患儿 男，11岁，因“急性髂骨骨髓炎”于2020年1月入住山东第一医科大学附属省立医院小儿骨科，手术后出现呼吸困难急转入小儿重症医学科，因体循环高压行超声心动图检查发现肺动脉高压，进一步行心脏大血管CT造影（CTA）发现右下肺动脉栓塞，给予积极抗感染，依诺肝素皮下注射及口服利伐沙班序贯抗凝治疗，1个月后复查CTA示肺栓塞消失，随访1年患儿恢复良好。儿童急性骨髓炎合并肺栓塞临床特征不典型，临床上极易误诊，临床医师亟需提高对该病的认知和诊疗水平。
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患儿 男，11岁，因“右侧大腿疼痛伴活动受限5 d，发热4 d”于2020年1月就诊于山东第一医科大学附属省立医院小儿骨科。患儿5 d前无明显诱因出现右侧大腿疼痛、活动受限，4 d前出现发热，测体温39.6 ℃，于当地医院给予抗感染治疗（具体不详），效果欠佳。3 d前出现胸痛，无咳嗽，当地胸部X线片示支气管肺炎，右髋关节超声示右侧髋部软组织水肿，为进一步诊治，转至山东省立医院儿骨科。门诊行右大腿磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强示右侧髂骨、右侧髂骨周围软组织异常信号，遂以“右侧髂骨骨髓炎、双侧肺炎”收入院。患儿为其母第2胎第2产，既往史、出生史、家族史无异常。否认外伤及腹痛、腹泻等腹部感染史。
入院体格检查：体温39.7 ℃，心率110 次/min，呼吸24 次/min，血压127/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重35 kg。神志清，精神可。双肺呼吸动度一致，叩清音，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心脏及神经系统查体无异常。右侧髋部肿胀，皮温高，压痛明显，皮肤表面无发红。右髋关节屈曲时疼痛，外旋外展受限，右下肢拒绝负重。右膝关节无过伸障碍。右下肢肌力肌张力正常，末梢血运及感觉未见异常。
辅助检查：血常规示白细胞计数9.76×109/L、血红蛋白127 g/L、中性粒细胞0.88、血小板167×109/L；C反应蛋白226.7 mg/L；血清淀粉样蛋白A>320 mg/L（1~10 mg/L）；降钙素原14.18 g/L；急查凝血五项示D-二聚体8.76 mg/L、凝血酶原时间15.1 s、活化部分凝血活酶时间30.8 s、纤维蛋白原6.89 g/L；肝功能检查示天冬氨酸转氨酶156 U/L、丙氨酸转氨酶64 U/L、总胆红素16.7 μmol/L、白蛋白33 g/L，生化检查示钠126 mmol/L、钙2.03 mmol/L、磷0.44 mmol/L；超敏肌钙蛋白T 5.77 ng/L、肌红蛋白296.6 g/L、N端脑钠肽前体355.2 ng/L；细胞免疫功能示总T细胞0.46，自然杀伤细胞0.01，总B细胞0.51；体液免疫功能未见异常。血培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）阳性。
治疗经过：入院后急症行右髂骨骨髓炎开窗减压+肌间脓肿清理+封闭式负压引流（vacuum-assisted closure，VAC）术，术后体温仍有反复，予万古霉素、亚胺培南西司他丁抗感染。患儿术后26 h出现高热寒战，测体温41 ℃，心率159次/min，呼吸52次/min，血压159/139 mmHg，脉搏细数无力，四肢末梢凉，经皮血氧饱和度0.88~0.91，以“严重脓毒症”转至小儿重症医学科。急查血气分析示动脉血氧分压50 mmHg，诊断呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸。床边胸X线片示符合支气管肺炎并右下肺实变表现。