复杂腹主动脉瘤主要是指近端瘤颈处理困难的近肾腹主动脉瘤和肾上腹主动脉瘤。胸腹联合切口和腹膜后入路可以更好地显露腹主动脉内脏动脉区。与肾下腹主动脉瘤相比，复杂腹主动脉瘤开放手术创伤更大，操作更复杂，手术时间更长，并发症和死亡率更高，需要术者具备丰富的开放手术经验。除了近端瘤颈处理，本文还讨论了髂动脉困难瘤颈、腔内修复术后中转开放手术、缺乏合适人工血管等问题。
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目前，肾下腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）多以腔内技术治疗，不适合腔内治疗的复杂腹主动脉瘤（complex abdominal aortic aneurysm，cAAA）占比较高［1］。所谓cAAA是指近肾AAA和肾上AAA。这二者邻近甚至累及肾动脉和肠系膜上动脉，使开放手术难度、并发症和死亡率明显增加。随着腔内治疗技术的进展，越来越多地使用开窗人工血管支架和分支人工血管支架治疗cAAA。然而腔内治疗cAAA存在操作复杂、手术时间长、内脏动脉远期通畅率低的缺点，因而开放手术仍有用武之地［2］。除了近肾和肾上AAA，远端瘤颈问题、腔内治疗失败后转开放手术、涤纶人工血管和临床用血短缺问题，都给AAA开放手术带来困难。本文将从以下几方面对开放手术治疗cAAA的策略进行讨论。
近肾AAA是指距离肾动脉不足10 mm又不累及肾动脉的AAA。手术入路选择腹膜后入路可以清楚显露腹主动脉内脏动脉区，没有左肾静脉和胰腺阻挡。但是腹膜后入路显露右髂动脉分叉以下困难，不适合右侧髂动脉受累的病例。经腹入路易于显露双侧髂动脉，但由于左肾静脉和胰腺的阻挡，显露内脏动脉区较困难。因此对于右侧髂动脉受累以及主动脉后位左肾静脉的病例，还是应该选择经腹入路。近端瘤颈过短而难以肾下阻断腹主动脉的，应肾上阻断腹主动脉。如果术前CTA示腹主动脉内脏动脉区钙化不严重，可以选择肾动脉以上阻断腹主动脉。如果左右肾动脉开口位置明显一高一低，可以选择在低位肾动脉以上高位肾动脉以下阻断腹主动脉。如果CTA示腹主动脉内脏动脉区钙化严重，甚至要考虑膈下阻断腹主动脉。
经腹入路中，需要解剖游离左肾静脉并牵拉以显露肾动脉的，应注意离断结扎肾静脉各属支包括肾上腺静脉、生殖静脉和肾腰静脉。如果考虑离断左肾静脉，应该靠近下腔静脉离断，并且保留肾上腺静脉、生殖静脉和肾腰静脉以确保肾脏回流。离断左肾静脉可能影响左肾功能，能够吻合左肾静脉恢复血流更好。不过左肾静脉断端对合时张力较高，可以截取短端人工血管间置以减少张力。经腹入路膈下阻断腹主动脉时，需切断左肝三角韧带，将左肝牵向右侧，打开小网膜显露腹腔干近端腹主动脉，部分切断膈肌脚，以便完全阻断主动脉。膈下阻断主动脉后，腹主动脉瘤压力降低，肾下可以留出空间上阻断钳。由于肾下主动脉瘤颈短且有扩张趋势，人工血管近端吻合时应尽可能靠近近端健康主动脉壁。
肾上AAA是指至少累及一侧肾动脉甚至肠系膜上动脉，但不累及腹腔干的AAA。手术入路的选择与IV型胸腹主动脉瘤相似，需要胸腹联合切口，腹膜后入路。患者右侧卧位，切口经第10肋间腋后线起到腹直肌外侧缘，并向下延伸至脐下。切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，钝性分离膈肌以及将后腹膜与腹壁分开，注意不要侵入腹腔。由于需要膈下阻断腹主动脉，而内脏耐受缺血时间较短，因此应尽可能缩短腹主动脉内脏动脉区阻断时间。膈下阻断腹主动脉、双侧髂动脉和各内脏动脉后，纵行切开腹主动脉至近端瘤颈形成“T”形切口，在动脉瘤腔内壁辨认腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉开口。取涤纶分叉型人工血管，另取一支涤纶管型人工血管（直径与左肾动脉匹配）与分叉型人工血管主体远端侧面作端侧吻合，分叉型人工血管主体近端修剪成斜面备用。分叉型人工血管主体近端斜面与近端瘤颈吻合时覆盖腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉开口。吻合时用聚丙烯缝线作连续缝合。近端吻合口完成后，阻断人工血管主体远端，解除膈下主动脉阻断，随之腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉血流得以恢复。然后修剪管型人工血管与左肾动脉作端端吻合，至此左肾动脉血流也得以恢复。吻合完成后，阻断钳移至分叉型人工血管双侧髂支，最后完成与双侧髂动脉的吻合（图1）。
