前列腺癌是世界范围内泌尿男生殖系统最常见肿瘤之一，在男性中全球发病率仅次于肺癌，排第2位^［1］。诊断前列腺癌由最早肛诊、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺超声发展到了多参数磁共振成像（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）、前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）（PSMA PET/CT）等更为先进的影像学技术。目前国内外指南前列腺癌的诊治理念是通过以上一种或多种检查方法怀疑前列腺癌后，均要行前列腺穿刺活检确诊前列腺癌后再给予后续的治疗。

前列腺穿刺理念的形成是由多方面因素决定的。早在20世纪初，诊断前列腺癌主要靠前列腺指诊，也是最直接、成本最低、不需要任何影像设备的方法。但这种方法局限性较多，只能通过触诊感受前列腺是否有结节、前列腺表面是否光滑、是否侵犯直肠等，前列腺癌诊断率较低，如果发现结节需要作前列腺穿刺明确前列腺癌。早在1922年，Barringer首次实施了经会阴前列腺穿刺，由于是盲穿以及穿刺针工艺较差，大约有一半的患者无法取到组织。到了1937年，经直肠的前列腺穿刺才首次报道，也是盲穿但是通过手指引导穿刺^［2］。这种穿刺方法准确性很难保证，并没有获得大规模临床应用。随着20世纪80年代 PSA检测广泛应用于临床和超声引导下经直肠前列腺系统穿刺的应用，前列腺穿刺逐渐成为诊断前列腺癌的必备流程，并且后续指南推荐PSA>4 μg/L均行超声引导下经直肠前列腺穿刺术^［3］。然而由于PSA特异性较差，前列腺炎和前列腺增生等因素均会导致PSA升高，因此单纯以PSA和（或）肛诊作为诊断指标会导致过多的不必要的穿刺，也会发现更多临床无意义的前列腺癌，同时也会导致临床有意义前列腺癌的错失^［4］。

为了能够提高超声引导下前列腺穿刺诊断效率，一些临床研究表明前列腺mpMRI及靶向穿刺，可以发现更多的临床有意义前列腺癌，降低临床无意义前列腺癌的检出率。PRECISION临床试验比较前列腺核磁（MRI）靶向穿刺和传统超声引导下12针系统穿刺发现前者能够增加12%临床有意义前列腺癌的检出率，降低13%临床无意义前列腺癌的检出率^［5］。然而前列腺MRI阳性预测值大概在34%~68%，还是有一半左右的患者没必要穿刺；也会错失近13%临床有意义的前列腺癌^［6］。

PSMA PET/CT因为特异性强、敏感性高，现在大多用于前列腺癌生化复发病灶的发现、转移灶的检测以及前列腺癌的准确分期^［7］。最近发表的PRIMARY研究纳入296例PSA升高（<20 μg/L）和（或）肛诊怀疑前列腺癌患者，PSMA PET/CT联合mpMRI能够明显提升mpMRI阴性预测值［91%与72%，OR（95%可信区间）=1.27（1.11~1.39），P<0.001］，即两项检查均排除前列腺癌最终病理不是前列腺癌的概率能达到91%^［8］。敏感性也由单纯mpMRI的83%提升至联合检查的97%。虽然联合检查错失了5例患者，4例为3+4，1例为4+3，这例患者后续再次分析发现PSMA PET/CT是阳性的。如果提高诊断标准，PSMA最大标准摄取值（standardized uptake value，SUVmax）≥12，或者PSMA SUVmax≥9并且前列腺影像评分（PI-RADS）4或5，阳性预测值为100%，即检查提示前列腺癌最终病理为前列腺癌的概率为100%。

近20年，前列腺癌诊断的发展均是为了提高前列腺癌诊断准确率，以实现100%发现临床有意义前列腺癌的目的，行前列腺穿刺病理确诊前列腺癌后再实施下一步治疗。如果前列腺mpMRI PI-RADS评分和PSMA PET/CT SUVmax发现临床有意义前列腺癌的准确率达到100%，是否还有必要穿刺？现在前列腺mpMRI和PSMA PET/CT应用已经非常成熟，是时候考虑前列腺穿刺必要性的问题了。

