通过建立规范的、实时在线的儿童严重脓毒症数据库并初步应用，实现对严重脓毒症儿童的信息化管理，为科研及临床提供数据支持的同时，为参加数据库的多家单位，搭建同质化的科研及临床工作平台。
设计、研发、建立儿童严重脓毒症在线数据库系统，山东省儿童脓毒症诊治协作组的19家成员单位共同实时填报，初步分析数据库中已录入的患儿基本信息、治疗及预后等情况。
(1)初步建立的实时在线儿童严重脓毒症临床数据库，对严重脓毒症患儿的信息进行分类储存、逻辑检索、统计分析及绘表制图。(2)2015年1月至2020年12月共住院治疗602例严重脓毒症患儿，其中男341例(56.6%)，女261例(43.4%)，年龄中位数16个月，<1岁230例(38.2%)，1~5岁274例(45.5%)，6岁及以上98例(16.3%)。343例(57.0%)患儿来自农村地区。181例患儿(30.1%)被发现有基础疾病。最常见的原发感染部位是呼吸系统(246例，40.8%)，275例(45.7%)患儿合并脓毒性休克。严重脓毒症儿童的院内病死率为15.6%。多因素Logistic回归分析提示，入院24 h儿童死亡风险评分Ⅲ高，合并急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤，接受机械通气和血管活性药物治疗为严重脓毒症儿童院内死亡的独立危险因素(P<0.05)。
儿童严重脓毒症数据库能够为儿童脓毒症的科研及临床工作提供数据支持，辅助临床决策的制定及改进，同时也搭建了同质化的科研及临床工作平台，利于参与单位的共同规范发展。
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脓毒症是感染继发的威胁生命的器官功能障碍，研究显示儿童脓毒症的发病人数逐年增加，相关医疗投入大幅上涨。脓毒症可导致多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭，严重者发展成脓毒性休克，为感染患儿的重要死因[1,2]。在发达国家，儿童脓毒性休克的病死率高达10%~50%[3]，在发展中国家，它更是威胁儿童健康的"重要元凶"。近年来，虽然抗生素广泛使用以及各种综合治疗手段不断改善，但其病死率仍无明显降低。
2002年的欧洲危重症学术会议上，美国重症医学会、欧洲重症医学会和国际脓毒症论坛共同签署了"拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)"倡议，2004年公布了第1版SSC的指南，并分别于2008年、2012年及2016年基于新的研究证据而多次更新[4,5,6,7]。SSC指南的制定及更新是基于循证医学基础，而SSC的数据收集工具——SSC数据库，是证据来源的核心。至今为止，国内外未见儿童脓毒症的专病数据库，这也是造成儿童脓毒症方面的指南更新落后于成人的原因之一。
我国儿童人口众多，儿童脓毒症病例数目庞大，但目前我国还没有一个专门的儿童脓毒症数据库，国内各儿童医学中心各自为政，缺乏学术协作，使得我们在儿童脓毒症方面的资料无法共享，无法在临床大数据统计分析等方面有明显的突破。建立前瞻性、信息完整并具有统计分析功能的数据库，对研究儿童脓毒症具有非常重要的价值和意义。因此，我院PICU与南京宁贝乐医疗科技有限公司合作，进行了儿童脓毒症数据库的设计与开发，为儿童脓毒症的科研及临床工作提供数据支持，并在山东地区进行了初步应用。
本数据库采用ASP和JavaScript软件编程语言，基于MS SQL Server 2000数据库平台，采用浏览器/服务器(Browser/Server)访问模式进行开发而成。
功能板块有4部分：(1)患者管理。它包括3部分：浏览管理，查看已录入所有病例信息；添加记录，增加新表格进行录入；回收站管理。(2)查询统计。智能查询，检索条件包括：性别、年龄、诊断、原发感染部位、治疗情况等；数据分布，以柱状图形式显示已录入病例数目在各年度的分布。(3)系统管理与设置。该数据库非全开放型数据库，各级医疗机构可通过申请访问数据库相关板块，系统管理员进行用户账号管理及增加新账号，并可对不同级别的用户设定不同的权限。(4)数据库管理。数据备份：可经局域网FTP登录服务器下载已录入患者信息数据。
