探讨支气管镜下新生儿撤机后呼吸困难的原因及对策。
回顾性选择2018年11月至2021年8月成都市妇女儿童中心医院新生儿科收治的撤机后呼吸困难患儿为研究对象，分析其纤维支气管镜检查结果及治疗措施。
研究期间共45例撤机后持续呼吸困难患儿行纤维支气管镜检查，其中支气管黏膜炎16例（35.6%），肺外气道梗阻29例（64.4%）。29例肺外气道梗阻患儿中，声门下狭窄15例，11例为瘢痕增生引起，4例为痰痂形成引起；单纯喉软化6例，鼻腔狭窄2例，喉蹼2例，喉头水肿、声带麻痹、声带赘生物、气道痉挛各1例。16例支气管黏膜炎患儿经气道灌洗后供氧或无创呼吸支持治愈；11例声门下增生狭窄患儿中，9例经气管导管扩管治愈，2例经内镜介入治疗治愈；1例鼻腔膜性狭窄、2例喉蹼、1例声带赘生物患儿经手术治疗均治愈；其余14例患儿经内科保守治疗后均好转/治愈出院。
在严格把握撤机指征情况下，对撤机后存在呼吸困难的患儿，需考虑存在上气道及中心气道结构或功能异常等肺外因素引起的气道梗阻，尤其应重视插管后声门下狭窄的形成。
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近年来，随着新生儿救治技术的提高，呼吸机的使用已经成为新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）呼吸衰竭患儿的主要救治措施和最有效方法，大大提高了呼吸衰竭患儿的存活率［1］。然而，临床上常有患儿即便达到撤机指征，撤机后仍然出现明显呼吸困难，难以明确病因，无法及时找到相应的治疗措施，甚至需再次使用呼吸机，上机时间显著延长，增加了呼吸机相关性肺损伤及其他并发症发生率。支气管镜能在直视气道下迅速、准确地找到导致撤机后呼吸困难的气道问题，从而针对病因精准治疗，缩短住院时间，减轻患儿痛苦，减少呼吸机相关并发症，在NICU有很大应用前景［2］。本文对我院近年来撤机后呼吸困难表现与肺部疾病不一致、考虑上气道及中心气道异常患儿支气管镜下所见原因及相应对策进行分析，为临床该类问题的及时解决提供参考。
回顾性选择2018年11月至2021年8月成都市妇女儿童中心医院新生儿科收治的撤机后呼吸困难进行支气管镜检查的患儿为研究对象。纳入标准：（1）入院日龄<28 d；（2）出生体重≥1 500 g；（3）撤机后有气促、呼吸动度大、吸气性三凹征等呼吸困难表现行支气管镜检查。排除标准：（1）先天发育畸形，尤其有气道畸形相关家族史或生后即气管插管困难；（2）肺不张、肺气肿、肺囊腺瘤等严重肺部疾病或重度支气管肺发育不良；（3）遗传代谢性疾病、基因异常；（4）严重先天性心脏病。本研究通过我院伦理委员会审批［B2018（9）］。
1.资料收集：通过查阅电子病历收集患儿资料，记录患儿性别、胎龄、出生体重、入院日龄、临床表现、影像学资料、支气管镜检查结果、治疗方式及预后情况。
2.支气管镜检查：（1）检查指征［3］：撤机后呼吸困难，伴或不伴喉鸣。（2）检查流程：使用奥林巴斯支气管镜，型号BF-XP260F，操作总时长控制在3~5 min内。术前镇静并禁食3 h，准备抢救及监护设备，术中监测经皮氧饱和度、心率。术中以利多卡因局部麻醉，支气管镜依次检查鼻腔、会厌、声门、声门下漏斗部、气管、隆突、左右主支气管及各段支气管情况；操作中，若患儿经皮氧饱和度≤0.85和（或）心率<100次/min，立即停止操作，退镜、供氧，待患儿经皮氧饱和度恢复至0.95以上、心率>100次/min并维持稳定后继续完成操作。该检查由1名经过支气管镜专业培训的新生儿科医师及另外1名新生儿科医师和1名护士完成。
