患者男，52岁。因右季肋区及腰背部疼痛10 d伴发热入院。患者10 d前无明显诱因出现右季肋区及右侧腰背部疼痛，伴恶心、呕吐，肛门排气、排便停止。曾于当地医院就诊，腹部X线片检查结果示部分肠道扩张，口服头孢哌酮后病情未好转，遂就诊于我科。患者有原发性高血压病史10年，无心脏病史、糖尿病史；自述6年前曾酒后吞食木筷，无明显症状，未予诊断与治疗。患者入院体格检查：体温38.0 ℃，心率78次/min，呼吸17次/min，血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；腹部膨隆，轻度腹胀，右季肋区压痛、反跳痛、局部肌紧张；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱；右肾区叩击痛，右输尿管走行区可疑压痛，其余体格检查均为阴性。患者入院辅助检查：WBC计数14.38×10⁹/L，嗜中性粒细胞85%，C-反应蛋白20.44 mg/L。患者术前拒行胃镜检查。腹部增强CT检查结果显示：十二指肠降部条状高密度异物影，边界清晰，异物穿破十二指肠降部向下刺入右侧腰大肌，腹膜后少量积气伴周围脓肿形成，病灶局部与右侧输尿管中段分界不清晰。见图1, 2, 3。

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图1

腹部增强CT检查矢状面显示异物(➝)穿透十二指肠降部后嵌入腰大肌

图2

腹部增强CT检查冠状面显示异物(➝)嵌入右侧腰大肌

图3

CT检查三维重建结果显示异物(➝)位置与走行

Figure 1

Figure 1 Sagittal image of abdominal enhanced computed tomography showed insertion of foreign body (➝) into the psoas muscle after duodenal perforation

Figure 2

Figure 2 Coronal image of abdominal enhanced computed tomography showed insertion of foreign body (➝) into the right psoas muscle

Figure 3

Figure 3 Three-dimensional reconstruction of computed tomography showed location and distribution of foreign body (➝)

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图1

腹部增强CT检查矢状面显示异物(➝)穿透十二指肠降部后嵌入腰大肌

图2

腹部增强CT检查冠状面显示异物(➝)嵌入右侧腰大肌

图3

CT检查三维重建结果显示异物(➝)位置与走行

Figure 1

Figure 1 Sagittal image of abdominal enhanced computed tomography showed insertion of foreign body (➝) into the psoas muscle after duodenal perforation

Figure 2

Figure 2 Coronal image of abdominal enhanced computed tomography showed insertion of foreign body (➝) into the right psoas muscle

Figure 3

Figure 3 Three-dimensional reconstruction of computed tomography showed location and distribution of foreign body (➝)

王泽铭住院医师：结合患者病史、临床症状、体格检查和影像学检查，初步诊断为十二指肠异物穿孔并发腹腔脓肿形成、肠梗阻、局限性腹膜炎。

沈可欣主治医师：患者给予禁食、禁饮、胃肠减压、静脉营养支持治疗。根据临床症状及体征结合辅助检查结果，患者存在异物所致肠穿孔、梗阻、脓肿形成表现，且滞留体内时间较长，伴有腹膜炎症状，具备外科手术指征。与患者家属充分沟通，明确病情及手术风险，建议尽快行手术干预。积极完善术前准备，排查手术禁忌证。

谢忠士主任医师：十二指肠异物患者常不能提供明确异物吞服史，导致误诊、漏诊等情况发生。部分患者仅表现腹痛、腹部不适等症状，应注意与十二指肠憩室、胃肠炎、肠道肿瘤等鉴别诊断。十二指肠异物最常见并发症为消化道穿孔，合并腹膜炎体征，应与急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎及结核性腹膜炎等进行鉴别诊断；部分患者仅有非特异性慢性炎症、腹部肿块或脓肿形成表现。因此，对不明原因发热、WBC计数升高等全身感染症状应考虑异物穿孔。本例患者自述病史达6年，症状不典型。异物穿孔后被局部组织包埋，导致腹膜炎体征不明显，至出现右季肋区及腰背部疼痛伴发热、梗阻表现时才就诊。结合患者影像学检查结果，异物滞留时间较长，嵌入腰大肌，局部脓肿组织与输尿管分界不清晰，有必要行腹腔镜手术探查，术中根据情况决定具体手术方式，取出异物。