来自山东省内19家省级、地市级综合医院和儿童专科医院PICU组成的山东省儿童脓毒症诊治协作组参与了该数据库平台的建设，19家单位分别为鲁中地区8家医院(山东第一医科大学附属省立医院、山东大学第二医院、济南市儿童医院、淄博市妇幼保健院、泰安市中心医院、泰安市妇幼保健院、淄博市中心医院和阳光融和医院)，鲁南地区5家医院(济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院、临沂市人民医院、菏泽市牡丹人民医院和临沂市妇幼保健院)，鲁北地区4家医院(滨州医学院附属医院、聊城市人民医院、东营市人民医院、德州市人民医院)，胶东地区2家医院(青岛大学附属医院和青岛妇女儿童医院)。
每个参与单位成立数据录入小组，包括1~2名临床医师和1~2名有经验的护士。数据录入前对数据录入人员进行培训，对病例纳入标准、录入内容、方法等进行统一规定。所有数据均由经过培训合格的记录员录入数据库。每个参与单位设专职质控员1名，对录入病例定期抽查。此外，牵头单位设置2名数据质控员，质控员将定期对所有录入的病例资料进行质量控制分析，并提供反馈。该数据库能够及时更新和修改所有数据。数据录入后，可进行统计分析，并以Excel格式输出。
利用数据库查询功能，提取出数据库中2015年1月至2020年12月严重脓毒症患儿的资料，对流行病学数据及治疗和预后数据进行统计分析。
所有数据均使用SPSS 26.0进行统计分析。计量资料符合正态分布或近似正态分布的，以均数±标准差(Mean±SD)表示，偏态分布计量资料以中位数及四分位数[M(P25，P75]表示，计数资料以例(%)表示。以预后为因变量，进行影响患儿预后的单因素分析，将具有统计学意义的变量进行二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
儿童严重脓毒症数据库在线网址为http：//www.pedsepsis.cn，登陆网站可呈现界面清晰、要求规范的网络平台。数据库功能模块设计侧重于临床资料数据结构化，为临床研究提供资料及数据支持。
数据元素包括患儿从发病、入住PICU至出院随访的整个过程，这些内容大致分为一般信息表、发病信息表、病例资料表和随访表。其中病例资料为数据库的主体，包括入PICU的时间、入PICU时的情况、基础疾病、病原学信息、原发感染部位、治疗情况、出PICU时情况以及出院后随访情况。根据病程发展，入住PICU的第1天、第3天、第7天采集患儿的辅助检查及查体，系统提取相关数据，自动生成儿童序贯器官衰竭评分(pediatric sequential organ failure assessment，pSOFA)、儿童器官功能障碍评分2(pediatric logistic organ dysfunction score 2，PELOD-2)、儿童多器官功能障碍评分(pediatric multiple organ dysfunction score，p-MODS)、儿童死亡风险评分Ⅲ(pediatric risk of mortality scoreⅢ，PRISM Ⅲ)。数据库录入内容见表1。
儿童脓毒症数据库采集信息表
儿童脓毒症数据库采集信息表
| 1.患儿基本信息：姓名、年龄、体重、身高、性别、种族 |
|---|
| 2.临床观察指标： |
| (1)患儿来源：急诊科、本院其他科室、手术室、外院其他科室 |
| (2)基础疾病 |
| (3)原发感染部位：呼吸系统感染(非VAP、VAP)、血流感染(非导管相关性血流感染、非血管内导管相关性血流感染、血管内导管相关性血流感染)、胃肠道感染、肝胆系统感染、腹腔感染(阑尾炎、腹膜炎)、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、其他部位感染(心脏、五官等)、感染部位不明。 |
| (4)体格检查：心率、呼吸频率、体温、收缩压、舒张压、平均动脉压、出入量、尿量、血氧饱和度等(入PICU第1天、第3天、第7天和转出PICU时) |
| (5)PICU住院天数/总住院天数 |
| (6)住院期间病死率：死亡日期、病死归因等 |
| 3.感染相关病原学检测阳性结果：标本来源(血液、痰液、肺泡灌洗液等)、致病菌名称、检测方法及病原菌抗生素耐药情况、感染来源等 |
| 4.实验室检查结果(入PICU第1天、第3天、第7天和转出PICU时)： |
| (1)血常规检查；(2)感染相关指标；(3)凝血相关指标；(4)肝肾功能、心肌酶；(4)其他指标：乳酸、血糖水平、免疫相关指标等 |
| 5.治疗情况： |
