患者男，63岁，体格检查发现左肾占位5 d，无肉眼血尿、腹痛等不适。患者入院后完善腹部增强CT，可见左肾下极稍低密度肿块，大小为4.3 cm×3.5 cm×4.2 cm，增强扫描皮质期显著不均匀强化，实质期、排泄期强化逐渐减低(图1A，图1B，图1C，图1D)。为明确左肾肿物性质及全身情况行18F-FDG PET/CT显像，可见左肾下极稍低密度肿物，显像剂摄取相当于周围肾实质，SUVmax 3.8(图1E，图1F，图1G)。
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患者男，63岁，体格检查发现左肾占位5 d，无肉眼血尿、腹痛等不适。患者入院后完善腹部增强CT，可见左肾下极稍低密度肿块，大小为4.3 cm×3.5 cm×4.2 cm，增强扫描皮质期显著不均匀强化，实质期、排泄期强化逐渐减低(图1A，图1B，图1C，图1D)。为明确左肾肿物性质及全身情况行18F-FDG PET/CT显像，可见左肾下极稍低密度肿物，显像剂摄取相当于周围肾实质，SUVmax 3.8(图1E，图1F，图1G)。
患者女，42岁，体格检查发现右肾肿物2周，腹部增强CT可见右肾前唇外突性肿块，大小为3.4 cm×3.3 cm×3.0 cm，增强扫描皮质期明显强化，实质期及排泄期强化低于肾实质(图2A，图2B，图2C，图2D)。患者进一步行18F-FDG PET/CT显像，见右肾中部前唇占位，显像剂摄取同周围肾实质相当，SUVmax 2.6(图2E，图2F，图2G)。
上述2例患者均为体格检查发现的肾实性占位，增强CT及PET/CT表现较为相似。这种情况下鉴别诊断要如何考虑，不同的肾实性占位又该如何鉴别？大多数发生于肾实质的实性占位并不引起明显的临床症状，患者可能于体格检查时发现。一般来说，肾实质单发的实性占位多考虑肿瘤性病变，常见的肾良性肿瘤以肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、肾嗜酸细胞瘤(renal oncocytomas, RO)为主，恶性病变则多为肾细胞癌，包括肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma, ccRCC)、肾乳头状细胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)、肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, CRCC)等。
在18F-FDG PET/CT显像中，不同的肾实性占位的FDG摄取程度有所不同，但不同于其他部位的肿瘤，18F-FDG PET/CT对肾癌的诊断灵敏度不佳，其诊断肾细胞癌的灵敏度为32%~90%[1]。18F-FDG PET/CT诊断肾细胞癌灵敏度不高的主要原因有：约一半的18F-FDG直接经肾脏排泄，受放射性尿液影响可能难以区分病灶，并且影响SUV测量；肾癌细胞的去磷酸化常数较高，且细胞膜表面葡萄糖转运蛋白1表达较低，导致肿瘤细胞对FDG摄取程度不高[2]。
肾癌最常见的病理亚型是ccRCC，约占肾细胞癌的65%~75%，其FDG摄取程度与病理分级相关，一般来说高级别ccRCC(3和4级)的SUV高于低级别ccRCC(1和2级)，且差异有统计学意义[1,3]。有文献报道，采用SUV 3~4为阈值来区分ccRCC病理分级的灵敏度可达80%以上[1,3]。PRCC是第二常见的肾癌亚型，约占肾细胞癌的15%~20%，PRCC可进一步分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅱ型的侵袭性更高，预后更差[4]。PRCC的FDG代谢活性差异较大(如图3)，有文献报道其SUV为3~10，高级别PRCC的SUV显著高于低级别PRCC[1,5]。CRCC约占肾细胞癌的5%，在生物学行为上为低度恶性肿瘤，与其他亚型肾癌相比，CRCC的生存率更高、预后更好[1]。CRCC的FDG摄取程度较低(如图4)，有文献报道其SUV为1~3，中位SUV为1.9[1]。
