急性骨髓炎是细菌通过血行、外伤、手术、邻近部位扩散等引起的骨组织感染性病变。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）与急性骨髓炎早期临床特征存在一定交叉，如肿胀、疼痛等，仅凭临床体征难以正确鉴别^[1]。急性骨髓炎并发DVT少见，甚至DVT可早于影像学诊断急性骨髓炎之前出现。本研究分析以深静脉血栓起病的儿童急性骨髓炎临床特点，以提高临床医生对该病症的认识。

所有患儿在急诊予抗菌药物治疗。病变初期单用三代头孢菌素类治疗5例，8例为三代头孢菌素联合万古霉素治疗；10例使用万古霉素联合美罗培南。后续根据血培养及药敏试验结果调整抗菌药物，抗感染疗程为4~8周。11例患儿接受2~4次手术治疗，包括切开引流、开窗减压、负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD ），均完成坏死组织和（或）脓液培养，其中阳性者10例（5例为MSSA）。21例患儿经急诊血管超声检查提示DVT后即启动低分子肝素抗凝治疗，85~100 U·kg^-1·次^-1，12 h/次，2例发现DVT合并肺动脉栓塞后改为肝素抗凝，负荷剂量为75 U/kg，维持量为20 U·kg^-1·h^-1。11例手术患儿于术前24 h、手术当天及术后24 h停止抗凝治疗。低分子肝素和（或）肝素抗凝治疗的疗程为7~28 d。21例患儿中2例出院后序贯口服Xa因子拮抗剂利伐沙班1个月。抗凝治疗期间，21例患儿均无出血倾向，且经抗凝治疗后血栓均缩小，42.9%（9/21）的患儿出院前血栓消失。12例患儿出院后随访血管超声及X线、MRI检查，随访时间范围为1~3个月，其中42.9%（9/21）患儿的血栓于随访过程中消失，余3例末次随访显示血栓机化。

与成人相比，儿童DVT的发生率较低，约为0.07/10 000~0.49/10 000^[3]。近年来，儿童急性骨髓炎并发DVT的报道日趋增多，但急性骨髓炎相关DVT形成的确切时间并不清楚^[1,4]。由于急性骨髓炎与DVT早期症状、体征相似，鉴别困难，常在急性骨髓炎治疗期间甚至治疗后期才发现并发DVT。需要注意的是，本研究中以DVT起病的儿童急性骨髓炎并非DVT所致，而是患儿早期出现肢体疼痛、肿胀、活动受限等症状，超声检查因其便捷、价廉，常被临床医生优先选择作为筛查项目，故早期便可发现DVT。但急性骨髓炎的确诊时间偏晚，通常在病程7~21 d后经X线检查才可见骨髓炎征象，即便是早期诊断急性骨髓炎最为敏感的MRI，也需在病程第三天可见变化征象^[5,6]。本研究患儿发现DVT较早，到达本院急诊就诊的中位时间为病程第三天，这也是以"发现深静脉血栓"为主诉就诊的原因之一，同时也反映出部分急性骨髓炎患儿在病程早期便可并发血栓形成。本研究结果也表明，血管超声提示DVT与急性骨髓炎原发感染灶位置相邻。故建议，急性骨髓炎患儿应常规进行患侧肢体血管超声检查，以防漏诊DVT；对于存在感染征象的DVT患儿而言，也需早期完善患侧肢体的MRI检查，警惕急性骨髓炎的发生。

既往研究显示，血栓多见于女性，但骨髓炎相关DVT则男性居多^[7]。Mantadakis等^[8]研究发现，男性急性骨髓炎并发DVT的发生率高于女性。本研究男性占比66.7%（14/21），与既往研究结果一致^[8]。Ligon等^[9]研究发现，急性骨髓炎并发DVT的患儿大多既往健康，无引起DVT的其他危险因素（如中心静脉置管、肿瘤、手术、既往血栓性疾病等）。对本研究21例患儿的分析也有相似发现。急诊就诊时CRP显著升高，为（139.9±47.8）mg/L。一项回顾性队列研究显示，骨骼肌肉感染患儿CRP的升高幅度、持续时间与感染的严重程度及血栓形成有关，CRP每升高20 mg/L，血栓形成的风险增加29%（P<0.001）^[10]。

与成人骨髓炎常发生于椎骨不同，儿童骨髓炎易侵犯长骨，尤其是股骨和胫腓骨。本研究患儿的骨髓炎均发生于长骨，95.2%（20/21）累及下肢。血管超声检查提示DVT与急性骨髓炎原发感染灶位置相邻，多为股骨或腘窝处深静脉。血源性播散为急性骨髓炎的主要感染途径，儿童骨髓炎并发DVT最常见的病原为金黄色葡萄球菌（MRSA更多），且这部分患儿的血和（或）骨髓培养阳性率更高^[9,11,12]。本研究90.5%（19/21）的患儿有菌血症，病原均为金黄色葡萄球菌，且为社区获得性感染。但47.6%（10/21）的患儿为MSSA感染，与既往报道不完全一致，值得关注^[9]。金黄色葡萄球菌所致骨髓炎并发DVT的因素很多，如内皮细胞损伤和释放炎性细胞因子，激活凝血级联反应、抑制纤维蛋白溶解^[13]。金黄色葡萄球菌可释放多种外毒素作用于细胞膜，特别是金黄色葡萄球菌杀白细胞素（panton-valentine leukocidin，PVL）可引起血小板聚集、平滑肌痉挛、酶聚集促进血栓形成等^[14]。