3.相关定义：（1）撤机指征［4］：①循环稳定；②有自主呼吸；③无明显呼吸困难；④经皮氧饱和度达到目标值；⑤通气正常；⑥呼吸机参数较低（PIP≤16 cmH2O，PEEP≤6 cmH2O，频率≤20次/min，FiO2≤30%）。（2）撤机后呼吸困难判断指征，满足两项中一项即可：①临床表现：撤机24 h后仍有鼻翼扇动、三凹征、点头样呼吸，需氧浓度≥30%；②撤机48 h后需再次呼吸机支持治疗［4］。
应用Excel对数据进行描述性分析。正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例（%）表示。
研究期间共收治出生体重≥1 500 g且需机械通气新生儿1 011例，达撤机指征903例，顺利撤机831例，72例出现撤机后呼吸困难，主要表现为三凹征伴或不伴喉鸣，61例行支气管镜检查，排除复查肺部X线片或CT提示肺实变或肺不张4例、染色体基因异常3例、先天性心脏病气道外压性狭窄6例、支气管肺发育不良气道软化3例，最终纳入45例。男21例，女24例；早产儿5例，足月儿40例；胎龄（38.4±1.9）周，出生体重（3 155±534）g，有创通气时间（9.2±5.3）d。
45例患儿行支气管镜检查，支气管黏膜炎16例（35.6%），肺外气道梗阻29例（64.4%）。支气管镜检查结果见表1。15例声门下狭窄患儿中，11例为瘢痕增生引起，镜下呈黏膜组织色，仅见中央空隙；4例为痰痂形成引起，镜下呈灰白色增生，可见多个空隙。
45例撤机后呼吸困难患儿支气管镜检查结果及转归
45例撤机后呼吸困难患儿支气管镜检查结果及转归
| 支气管镜检查结果 | 例（%） | 有创通气时间（d） | 治疗方法 | 转归 |
|---|---|---|---|---|
| 支气管黏膜炎 | 16（35.6） | 10.7±5.9 | 气道灌洗后供氧或无创呼吸支持 | 治愈 |
| 声门下狭窄（增生） | 11（24.4） | 10.3±5.6 | 气管导管扩管法9例；内镜介入治疗2例 | 治愈 |
| 声门下狭窄（痰痂） | 4（8.9） | 11.5±3.3 | 雾化吸入 | 治愈 |
| 喉软化 | 6（13.3） | 8.2±2.9 | 体位治疗，随访 | 好转 |
| 鼻腔狭窄 | 2（4.4） | 4.0±1.4 | 骨性狭窄1例保守治疗；膜性狭窄1例手术治疗 | 治愈 |
| 喉蹼 | 2（4.4） | 2 | 耳鼻喉科手术治疗 | 治愈 |
| 声带赘生物 | 1（2.2） | 3 | 耳鼻喉科手术治疗 | 治愈 |
| 声带麻痹 | 1（2.2） | 7 | 保守治疗 | 治愈 |
| 喉头水肿 | 1（2.2） | 6 | 激素治疗 | 治愈 |
| 气道痉挛 | 1（2.2） | 6 | 雾化治疗 | 治愈 |
16例支气管黏膜炎患儿均通过气道灌洗后供氧或无创呼吸支持临床治愈出院。
声门下狭窄15例，4例痰痂形成患儿经乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗后顺利出院。11例瘢痕增生患儿中，2例严重狭窄，转呼吸内科/耳鼻喉科内镜介入治疗后，呼吸困难缓解，随访3个月无复发。余9例经首次支气管镜引导下气管导管扩管法处理后，7例退镜再进镜复查未见明显狭窄，仅见原狭窄处黏膜粗糙，另2例退镜再进镜复查仍见狭窄，予3.0号气管导管插入，拔管后复查，支气管镜下未见明显狭窄；经上述扩管处理，9例患儿术后呼吸困难均迅速缓解，无需呼吸支持，治愈出院，随访3个月无复发。
