比较腹腔镜和胆道镜双镜联合一期手术与经典的十二指肠镜和腹腔镜分期手术治疗细径胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效。
回顾性队列研究。纳入2016年4月—2020年8月天津市第五中心医院肝胆外科收治的细径胆总管（直径≤0.8 cm）结石合并胆囊结石患者121例，其中男80例、女41例，年龄18~84岁。根据治疗方法的不同分为2组：ERCP+LC组59例，采用十二指肠镜胆总管取石+腹腔镜胆囊切除术分期方案治疗；LC+LCBDE组62例，采用腹腔镜胆囊切除+术中胆道镜经胆囊管途径取石术一期治疗。比较2组患者住院时间、肝功能指标、手术并发症等情况。
ERCP+LC组和LC+LCBDE组患者的性别构成、年龄及胆总管直径和结石数量比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。LC+LCBDE组住院时间（9.32±5.20）d，少于ERCP+LC组的（13.35±8.67）d，差异有统计学意义（t=3.12，P=0.002）。出院前1天：LC+LCBDE组丙氨酸转氨酶为（36.5±15.2）U/L、天冬氨酸转氨酶为（36.3±11.2）U/L，明显低于ERCP+LC组的丙氨酸转氨酶（73.1±53.7）U/L、天冬氨酸转氨酶（55.5±40.3）U/L，差异均有统计学意义（t=5.16、3.61，P值均<0.001）；而2组患者的总胆红素和直接胆红素比较差异均无统计学意义（t=0.85、1.29，P值均>0.05）。ERCP+LC组有2例（3.3%）术后血淀粉酶水平升高，LC+LCBDE组有1例（1.6%）术后出现胆漏，2组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.63，P=0.529）。
与ERCP+LC组相比，LC+LCBDE方案治疗的细径胆总管结石患者住院时间更短，肝功能恢复更快，避免了对乳头括约肌的切开，LC+LCBDE方案安全有效，临床效果更好。
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随着磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）技术的成熟，临床症状并不典型的细径胆总管结石被发现的越来越多［1］。目前，临床上还没有对细径胆总管结石统一的定义。一般认为，细径胆总管是指胆道没有因结石引起明显的扩张，临床症状不明显，或从胆囊排出的早期胆总管结石，国内多以胆总管直径≤0.8 cm为其标准［2, 3］。此类患者属于胆总管结石的早期患者，尚未引起严重的胆道梗阻及感染等症状。由于此类结石的特殊位置，如任其发展，其容易嵌顿在胆总管或胆总管与胰管的共同通路中，诱发急性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎等疾病［4］，这些诱发疾病往往进展迅速，严重威胁患者健康，因此应尽早进行手术治疗［5］。
在临床工作中，单纯的细径胆总管结石比较少见，一般都继发于胆囊结石或肝内胆管结石。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，目前的主流治疗方式是十二指肠镜取石术+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的两步手术治疗方案，即先行十二指肠逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）+网篮取石术治疗胆总管结石，2～3 d病情稳定后再行LC治疗胆囊结石（此方案以下简称ERCP+LC术）。此方法相对于传统的开腹手术，分2次微创手术治疗显然是一种巨大的进步，但其仍有诸多缺点，比如破坏了十二指肠乳头功能、并发症多、治疗时间长等［6, 7, 8］。
近年来，随着腹腔镜技术及胆道镜技术的进步，临床医生们开始探索采用LC与胆道镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）联合术式一次手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的可行性。本研究中，我们回顾性分析天津市第五中心医院肝胆外科2016年4月—2020年8月121例细径胆总管结石（胆总管直径≤8 mm）患者的临床资料，旨在探讨传统分期手术（ERCP+LC术）和腹腔镜联合胆道镜经胆囊管途径一期手术（LC+LCBDE术）治疗细径胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效。
纳入标准：（1）通过B超、CT、MRCP等检查确诊为细径胆总管结石；（2）无严重的心肺等脏器病变，可以耐受全身麻醉及一期手术。
排除标准：（1）并发急性胰腺炎、胆漏、胆囊穿孔及出血等；（2）经ERCP没有将结石取净者；（3）胆系恶性病变；（4）胰头占位性病变、胆总管狭窄、肝内胆管结石。