前列腺穿刺是有创性操作，患者会出现血精、血尿、血便、排尿困难甚至大出血、败血症、死亡等并发症^［2，9］。临床中有一部分怀疑前列腺癌的患者是不愿意前列腺穿刺的，恐惧前列腺穿刺并发症和转移风险。有很多肿瘤患者，术前并没有病理诊断即行手术，比如临床上绝大多数肾癌，增强CT或MRI诊断准确率已经接近100%，因此目前指南也不推荐这类患者行肾穿刺，可直接手术治疗^［10］。与肾癌根治不同，根治性前列腺切除手术难度较大，并发症较多，如尿失禁及性功能受损等，因此在实施手术前较为谨慎。但现在以机器人辅助腹腔镜为代表的微创技术及手术技术改进发展迅速，根治性前列腺切除手术安全性明显提升，手术时间、出血量及恢复时间均得到明显的改善，在肿瘤控制方面也是令人满意的。在尿控和性功能保护方面（vattikuti institute prostatectomy，VIP）技术^［11］、“三明治”技术^［12］等不同技术的探索，很大程度上改善了患者早期尿控和性功能的恢复。

另一方，前列腺癌高发年龄是60岁以上，这个年龄阶段前列腺已经不是重要器官，反而会增加老年男性的负担。因为老年男性即使没有前列腺癌，也普遍存在前列腺增生，会出现尿频、尿急、夜尿增多等下尿路症状，影响生活质量。虽然大部分前列腺增生患者可通过药物治疗，改善症状，但也有一部分患者最终需要经尿道手术或腹腔镜手术治疗。机器人微创手术治疗前列腺增生与根治性手术相比，并发症率相似。机器人辅助/腹腔镜和经尿道手术均可以非常安全地实施前列腺增生的治疗，并发症没有明显区别^［13］。

基于以上思考，我们自2014年开始提出了前列腺免活检的理念，即联合PSA、肛诊、前列腺mpMRI和PSMA PET/CT等多种诊断方法，对于高度怀疑前列腺癌的患者可考虑实施根治性前列腺切除术^［14］。初步研究从2014年6月至2018年11月共11例高度怀疑前列腺癌的患者接受了腹腔镜下根治性前列腺切除术，最终10例为前列腺癌，有1例患者为前列腺增生，这例患者术前未行PSMA PET/CT检查，术后患者排尿明显改善。后续我们完成了17例患者，术前均行前列腺mpMRI和PSMA PET/CT检查，MRI提示14例患者存在高度可疑病灶，而17例PSMA PET/CT均提示有高代谢灶，最终前列腺根治性切除病理提示17例患者均为前列腺癌^［15］。通过前期探索性研究发现结合前列腺mpMRI和PSMA PET/CT对于高度怀疑前列腺癌的患者可实施根治性前列腺切除手术。最近，Meissner 等^［16］在European Urology杂志中也发表了类似研究，共25例患者前列腺mpMRI PI-RADS≥4并且PSMA PET/CT评分≥4，高度怀疑前列腺癌，患者均未接受前列腺穿刺直接实施了根治性前列腺切除术，术后病理均为前列腺癌。笔者在European Urology发表Letter to Editor评述这篇文章，肯定了作者的成果，并指出我们首次提出了前列腺免活检的理念^［17］。

前列腺免穿刺并不是适合所有的前列腺癌患者，任何一个新理念的提出均需要经过长期的临床论证，需要高质量的临床研究支撑。目前前列腺癌免穿刺还处于探索阶段，需要基于临床研究开展。特别是开展多中心大样本前瞻性临床研究证实前列腺免活检的可行性及意义。虽然免活检行根治性前列腺切除术目前还有很大争议，但是随着液体活检技术及影像学技术的发展，术前精准诊断水平会不断提升，而微创精准手术又会大大减少手术创伤，加速患者恢复回归正常生活。可以预言，免活检根治性前列腺切除将会成为临床上一个新的选择，产生良好的经济和社会效益。