患者及家属术前签署知情同意书。2020年8月20日患者于全身麻醉下行腹腔镜十二指肠异物取出术。术中游离大网膜，松解结肠肝曲与后腹膜愈着处，于右侧髂血管上方约1 cm处切开小肠系膜，见小肠系膜充血水肿，与周围组织粘连密切。继续分离至腰大肌内侧，见含大量黄色脓性物质窦道。完全清除积脓后，继续沿窦道分离显露十二指肠，根据术前CT检查结果提示异物应该处于该区域。但术中探查后只发现窦道与十二指肠降部后壁的连接，未发现异物，遂行胃镜检查定位异物位置。胃镜检查结果示十二指肠降部见黑色条形异物（图4），降部后壁发现一小凹，肠壁完整。胃镜下尝试取出异物失败。于幽门附近全层切开胃前壁约4 cm，将异物完整取出（图5），连续缝合胃壁并行浆肌层包埋。胃镜检查充气后未见漏气，且无异物残留。留置2根腹腔引流管监测术后吻合口漏。患者顺利完成手术，手术时间为315 min，术中出血量为300 mL，术中输注RBC悬液1.5 U。术后继续给予抗炎、抑酸、营养支持、对症治疗。患者术后恢复良好，体温恢复正常，术后第2天下床活动和肛门排气，第5天进流质食物，第7天拔除腹腔引流管，无并发症发生。患者术后第9天出院，随访至2021年11月，无不适主诉。

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图4

术中胃镜检查结果示十二指肠降部异物

图5

术中取出长约9 cm碳化木筷

Figure 4

Figure 4 Intraoperative gastroscopy showed foreign body at descending part of duodenum

Figure 5

Figure 5 Intraoperative removal of 9 cm carbonized wooden chopstick

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图4

术中胃镜检查结果示十二指肠降部异物

图5

术中取出长约9 cm碳化木筷

Figure 4

Figure 4 Intraoperative gastroscopy showed foreign body at descending part of duodenum

Figure 5

Figure 5 Intraoperative removal of 9 cm carbonized wooden chopstick

异物吞食主要发生于年龄为6个月至6岁的儿童及存在精神障碍、智力迟钝或酗酒的成年人^［1］。各类异物中，以鱼骨和其他动物骨头占比最高，分别为9%~45%和8%~40%^［2］。由于消化道本身肌肉层强健、蠕动功能强，且通常摄入异物体积较小，80%的患者不会表现出明显临床体征，异物能被自行排出体外；而20%的患者可能需内镜干预，仅约1%因尖锐物品于狭窄及急性成角区域滞留导致穿孔等情况发生^［3］。而上消化道异物滞留发生区域中，食管和胃多见，十二指肠相对少见^{［4, 5］}。十二指肠位置相对固定，大部分处于腹膜外位，其降部和水平部所形成的生理弯曲角度较大。且肠壁平滑肌为内环外纵结构，伸展空间相对较小。该解剖特点决定异物可滞留此处并导致穿孔等情况发生^［6］。已有研究结果显示：长度>6 cm，直径>2.5 cm物体滞留在幽门或十二指肠生理弯曲处可能性较大，而质地坚硬、尖锐、形状细长的异物更容易造成穿孔等并发症^{［7, 8］}。异物穿孔可导致化脓性十二指肠炎、腹膜炎、败血症等；甚至引起邻近脏器损伤、出血、瘘、腹腔脓肿等不良后果^{［9, 10］}。因此，早期诊断并在必要时医疗干预是改善预后的关键。由于患者人群的特殊性，部分患者不能回忆甚至隐瞒异物吞食史，这需医师详询病史同时，完善必要辅助检查^［11］。