肾良性肿瘤以肾AML最常见，其由畸形血管、平滑肌及成熟脂肪组织组成，大多数肾AML的FDG摄取程度较低，有文献报道其SUV为1~3[1,6]，在个别文献中也有FDG高摄取的报道，SUVmax可达5.6[7]。RO是另一种较常见的肾良性肿瘤，其FDG代谢活性变异较大，SUV可低至1~2，也可高达10以上[8,9]。
由此可见，18F-FDG PET/CT对肾癌诊断效能不佳的原因，一是由于肾癌本身的FDG代谢活性差异大，二是由于良性肾肿瘤可能FDG代谢较高。与其他部位的肿瘤相比，肾肿瘤的术前诊断要更准确，因为肾功能的特殊性，肾占位是否要手术切除、切除多大范围、可以保留多少肾功能是非常重要的问题；另外由于肾占位穿刺活组织检查(简称活检)的诊断特异性较低，并且有导致腹膜种植转移的风险，所以孤立性肾占位一般不行穿刺活检，这就对影像诊断提出了更高的要求。
CT和MR对于肾肿瘤的鉴别诊断非常重要。ccRCC为富血供肿瘤，CT或MR增强扫描呈明显强化，强化程度可与肾皮质相当，表现出"快进快出"的强化模式。另外，由于ccRCC的肿瘤细胞发生脂肪变性的概率较高，所以在MR上ccRCC可见到同相位和反相位信号减低。PRCC和CRCC为相对乏血供的肿瘤，增强扫描的强化程度较低；此外CRCC一般密度较均匀，部分肿瘤还可见不强化的中央瘢痕。肾AML的CT和MR表现根据瘤内血管、脂肪、平滑肌成分的多少可有不同表现，脂肪成分在CT平扫上为脂肪密度影，CT值为-20~-110 HU，MR压脂相也可识别出脂肪成分；血管成分丰富者增强扫描可见明显强化，强化表现可接近ccRCC。RO一般为高~中等程度的强化，约1/3 RO可见中央瘢痕，中央瘢痕区可见延迟强化。
除以上常规的影像方法外，近年来的一些研究也证明了99Tcm-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)在肾肿瘤鉴别中的独特意义[10,11]。99Tcm-MIBI是一种亲脂性阳离子，在富含线粒体的细胞中聚集，而RO的病理特征恰恰是由大量富含线粒体的嗜酸细胞组成，因此可以大量浓聚99Tcm-MIBI。而大多数肾细胞癌的线粒体含量较低，另外肾细胞癌有高表达多药耐药泵的特征，会主动将99Tcm-MIBI转运至细胞外，所以肾细胞癌一般不摄取或很少摄取99Tcm-MIBI[10]。因此在99Tcm-MIBI显像中，RO表现为高摄取(摄取程度高于或相当于正常肾实质)，而肾癌则表现为低摄取，这一方法鉴别RO与肾癌的灵敏度可达87.5%，特异性达95.2%[11]。11C-乙酸盐也是在肾肿瘤中被研究较多的一种显像剂，其在肿瘤组织中的浓聚主要与细胞的脂肪合成及磷脂膜形成相关。肾AML的11C-乙酸盐摄取程度显著高于肾癌[12]，因此若肾占位的18F-FDG代谢不高，需进一步鉴别肾癌与肾AML时，可考虑行11C-乙酸盐显像。
结合上述几种常见的肾实质肿瘤各自的影像学特征，可梳理出肾实质实性占位的大致诊断思路(图5)。首先，若CT、MR上可见明确的脂肪成分，则考虑为肾AML。其次，看CT和MR的强化程度及方式，若为明显的高强化，提示可能为ccRCC、肾AML或RO；若为中~低程度的强化，则可能为PRCC、CRCC、RO或肾AML。除强化程度外，还应关注强化方式，ccRCC多为"快进快出"的强化，而"快进慢出"的强化模式则多为肾AML。然后再看18F-FDG的代谢，FDG高代谢提示为高级别的ccRCC或PRCC，有时也可能为RO；若为FDG低代谢，则可能为低级别的ccRCC或PRCC、CRCC、RO或肾AML。若要进一步排除或诊断RO，可行99Tcm-MIBI显像。此外，还应结合其他一些影像学征象，如ccRCC及PRCC常见钙化、坏死，而CRCC则密度均匀；肾AML由于含脂肪成分，多数质地较软，对周围肾实质压迫较轻，可见"劈裂征"等。
回顾之前的病例1、2，二者增强CT都表现为明显强化、"快进快出"，FDG代谢程度不高，与正常肾实质相当，鉴别诊断应考虑低级别ccRCC、肾AML或RO。之后2例患者均接受了手术，病例1为ccRCC(WHO 2级)，病例2为肾AML。
18F-FDG PET/CT对肾占位的鉴别诊断有很大局限性，这就要求医师对肾占位的CT、MR等影像特征要更为熟悉，对病理特点和分子特征的理解要更深入，才能根据每种病变的不同影像征象做出综合判断。
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