| (1)抗菌药物使用情况：抗生素种类、应用指征、使用时间、抗生素调整情况 |
| (2)血制品使用情况：使用种类、剂量等 |
| (3)液体复苏：生理盐水扩容的次数、剂量、时间以及途径；其他液体复苏方式 |
| (4)血管活性药物使用情况：血管活性药物使用种类、剂量及使用持续时间等 |
| (5)镇静镇痛情况：使用镇静/镇痛药物的种类，镇静/镇痛评分情况等 |
| (6)其他药物治疗：糖皮质激素、免疫球蛋白、胰岛素、肝素等 |
| (7)其他支持疗法：呼吸支持、血液净化、体外膜肺氧合等 |
| (8)营养支持和血糖管理情况 |
| 6.预后及随访情况： |
| (1)危重评分：pSOFA评分、p-MODS评分、PELOD-2评分、PRISM Ⅲ评分(入PICU第1天、第3天、第7天和转出PICU时) |
| (2)出院28d病死率及致残率(儿童脑功能分类量表评分、儿童整体表现分类量表评分等)。 |
注：VAP：呼吸机相关性肺炎；pSOFA：儿童序贯器官衰竭评分；p-MODS：儿童多器官功能障碍评分；PELOD-2：儿童器官功能障碍评分2； PRISM Ⅲ：儿童死亡风险评分Ⅲ。
2015年1月至2020年12月，数据库共录入602例严重脓毒症患儿信息，其中男341例(56.6%)，女261例(43.4%)，最小年龄1个月，最大14岁，年龄中位数16(6，47)个月，<1岁230例(38.2%)，1~5岁274例(45.5%)，6岁及以上98例(16.3%)。343例(57.0%)患儿来自农村地区。患儿来源以急诊科为主392例(65.1%)，外科来源26例(4.3%)，本院其他科室96例(15.9%)，外院其他科室86例(14.3%)。181例(30.1%)患儿被发现有基础疾病。最常见的原发感染部位是呼吸系统246例(40.8%)，其次是胃肠道101例(16.8%)，中枢神经系统69例(11.5%)，血流感染60例(16.8%)，其他124例(20.6%)。202例(33.6%)患儿病原学检测呈阳性，最常见病原菌是革兰阳性菌110例(54.5%)，其次是革兰阴性菌63例(31.2%)，真菌15例(7.4%)。27例(45.7%)合并脓毒性休克，97例(16.1%)并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndroms，ARDS)，203例(33.8%)并发急性肝损伤，153例(25.5%)
并发急性胃肠功能损伤，151例(25.1%)并发中毒性脑病，89例(14.8%)并发急性肾损伤。住PICU时间9(5~15)d，院内病死94例(15.6%)。
602例严重脓毒症患儿，入院第1个24 h，pSOFA评分中位数为5(3，8)分，其中死亡患儿的入院24 h pSOFA评分中位数为9.5(6，12)分，远高于存活患儿的pSOFA评分4(2，7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡患儿的PRISM Ⅲ、p-MODS及PELOD-2评分中位数分别为15(11，21)分、4(2，7)分和7(4，11)分，均明显高于存活组6(2，11)分、2(1，4)分和2(1，4)分(P<0.05)，提示其在评估严重脓毒症患儿不良预后方面有重要价值。患儿入院第1、3、7天的各种预后评分情况见表2。
严重脓毒症儿童的预后评分情况[M(P25，P75)，分]
严重脓毒症儿童的预后评分情况[M(P25，P75)，分]
| 评分 | 入院24 h | 入院3 d | 入院7 d |
|---|---|---|---|
| pSOFA评分 | 5(3，8) | 4(1，7) | 2(0-5) |
| PRISM Ⅲ评分 | 7(3，14) | 5(0，10) | 2(0，8) |
| p-MODS评分 | 2(1，4) | 1(0，3) | 1(0，2) |
| PELOD-2评分 | 3(1，6) | 2(0，6) | 1(0，4) |
注：pSOFA：儿童序贯器官衰竭评分；PELOD-2：儿童器官功能障碍评分2；p-MODS：儿童多器官功能障碍评分；PRISM Ⅲ：儿童死亡风险评分Ⅲ。
602例严重脓毒症患儿中，316例(52.5%)接受了机械通气治疗，机械通气最长使用时间为984 h，最短为10 h，机械通气中位时间为120(60，219)h。另外，161例(26.7%)患儿接受了血液净化治疗，15例(2.5%)接受了体外膜肺氧合治疗，286例(47.7%)使用了血管活性药物，161例(26.8%)使用了糖皮质激素。
