月时趋于稳定，且Larson认为不论何种分型，≤180 d吊带治疗的失败率没有差异。Swarup等^［9］认为，6～12周患儿髋关节表现为轻度不成熟（50°<骨顶线夹角α<60°），此期不需治疗髋关节也能发育成熟；但如果髋关节为中重度发育不良（骨顶线夹角α<50°），则需立即开始治疗。有研究显示，7周龄是治疗DDH成功和失败的分界点^{［10, 11］}。而Ömeroǧlu等^［5］研究表明，4月龄是DDH患儿吊带治疗失败的年龄临界值。本组病例中，确诊为Graf Ⅱa（-）型及以上即开始治疗，治疗起始年龄为30～180 d，治疗成功患儿的起始治疗年龄明显小于治疗失败患儿，提示越早开始治疗成功率越高，且年龄>120 d的治疗成功率显著下降，此结果与Ömeroǧlu等^［5］的结论一致。但是，在本研究中，年龄>120 d的患儿仅12例，对于吊带治疗失败的年龄临界值的问题，还需进一步研究。

对于儿童DDH Pavlik吊带佩戴的时间，目前尚无统一观点。国内2017年发布的指南建议^［4］：年龄≤3个月患儿佩戴时间为12周，>3个月的患儿佩戴时间为其月龄的2倍。据Tibrewal等^［12］报道，北美地区推荐髋脱位的DDH患儿吊带最长治疗3～4周，不分年龄。万广亮等^［13］报道，对于4个月内Graf Ⅲ/Ⅳ型的DDH患儿，佩戴Pavlik吊带治疗时间为髋关节获得稳定后，再连续佩戴12周。笔者认为，应根据DDH患儿的具体情况进行个体化治疗，而不是严格规定佩戴时间。在本研究中，患儿达到治疗成功标准即去除吊带，佩戴时间2～22周，平均10周。Mubarak等^［14］学者建议，DDH患儿4周内若不能获得复位应放弃吊带治疗。对此，Jones等^［15］经研究也发现，连续佩戴吊带8周以上（8～64周）不能复位的19例28髋脱位的患儿，仅14髋获得闭合复位，切开复位时发现后外侧髋臼严重发育不良。这种吊带治疗无效继续佩戴加重髋臼发育不良，切开复位概率增加的现象称为Pavlik病^［2］。在本研究中，笔者考虑到佩戴吊带有引起Pavlik病的可能，在患儿佩戴Pavlik吊带治疗3周无效后，即更换为其他治疗方式。有关佩戴Pavlik吊带治疗后的复查时间，国内2017年发布的指南建议脱位者每3周复查^［4］。Swarup等^［9］在脱位患者治疗过程中每周复查超声，如髋关节可复位且稳定，可延长为每2周复查。Ömeroǧlu等^［5］对吊带治疗的患儿，不论何种类型均每3～4周复查超声。在本研究中，针对脱位者（20髋）试行佩戴3 d后即复查超声评估是否复位，14髋在佩戴3 d后复查超声提示复位，其中11髋最终吊带治疗成功，3髋去除吊带时虽然已复位，但为Graf Ⅱb型，未达治疗成功标准，归为治疗失败；6髋首次复查提示不在位或不稳定，最终行切开/闭合复位。本研究结果提示，对于脱位的DDH患儿，吊带佩戴3 d后复查超声了解髋关节复位情况，可能对评估治疗是否有效提供参考，但因样本量较小，未进行更深入的研究。

对于DDH的治疗效果，除治疗起始年龄外，髋关节脱位亦是影响预后的重要因素，但国内外报告的治疗成功率差异较大。Choudry等^［16］研究显示，治疗Graf Ⅲ/Ⅳ型髋关节可获得高达96.8%（122/126）的成功率，其中Ⅲ、Ⅳ型的治疗成功率分别为96.8%（30/31）和96.8%（92/95）。Walton等^［17］报道治疗Graf Ⅲ/Ⅳ型髋关节成功率为72.1%（31/43），其中Ⅲ型成功率为79.3%（23/29），而Ⅳ型成功率仅8/14。陈博昌等^［18］报告治疗Graf分型Ⅲ/Ⅳ型成功率65.5%（19/29），其中Ⅲ型成功率为76%（19/25），但Ⅳ型患者均未获得复位（0/4）。本组病例中，Graf Ⅲ/Ⅳ型治疗成功率5/13，Ⅳ型成功率仅1/8。分析以上治疗成功率的差异，笔者发现与病例的选择和诊疗标准有关。Choudry和Paton^［16］对Graf分型作了改良，将α角<43°、可复位的髋关节归类为Graf Ⅲ型，将半脱位、可脱位及脱位的患者归类为Graf Ⅳ型，并将不可复性髋关节从研究对象中剔除，对稳定的关节治疗期间α角有改善但未达到Ⅰ型者仍认为治疗成功，这使得其治疗Ⅲ/Ⅳ型髋关节获得相当高的成功率；而Walton等^［17］和陈博昌等^［18］的治疗成功率高得益于当地的髋关节筛查项目，早期筛查出的Ⅲ/Ⅳ型病例可得到及时的治疗，但Ⅳ型髋关节治疗成功率仍较低。Novais等^［19］研究表明，Graf Ⅳ型髋关节是吊带治疗失败的独立预测因素。本组病例虽然样本量较小，但仍可提示Ⅳ型髋关节吊带治疗成功率较低，与既往研究结论一致。

治疗过程中若吊带应用不当可引起股骨头缺血性坏死和股神经麻痹等并发症。据报道股骨头缺血性坏死发生率在0～30%，与吊带佩戴过紧致髋关节外展过大有关^{［12，20］}，无损伤动态调整吊带、密切的随访和教育家长可能会降低其发生率^［21］。Murnaghan等^［22］报道应用吊带治疗1 218例DDH患儿，股神经麻痹发生率约为2.5%，多见于肥胖和年龄较大的患儿，表现为患肢活动减少，对刺激缺乏反应，与髋关节过度屈曲造成股神经牵拉有关，多为一过性表现，去除吊带后症状可恢复。本组病例无股骨头缺血性坏死及股神经麻痹发生，笔者分析原因得益于密切的随访和患者良好的依从性，治疗期间可动态调整吊带。

综上所述，Pavlik吊带治疗6个月内DDH患儿成功率高，治疗年龄早、Graf髋关节分型未脱位者治疗效果好，可作为6个月内DDH患儿的首选治疗方法。早诊断、早治疗是6个月内DDH患儿取得良好预后的关键，应根据患儿的具体情况制定个体化的治疗方案。本研究不足之处在于样本量较少，随访时间短，今后需继续收集病例，进行长期随访，进一步观察Pavlik吊带治疗的远期疗效。