喉软化6例，术后予侧卧及间断俯卧位，同时保持呼吸道通畅，呼吸困难逐步缓解，好转出院。鼻腔狭窄2例，1例为骨性狭窄（轻度），予雾化及滴鼻处理减轻黏膜水肿，呼吸困难缓解后出院，随访1个月无明显呼吸困难；1例为膜性狭窄，予手术治疗后治愈出院。喉蹼2例，声带赘生物1例，均于耳鼻喉科手术治疗后治愈出院。严重喉头水肿1例，予静脉滴注氢化可的松加雾化吸入布地奈德治疗5 d后，呼吸困难缓解，治愈出院。声带麻痹1例，经保守治疗，呼吸困难逐步缓解，复查支气管镜正常，治愈出院。气道痉挛1例，呼吸困难呈发作性，术后予镇静、复方异丙托溴铵雾化治疗后治愈出院。
NICU患儿有创呼吸机辅助通气后出现撤机困难，多与胎龄小、严重肺部疾病、呼吸窘迫综合征、呼吸机相关性肺炎等有关［5］。本研究通过支气管镜查找患儿撤机后出现呼吸困难的原因，并针对不同病因采取不同治疗措施，均取得较好疗效，避免了盲目再次上机。
本研究中有16例（35.6%）撤机后呼吸困难患儿表现为支气管黏膜炎，予气道灌洗、常压供氧或无创呼吸支持均能缓解呼吸困难，临床治愈出院，提示感染后气道黏膜炎症是引起新生儿呼吸困难的重要原因。
影像学检查对轻中度声门下狭窄判断价值有限，支气管镜检查是特异且敏感的诊断方法［6］。本研究发现，64.4%的患儿撤机后呼吸困难原因为肺外气道梗阻，其中声门下增生狭窄居首位，占24.4%。插管后声门下狭窄的发生率为1%~8.3%，而儿童90%获得性声门下狭窄由气管插管引起［7］。获得性声门下增生狭窄是引起儿童喉喘鸣和呼吸困难的主要原因之一［8］。目前新生儿相关研究报道较少。目前国际上一直采用Catlin和Spankus［9］提出的原则：轻度狭窄且时间不长可应用扩管法，不适合扩管者可在内镜下切除或激光治疗，以上处理均无效或狭窄范围较大且瘢痕形成者可予气管切开、气管开放手术。国内也有对新生儿声门下狭窄采用气管导管扩管法治疗取得较好疗效的个案报道［10］。本研究11例声门下狭窄患儿中，9例采用气管导管扩管法治疗，7例取得较好疗效；2例因瘢痕组织硬度较高，气管导管扩管法治疗失败后采用介入治疗，亦取得较好疗效。
本研究中有4例声门下狭窄支气管镜下呈灰白色，考虑痰痂形成，既往国内外未见类似报道。该情况考虑系有创呼吸支持时气道湿化不足，痰液黏稠及排出不畅，导致气道分泌物聚集在声门下形成痰痂，予乙酰半胱氨酸雾化即解除呼吸困难。因此，加强呼吸道管理对预防声门下痰痂形成十分重要。
喉软化症是新生儿及儿童上气道梗阻最常见的病因之一［11］。轻中度喉软化予保守治疗，常在2岁内自行缓解［12］。本研究中也有6例患儿因喉软化引起撤机后呼吸困难，予侧卧及间断俯卧等保守治疗，呼吸困难均逐步缓解。喉蹼占先天性喉部异常的5%［13］，常规喉镜下检查容易漏诊，支气管镜检查能提高诊断率。本研究中2例患儿通过支气管镜发现喉蹼，及时予手术治疗均取得理想疗效。鼻腔狭窄也是新生儿期容易忽略的上气道发育异常，临床上易与新生儿期鼻腔黏膜肿胀引起的暂时性狭窄混淆，需行内镜检查结合鼻咽部CT进行诊断。本研究中纤维支气管镜发现骨性狭窄及膜性狭窄各1例，予相应治疗后缓解。喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛是长时间气管插管刺激引起的并发症，本研究有3例此类患儿，也是拔管后呼吸困难需考虑的因素。
综上，对NICU达撤机指征进行撤机后仍有呼吸困难表现的患儿，需考虑肺外气道结构或功能异常可能，尤其是插管后声门下狭窄。行弯曲支气管镜检查可以直视下发现肺外气道结构异常，为临床诊疗提供准确依据，缩短住院时间，减少呼吸道并发症的发生［14］。但本研究纳入患儿数量较少，存在一定的局限性，需要更大的样本量证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