回顾性分析2016年4月—2019年8月天津市第五中心医院肝胆外科收治的细径胆总管结石患者121例，其中男80例、女41例，年龄18～84岁。根据治疗方法的不同分为2组：接受一期行ERCP并取石、二期行腹腔镜胆囊切除术分期手术的59例患者纳入ERCP+LC组；在LC的基础上，采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管途径胆总管探查并取石一期手术的62例患者纳入LC+LCBDE组。
本研究经过天津市第五中心医院伦理委员会批准（TJWZXLL2018027）。患者均签署知情同意书。
（1）ERCP+EST+取石术：口咽部表面麻醉后，进十二指肠镜，达十二指肠降部，镜下观察十二指肠大乳头，依次行乳头括约肌切开、球囊取石、网篮取石。对于未能或怀疑结石没有取净、胆总管下段狭窄、十二指肠大乳头水肿明显、一般情况较差的患者，可在内镜下置入鼻胆管行术后引流，待炎症消退、一般情况好转后，择期行胆道造影确认是否有结石残留，以便进一步治疗。（2）LC：患者全身麻醉，取头高脚低、左倾15°～30°体位。采用三孔法操作。暴露Calot三角，解剖出胆囊动脉和胆囊管并结扎或夹闭后离断；将胆囊自胆囊床上剥离后，从脐下或者剑突下切口取出。
在ERCP+LC组LC的基础上，采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管途径取胆总管结石并进行一期缝合。采用四孔法操作。解剖Calot三角，将胆囊动脉夹闭后切断，并游离胆囊管10～15 mm。对于胆囊管直径≥5 mm的患者，直接纵向切开胆囊管置入胆道镜探查取石；对于胆囊管直径<5 mm的患者，则选择胆囊管与胆总管汇合处做一斜行小切口置入胆道镜探查取石，其胆囊管部分切开4～5 mm、胆总管部分切开2～3 mm。胆管探查范围：向上探查至肝总管分叉处，向下探查至十二指肠乳头开口。较小结石直接取出，如结石较大则用碎石网篮将其破碎后分块取出。取净结石后，用4-0可吸收缝线连续缝合胆管切口并重建胆囊管，然后将胆囊自胆囊床剥离后切除胆囊。常规于Winslow孔放置引流管1根；对于胆总管较细、切开较长者有胆总管狭窄风险者，可放置T形管引流。
对比观察2组患者的一般资料，术前MRCP测量胆总管直径，术中探查明确胆总管结石数目，住院时间，术前和出院前患者丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）等血液生化指标，以及术中、术后并发症发生率等。
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；分类资料用例数（百分率）描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
ERCP+LC组和LC+LCBDE组患者手术均顺利完成。典型病例见图1。
ERCP+LC组和LC+LCBDE组患者的性别、年龄、术前胆总管直径、胆总管结石数量比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）；而LC+LCBDE组患者住院时间短于ERCP+LC组，差异有统计学意义（P=0.002）。见表1。
ERCP+LC组和LC+LCBDE组细径胆总管结石合并胆囊结石患者基线资料比较
ERCP+LC组和LC+LCBDE组细径胆总管结石合并胆囊结石患者基线资料比较
| 观察指标 | ERCP+LC组 | LC+LCBDE组 | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 59 | 62 | ||
| 性别（例） | χ2=0.00 | 0.998 | ||
男 | 39 | 41 | ||
女 | 20 | 21 | ||
| 年龄（岁，±s） | 50.7±3.3 | 51.6±4.5 | t=1.25 | 0.214 |
| 胆总管直径（mm，±s） | 6.49±1.56 | 6.58±1.49 | t=0.32 | 0.746 |
| 胆总管结石数量（个，±s） | 1.52±0.24 | 1.45±0.27 | t=1.50 | 0.135 |
| 住院时间（d，±s） | 13.35±8.67 | 9.32±5.20 | t=3.12 | 0.002 |
注：ERCP为内镜逆行胰胆管成像；LC为腹腔镜胆囊切除术；LCBDE为胆道镜胆总管探查术
ERCP+LC组和LC+LCBDE组患者术前ALT、AST、TBIL和DBIL差异均无统计学意义（P值均>0.05）；而出院前，LC+LCBDE组患者的AST和ALT显著低于ERCP+LC组，表明LC+LCBDE组的肝功能损伤得到了更快的修复。见表2。
ERCP+LC组和LC+LCBDE组细径胆总管结石合并胆囊结石患者手术前和出院前1 d生化指标的比较（±s）