602例患儿中，94例院内死亡，院内病死率为15.6%。经过对严重脓毒症患儿院内死亡相关的单因素变量分析发现，高24 h PRISM Ⅲ评分，高24 h pSOFA评分，高24 h p-MODS评分，高24 h PELOD-2评分，合并、ARDS、肝肾功能及胃肠功能损伤以及接受机械通气、血液净化、血管活性药物等治疗与严重脓毒症患儿的死亡密切相关(P<0.05)(表3)。排除混杂因素后进行多因素Logistic回归分析，结果提示24 h PRISM Ⅲ评分高，合并ARDS、急性肾损伤，接受机械通气和血管活性药物治疗为严重脓毒症儿童院内死亡的独立危险因素(表4)。
单因素分析儿童严重脓毒症院内死亡的相关因素
单因素分析儿童严重脓毒症院内死亡的相关因素
| 变量 | OR值 | 95%CI | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 性别(男性) | 0.883 | 0.568-1.375 | 0.583 | |
| 合并基础疾病 | 1.168 | 0.730-1.869 | 0.518 | |
| 原发感染部位 | ||||
| 肺部感染 | 1.543 | 0.992-2.400 | 0.054 | |
| 血流感染 | 1.086 | 0.530-2.225 | 0.822 | |
| 中枢感染 | 0.902 | 0.444-1.834 | 0.776 | |
| 胃肠道感染 | 0.843 | 0.457-1.556 | 0.585 | |
| 合并症 | ||||
| 休克 | 5.852 | 3.461-9.896 | <0.001 | |
| 急性呼吸窘迫综合征 | 7.522 | 4.585-12.340 | <0.001 | |
| 中毒性脑病 | 1.023 | 0.617-1.696 | 0.929 | |
| 急性肝损害 | 3.068 | 1.956-4.812 | <0.001 | |
| 急性肾损伤 | 5.667 | 3.425-9.377 | <0.001 | |
| 急性胃肠功能损伤 | 3.774 | 2.388-5.963 | <0.001 | |
| 预后评分(入院24 h) | ||||
| pSOFA | 1.314 | 1.235-1.399 | <0.001 | |
| PRISM Ⅲ | 1.154 | 1.117-1.192 | <0.001 | |
| p-MODS | 1.286 | 1.186-1.393 | <0.001 | |
| PELOD-2 | 1.291 | 1.219-1.367 | <0.001 | |
| 治疗 | ||||
| 机械通气 | 16.385 | 7.037-38.151 | <0.001 | |
| 机械通气时间 | 0.999 | 0.997-1.000 | 0.155 | |
| 血管活性药物 | 12.200 | 6.964-21.371 | <0.001 | |
| 糖皮质激素 | 1.863 | 1.189-2.920 | <0.001 | |
| 血液净化 | 2.772 | 1.759-4.370 | <0.001 | |
注：pSOFA：儿童序贯器官衰竭评分；PELOD-2：儿童器官功能障碍评分2；p-MODS：儿童多器官功能障碍评分；PRISM Ⅲ：儿童死亡风险评分Ⅲ。
Logistic多因素回归分析儿童严重脓毒症院内死亡的危险因素
Logistic多因素回归分析儿童严重脓毒症院内死亡的危险因素
| 变量 | β值 | SE值 | Wald值 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 合并急性呼吸窘迫综合征 | 1.470 | 0.318 | 21.349 | <0.001 | 4.349 | 2.331-8.114 |
| 合并急性肾损伤 | 0.766 | 0.343 | 4.990 | 0.025 | 2.152 | 1.099-4.214 |
| 入院24 h PRISM Ⅲ评分 | 0.067 | 0.025 | 7.235 | 0.007 | 1.069 | 1.018-1.122 |