X线片检查适用于所有怀疑吞咽异物患者。该检查可识别胃肠道中大部分不可透X射线异物，并监测后续并发症^［12］。但部分木制、塑料、玻璃，以及动物骨质等可透射线类异物，不能很好地显现^［13］。CT检查对木制异物高度敏感，呈高密度成像且能定位，还可运用后期图像重建更好地评估异物特点、与周围脏器的毗邻关系及穿孔、脓肿等相关并发症情况^{［14, 15］}。超声检查可通过患者体位变换，多角度、实时动态评估异物位置。而内镜检查兼具诊断与治疗的双重价值，且能在直视腔内观察异物，同时诊断其他胃肠道疾病，本例患者术前拒绝行胃镜检查^［16］。但上述检查方式都有局限性^［17］。本研究中患者体内木筷滞留长达6年却无明显症状，影像学检查诊断困难。这可能与异物穿透肠壁后被腹膜后肌肉组织等包裹，且异物滞留于穿孔部位，导致肠腔内气体及液体外溢较少，使腹膜炎体征不明显有关^［18］。因此，临床医师应综合全面评估病情，尤其当腹部X线片检查为阴性但存在腹痛、发热、WBC计数明显升高等不明原因的全身感染症状时，应警惕消化道异物可能，以防误诊、漏诊导致异物长期滞留体内^［19］。

Wang等^［5］的研究结果显示：体内异物滞留时间>24 h发生并发症的风险是滞留时间≤24 h的2.67倍，且随着患者年龄增长而增加，应尽早干预。多数异物都可先尝试内镜治疗，内镜治疗具有微创、操作简便、并发症少、费用低等优势，成功率可达78%~94%^［20］。《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海》建议：（1）尖锐或腐蚀性异物、磁性异物合并金属或多个磁性异物，以及导致患者出现胃肠道梗阻、损伤表现的胃、十二指肠内异物应行急诊内镜处理。（2）单个磁性异物、异物直径≥2.5 cm或长度≥6 cm难以通过胃或十二指肠异物，以及经历观察期后自然排出失败的无症状异物，建议在24 h内尽快择期内镜诊断与治疗^［21］。大多数无症状异物能在1周内，较少数需要4周自行通过胃肠道排出^［22］。因此，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）成人上消化道异物移除临床指南建议：对胃内观察滞留达4周或十二指肠远端>1周而无位置变化的无症状异物应行内镜取出，且观察期间应每周行X线片检查监测其位置^［17］。

当胃镜对于十二指肠降部远端的异物观察受限或取出失败时，或异物导致穿孔、梗阻、出血和腹腔脓肿等情况及合并腹膜炎症状时，应选择手术治疗^{［14，23, 24, 25］}。腹腔镜手术在高可视化狭小的腹腔空间进行精细操作，比开腹手术创伤小、患者疼痛程度轻，且术后恢复快^［20］。而腹部炎症粘连严重或腹腔镜手术不成功时，应考虑行开腹手术。

本研究中患者异物滞留时间长，考虑周围组织水肿等情况，不利于十二指肠切口术后愈合，术中未直接行十二指肠切开，而是通过胃全层开口取出异物^{［26, 27］}。患者疾病进展情况较特殊，异物刺破腰大肌并形成局部脓腔和周围组织的窦道，却于术前移位回十二指肠内。为确保手术安全，术中不造成额外损伤，术前仍需再次行相关检查以评估异物位置变化；术中内镜可使胃肠道内部可视化，实时定位异物，结合腹腔镜技术可被视为清除异物的有利措施。本研究中运用上述措施，安全去除十二指肠异物，患者术后恢复良好。