ERCP+LC组和LC+LCBDE组细径胆总管结石合并胆囊结石患者手术前和出院前1 d生化指标的比较（±s）
| 观察指标 | ERCP+LC组 | LC+LCBDE组 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 59 | 62 | ||
| ALT（U/L） | ||||
术前 | 186.5±135.5 | 147.4±123.4 | 0.81 | 0.418 |
出院前 | 73.1±53.7 | 36.5±15.2 | 5.16 | <0.001 |
| AST（U/L） | ||||
术前 | 341.7±337.6 | 235.2±259.8 | 1.95 | 0.053 |
出院前 | 55.5±40.3 | 36.3±11.2 | 3.61 | <0.001 |
| TBIL（μmol/L） | ||||
术前 | 43.6±25.2 | 40.2±26.1 | 0.73 | 0.467 |
出院前 | 17.4±6.3 | 20.65±9.4 | 0.85 | 0.394 |
| DBIL（μmol/L） | ||||
术前 | 29.1±20.2 | 31.2±14.5 | 0.66 | 0.510 |
出院前 | 9.7±5.2 | 8.3±6.6 | 1.29 | 0.198 |
注：ERCP为内镜逆行胰胆管成像；LC为腹腔镜胆囊切除术；LCBDE为胆道镜胆总管探查术；ALT为丙氨酸转氨酶；AST为天冬氨酸转氨酶；TBIL为总胆红素；DBIL为直接胆红素
ERCP+LC组59例中有2例（3.3%）在ERCP取石后出现血淀粉酶升高，予以生长抑素治疗后均恢复正常并进行后续的LC术；LC+LCBDE组有1例（1.6%）患者出现术后胆漏，引流管每日引流胆汁样液体约80 mL，经保守治疗引流液逐渐减少至30 mL/d时成功拔管，随访半年无胆漏复发，B超复查胆囊床和胆总管周围无积液。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.63，P=0.529）。
对于胆囊结石继发胆总管结石患者，目前主流的治疗手段依然是ERCP+LC联合治疗法［9］。但是，ERCP和LC属于2个独立的手术，疗程较长，残留结石的概率也较高。在实施LC手术前或手术过程中，可能会有胆囊结石掉入胆总管中。而且EST还会导致oddi括约肌的相关功能丧失，引发胆胰管反流，甚至还会出现乳头狭窄、胆管炎、胰腺炎、胆道出血等并发症［10］。此方案诞生于20世纪80年代，在当时的环境下相对于开腹手术有很大的优势［11, 12］。现阶段，此方案治疗伴有急性胆管炎或急性胰腺炎的胆总管结石合并胆囊结石患者，可以用ERCP引流先行缓解急性胆管炎或急性胰腺炎，再择期行LC术，具有一定的合理性。但是，对于临床症状并不明显或者早期初发的细径胆总管结石合并胆囊结石患者显然不太适合。
2004年，国内董家鸿团队［13］率先报道了腹腔镜胆道探查术后一期缝合的临床效果，成功地用一次手术解决胆总管结石合并胆囊结石；但是，对于细径胆总管结石，采用该技术治疗的难度较大，至今尚未普遍推广。其主要难点在于：（1）胆道未扩张，选择从胆总管前壁切开取石再缝合后容易引起胆道狭窄；（2）对切开后的缝合技术要求较高，否则容易发生术后胆漏等［14, 15］。
本次研究采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管途径进行胆道探查并取石。术中探查方式有二：（1）对于胆囊管直径≥5 mm的直接进胆道镜探查；（2）对于胆囊管直径<5 mm的患者，则选择胆囊管与胆总管汇合处进行斜行小切口切开，其切口大部分位于胆囊管（4～5 mm），而胆总管部分只需切开2～3 mm，就可以顺利进胆道镜。这样，可以最大限度地避免对胆总管的干扰，从而减少胆总管狭窄的风险。对于结石较大不易取出者，可以用碎石网篮碎石后分步取出。另外，对于胆总管条件较差切开较长者可放置T形管引流并支撑，从而提高手术安全性，避免术后的胆道狭窄。此种方案既保留了胆总管的完整性，有效地避免胆总管直接切开导致的胆漏及胆道狭窄等相关并发症，又避免了对十二指肠乳头括约肌的切开，并且具有安全可靠、微创、住院时间短等优点。
值得注意的是，临床解剖学中记载有一些胆囊管与肝总管汇合变异的情况，可能不适用于本治疗方案，需要在术前MRCP中充分观察胆囊管与肝总管汇合是否异常，做好预案。本次研究中尚未遇到此种情况。
（1）本项研究的样本量较小，缺乏多中心的验证；（2）本研究仅从手术操作的角度说明了对乳头括约肌功能的保留，缺乏对乳头括约肌功能的有效评估。我们将继续收集病例，扩大样本量，并争取联合其他中心进行扩展研究；下一步的研究重点是随访2组患者术后乳头括约肌功能紊乱的发生率是否有差异。
综上所述，腹腔镜和胆道镜双镜联合经胆囊管途径镜治疗细径胆总管结石合并胆囊结石安全可靠，可缩短住院时间、加快受损肝功能的修复，而且避免了对乳头括约肌的切开，临床治疗效果好，建议临床推广应用。
所有作者声明不存在利益冲突