| 应用血管活性药物 | 1.202 | 0.388 | 9.595 | 0.002 | 3.326 | 1.555-7.114 |
| 接受机械通气 | 1.520 | 0.544 | 7.808 | 0.005 | 4.573 | 1.574-13.283 |
注：PRISM Ⅲ：儿童死亡风险评分Ⅲ。
各种类型的临床研究中，随机对照临床研究的证据级别最高，对指导疾病的诊疗意义相对更大，但进行随机对照临床研究难度大，尤其针对儿童相关疾病的研究，可行性差。所以，近些年，大家越来越关注真实世界研究，希望从真实世界医疗数据中发现潜在的临床规律，指导疾病的诊治。要进行真实世界的大数据收集与统计，就必须要有科学的数据存储和管理方案，由此数据库技术应运而生。探索适合儿童严重脓毒症的专业数据库内容与结构，对于今后开展多中心大规模儿童严重脓毒症流行病学研究意义深远。国外目前已建立多个公开的儿童危重症医学数据库，如美国儿科医疗保健信息系统(Pediatric Healthcare Information Systems)数据库[8]、美国虚拟儿科系统数据库(the Virtual Pediatric Systems)[9]等，可用于儿童脓毒症的研究，但至今尚缺乏儿童严重脓毒症的专病临床研究数据库。我国同样未见该方面数据库建立的研究报道。
山东省人口众多，我们参考国外的数据库经验，在山东省尝试建立儿童严重脓毒症数据库，立足于多中心、开放式数据库建设。该数据库为在线实时登记的数据库平台，一是可以前瞻性收集病例资料，连续地、动态地获取严重脓毒症儿童的流行病学、临床特点、治疗情况及预后情况的数据，二是可以搭建同质化的临床和科研协作平台，参加该数据库建设的单位均需按照统一的、标准化的内容进行填报，故最终可得到同质化的科研数据资料，经后续的多中心大样本数据统计分析，有助于临床决策的制定及改进，而且各参加单位可通过规范化地填报临床资料，建立规范化的临床诊疗流程，提高医疗质量，最终改善严重脓毒症儿童的预后。
对数据库现有的病例资料进行初步分析发现，山东省内儿童严重脓毒症病例以6岁以下的婴幼儿及学龄前期患儿为主，说明该阶段的儿童因免疫力低下，目前仍是脓毒症的高发人群，这与其他报道相似[10,11,12]。57.0%的严重脓毒症儿童来自农村，说明山东省城乡之间卫生条件及医疗水平还存在一定差距。另外，我们的研究还显示，呼吸系统仍然是严重脓毒症儿童最常见的原发感染部位。这些严重脓毒症患儿入院第1个24 h的pSOFA评分中位数高达5分，PRISM Ⅲ评分中位数高达7分，说明该组患儿病情严重，其院内病死率也高达15.6%。
关于影响脓毒症儿童预后的因素，各家的研究报道结论不一[13,14,15]。我们的研究发现，合并ARDS以及急性肾损伤为严重脓毒症儿童院内死亡的独立危险因素，合并脏器功能损伤会影响严重脓毒症患儿的预后，增加其病死率，这与既往的研究相一致[16,17,18]。关于预后评分，既往的研究多使用小儿危重病例评分，其他预后评分在儿童脓毒症中的应用研究报道较少[19,20]。我们通过多元Logistic回归去除各因素之间的相互影响后，发现入院24 h的PRISM Ⅲ评分高也是严重脓毒症儿童院内死亡的独立危险因素，而入院24 h的pSOFA、p-MODS和PELOD-2评分未被证实与院内病死率之间有显著相关性，这方面今后仍需扩大样本量进行深入研究。
综上所述，我们初步建立了山东省首个多中心儿童严重脓毒症临床研究数据库平台，并不断完善数据库的架构及内容。随着儿童严重脓毒症数据库的不断扩大完善，采集的大量数据可以被临床研究使用，进行真实世界研究，研究结果可以辅助临床决策，并为公共卫生政策制定提供依据。该数据库为开放性数据平台，我们期待今后有更多的医院参与，利用真实世界的数据促进学科发展，改善儿童严重脓毒症的预后。
协作组成员：本研究各协作组成员对本文有同等贡献
山东第一医科大学附属省立医院(靳有鹏)；山东大学第二医院(张兆华)；青岛大学附属医院(宋爱琴)；青岛妇女儿童医院(李晶)；济宁市第一人民医院(朱洪峰)；济宁医学院附属医院(辛美云)；滨州医学院附属医院(李晓梅)；济南市儿童医院(姜琴)；淄博市妇幼保健院(侯建)；临沂市人民医院(韩明英)；聊城市人民医院(董胜英)；东营市人民医院(郭华)；泰安市中心医院(杨新利)；德州市人民医院(宋国栋)；泰安市妇幼保健院(薛月玲)；菏泽市牡丹人民医院(田宝青)；淄博市中心医院(赵冬云)；潍坊阳光融和医院(孙合圣)；临沂市妇幼保健院(严继荣)
所有作者均声明不存在利益冲突