膈下阻断时内脏缺血，肾脏对缺血尤为敏感，因此应迅速完成近端瘤颈吻合以尽快恢复内脏血流。由于内脏代谢产生大量酸性代谢产物，近端瘤颈吻合完成恢复内脏动脉区灌注前，经静脉注入碳酸氢钠溶液中和酸性代谢产物和林格氏液扩充血容量，避免酸中毒和休克［4］。在肾下AAA术中，切开动脉瘤壁后，一般先清除瘤腔内附壁血栓和结扎反血腰动脉后，再行近端瘤颈吻合。而在肾上AAA术中，我们先完成近端瘤颈吻合和左肾动脉吻合，然后清除瘤腔内附壁血栓结扎腰动脉，目的是尽量缩短内脏缺血时间。也有报道建立体外循环，术中用冷晶体液临时灌注肾动脉以保护肾功能［5, 6］。但是建立体外循环和术中灌注肾动脉所需时间也延长了内脏缺血时间。
研究表明，肾下阻断腹主动脉时，由于内脏动脉血流代偿作用，心脏负荷增加不明显。而膈下阻断腹主动脉时，由于失去内脏动脉的代偿作用，心脏负荷明显增加［7, 8］。近肾AAA和肾上AAA的开放修复术涉及肾上阻断主动脉，增加手术操作难度和时间。与肾下AAA开放修复术相比，不仅增加内脏缺血风险，死亡率也明显升高［9, 10］。因此需要手术医师有大量肾下AAA的开放手术经验。
一些AAA合并双侧髂动脉瘤、髂外动脉扭曲，甚至髂内动脉瘤。术中需要重建一侧髂内动脉以保证盆腔脏器和臀肌的血供。选择一侧较易显露的髂内动脉用心耳钳阻断。髂内动脉位置较深，不易直接与髂外动脉吻合。可以取一支涤纶管型人工血管，一端与髂内动脉作端端吻合，另一端修剪成斜面。然后纵行切开分叉型人工血管髂支内侧，与管型人工血管斜面作侧端吻合。如果双侧髂内动脉都难以重建而肠系膜下动脉流量较大，完成近远端动脉瘤颈吻合后，应将肠系膜下动脉回植到人工血管。髂总动脉位置较浅表，如果解剖时难以与髂静脉分开，仅用髂动脉钳阻断动脉即可。不要强行用塑料带圈套动脉，以免导致静脉破裂出血。髂内动脉需要吻合时，由于位置较深，用塑料带圈套动脉并提到较浅位置以备吻合。这时应注意识别伴行静脉，仔细解剖以免损伤。术前CTA读片可以发现髂动脉与髂静脉贴合紧密和存在空隙的位置，为术中选择游离动脉的位置提供参考。
髂外动脉重度扭曲提示动脉壁退行病变。远端吻合口尽可能选择髂外动脉扭曲远端，此处动脉壁较近端健康。上阻断钳时应动作轻柔，避免反复在髂外动脉同一位置阻断。笔者曾有阻断扭曲髂外动脉近端，出现髂外动脉远端至股总动脉夹层的经历。
肾下AAA腔内修复术后，内漏或内张力治疗失败，AAA仍持续性扩张的病例，需要转开放修复手术，术中取出人工血管支架。人工血管支架近端有倒钩固定在腹主动脉近端瘤颈，仅仅肾下阻断腹主动脉不能完全取出。不过可以考虑在肾下阻断后剪断人工血管支架近端，将人工血管主体与残留人工血管支架和近端瘤颈动脉壁重叠缝合。如果希望完整取出人工血管支架，需要膈下阻断腹主动脉。打开动脉瘤腔后将人工血管支架向近端推送使倒钩与动脉壁分离，然后用管状容器收拢后取出。如果无法取出仍应考虑剪断人工血管支架，因为强行向远端拉扯人工血管支架，倒钩可能撕裂主动脉造成大出血。
cAAA术中吻合口较多。现有明胶涂层涤纶人工血管无需预凝，还具有针眼止血迅速的优点。遇到感染性AAA，还可以用利福平溶液浸泡涤纶人工血管，预防移植物感染［11, 12］。因此，我们优先使用涤纶人工血管。新型冠状病毒肺炎疫情以来，由于国外明胶涂层产量下降和供应链不畅的影响，上海地区大部分时间无法取得用于腹主动脉的合适尺寸分叉型涤纶人工血管。我们退而求其次使用聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人工血管。而配套PTFE血管缝线又缺货。为了减少针眼出血，我们用针线比接近1∶1的聚丙烯缝线吻合血管。
cAAA手术时间长，术中出血多。近年来临床用血供应紧张。为了节约围术期用血，腹主动脉手术中常规应用自体血采集回输装置。感染性AAA采集血液可能被感染灶污染［13, 14］，回输自体血有细菌播散风险，因此不适合自体血回输。
所有作者均声明不存在利益冲突