床旁超声心动图示三尖瓣探及轻度反流信号，估测肺动脉收缩压63 mmHg，因肺动脉高压原因不明，行心脏CT血管造影（CT angiography，CTA）示符合右下肺动脉栓塞表现（图1），同时完善双下肢动静脉血管超声未见异常。遂予依那肝素皮下注射抗凝，100 U/（kg·次），2次/d。患儿应用呼吸机辅助呼吸1 d后即撤机，未使用血管活性药物，但体温仍反复，第9天行左髋部探查+右髂骨骨髓炎清创换药+VAC负压引流术，第12天体温正常并转回小儿骨科。转科后改利伐沙班口服抗凝，15 mg/次，1次/d。入院1个月后复查CTA示原右下肺动脉部分分支管腔内原充盈缺损消失。住院36 d后好转出院，共应用万古霉素21 d，氟氯西林钠15 d。出院后继续口服利伐沙班1个月。随访至2021年1月，无不适。
儿童肺栓塞在临床上并不经常被诊断，但病死率高［1］。Gorenstein等［2］于2000年提出急性骨髓炎（acute osteomyelitis，AOM），深静脉血栓性静脉炎（deep venous thrombophlebitis，DVT）和脓毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE）三联征。本例骨髓炎患儿入院前曾有胸痛，当时未考虑肺栓塞，未行超声、血管造影等特殊检查查找肺栓塞证据。术后出现严重低氧血症，血压高，超声心动图发现肺高压，经 CTA检查确诊肺栓塞。分析肺动脉高压与以下2个因素有关，一为栓塞后管腔狭窄，二为栓塞后继发缺氧性血管收缩，均可导致血管阻力增加。AOM病原学最常见为金黄色葡萄球菌［3］，建议该病初始治疗应包括抗MRSA的糖肽类抗菌药物，疗程至少4~6周，后期可改为口服制剂［4］。肺栓塞患儿需仔细询问家族史，排除遗传性和获得性凝血功能障碍，如遗传性易栓症、抗磷脂综合征、高同型半胱氨酸血症等，这些疾病可能是DVT的诱因。全面的凝血功能检查包括同型半胱氨酸，蛋白C和S，抗凝血酶，凝血因子V，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，脂蛋白A和β2糖蛋白抗体，必要时行凝血因子V相关leiden突变和凝血酶原G20210A变异基因检测［5］。肺栓塞的儿科治疗方案是从成人数据中推断出来的，第九版美国胸科医师学会指南建议抗凝治疗6周至3个月或直至继发性 PE 的诱发危险因素得到解决［6］。确诊肺栓塞后应立即应用普通肝素或低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）进行初始速效抗凝治疗，序贯使用 LMWH 或维生素 K 拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）。LMWH是儿童的首选药物，最常用的是依诺肝素，它的优势在于易于皮下给药、一般不需常规监测和半衰期更长［6, 7］。华法林是最常用的VKA，缺点包括需要根据饮食中的维生素 K 含量调整剂量、需频繁监测国际标准化比值，药物相互作用多［7］。本例患儿抗凝治疗共2个月，其中利伐沙班是一种新型口服抗凝药，与华法林相比，其优势在于起效快，吸收好，血药浓度稳定，不需定期监测凝血功能，但其用于儿童的安全性仍需进一步临床验证。溶栓、血栓切除术或取栓术适用于大面积肺栓塞和相关血流动力学不稳定的情况［1］。急性骨髓炎预后良好，早期、足量、足疗程使用抗菌药物，结合抗凝、手术清创和必要时机械通气大多可获得成功。儿科医生在接诊AOM患儿时，对合并呼吸系统症状者，尤其在术后突发状况恶化，包括呼吸困难、血压改变等需考虑AOM、SPE和DVT三联征，及时进行肺部相关影像学检查以评估肺部受累情况，以免延误诊断和治疗。CTA检查操作便捷，能够显示肺动脉血管栓塞的位置和程度，可作为首选，并可结合超声心动图和多普勒超声辅助诊断。
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