急性骨髓炎并发DVT的治疗方法包括抗感染和抗凝。病原学检测结果是指导抗菌药物选择的重要依据。本研究患儿在急诊就诊时，因白细胞计数、CPR显著增高，感染中毒症状明显，故对多数患儿按经验性抗感染治疗选择万古霉素联合三代头孢菌素类或碳青霉烯类药物，以覆盖革兰氏阳性及革兰氏阴性菌。获得病原学证据后调整抗感染治疗方案，总疗程为4~8周。此外，恰当的外科手术清除引流感染灶有助于改善骨髓炎的预后，但是否能改善DVT的预后目前暂不清楚^[15]。然而，急性骨髓炎的手术指征尚无清晰、统一的标准^[16]。本研究患儿的手术指征为脓肿形成或抗感染治疗72 h效果欠佳。

Altobelli和Quinonez^[1]认为，对急性骨髓炎并发DVT的患儿应积极进行抗凝治疗。儿童DVT的治疗方案主要基于少数病例报道和成人治疗方案的调整延伸。目前尚无最佳方案，不同的研究对儿童DVT的治疗策略不尽相同。急性骨髓炎相关DVT的治疗经验和共识更为有限。本研究中的DVT治疗均选择药物抗凝。21例均早期使用低分子肝素抗凝治疗，其中2例发现合并肺动脉栓塞后改为肝素抗凝，使活化部分凝血酶时间维持在60~80 s，另2例出院后予利伐沙班序贯治疗。Citla等^[17]报道的9例金黄色葡萄球菌骨髓炎并发DVT患儿也均采用低分子肝素抗凝。关于抗凝治疗的疗程也无统一方案。有文献推荐，若危险因素明确，如感染相关性血栓、癌症、慢性炎症、活动障碍、血栓部位外伤或放置中心静脉导管等，抗凝治疗的疗程建议为6周至3个月^[18,19]。关于成年患者抗凝治疗的疗程方面，有研究建议抗凝治疗的疗程至少为15~30 d，有DVT形成危险因素时还应延长^[20]。巴爽等^[21]报道了1例MSSA感染致急性骨髓炎并发肺栓塞、DVT病例，抗凝治疗方案为低分子肝素治疗3周+华法林治疗3个月。本研究21例患儿接受低分子肝素和（或）肝素治疗的疗程为7~28 d, 9例的血栓于住院期间消失，另9例于随访期间消失。由此可见，儿童急性骨髓炎相关DVT的总体预后良好。本团队的经验是感染控制后血栓消失即可停止抗凝治疗。对于低分子肝素治疗满28 d后血栓仍未消失的患儿，尚不明确是否必须继续行抗凝治疗直至血栓消失，但从本研究病例的治疗效果来看，似乎并非必要。此外，本研究有1例患儿，为防止其病灶附近的血栓脱落，于病灶切开引流术前实施了经皮下腔静脉滤器置入术。通常认为，有抗凝治疗禁忌证的患儿或在充分抗凝治疗下仍发生肺栓塞的患儿，建议放置下腔静脉滤器。对于急性骨髓炎并发DVT的患儿，骨科手术前是否需常规放置下腔静脉滤器以预防血栓脱落也值得商榷。

本研究存在一定局限性，部分患儿的监测指标、治疗方案并不一致，出院后未进行规律随访，未能总结初诊时的影像学表现以及抗凝治疗后血栓消失的时间。本研究仅探讨以"发现深静脉血栓"为主诉就诊的急性骨髓炎患儿，并不涵盖骨髓炎治疗期间发现的DVT，研究结果可能存在一定偏倚。建议设计并开展前瞻性研究分析急性骨髓炎并发DVT的临床特征，探讨合理的治疗方案。

综上，并发DVT的儿童急性骨髓炎起病隐匿。对临床中存在感染征象的DVT患儿，建议早期完善患侧肢体的MRI检查，警惕急性骨髓炎的发生。而对于急性骨髓炎患儿应常规进行患侧肢体血管超声检查，以防漏诊DVT。DVT位置与急性骨髓炎病灶相邻。在充分抗感染治疗的基础上，予低分子肝素抗凝治疗可取得较满意的疗效，但在疗程方面的个体差异大。本研究纳入病例数有限，需扩大样本量，进一步总结关于急性骨髓炎并发DVT的诊治经验。