支气管Dieulafoy病，是一种罕见的血管畸形疾病，其特征为在支气管亚黏膜中存在扩张、弯曲的动脉，临床表现经常无症状，也可反复咯血或突发大量咯血，易误诊、漏诊，诊断不足容易导致大出血危及生命。本例患者反复咯血12 d，经过内科止血以及多次血管栓塞介入治疗后仍有咯血，通过支气管镜检查发现右中叶支气管开口处可见一暗红色结节、局部搏动，提示支气管Dieulafoy病。这个病例最后通过外科手术证实，并行右中肺叶切除术得以治愈。本文介绍了该病的支气管镜下特征、临床诊治经过，旨在提高临床医生对本病诊断、支气管镜下表现以及治疗的认识，避免在不明确情况下进行支气管活检导致致命结果。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女，47岁，因“反复咯血12 d”于2018年10月10日入院。患者入院前12 d无明显诱因出现咽痒、咯血，色鲜红，每日量多，最高可达300 ml，就诊当地医院予药物止血治疗后症状未见缓解，遂转入珠海市某医院住院诊治（2018年10月2—10日），住院期间予“抗感染、蛇毒凝血酶、纤维蛋白原、垂体后叶素、酚妥拉明”等治疗后效果均不佳，肺部CT示右肺多发渗出性病变，考虑肺泡出血并感染可能，左下肺感染，肺动脉增强CT未见明显异常。住院期间分别于2018年10月4、5日行高选择性支气管动脉栓塞术，术中可见右侧支气管动脉活动性出血，术后患者自觉咯血量较前减少，但症状反复，每日约数十口鲜红色血液，后转至我院进一步治疗。患者既往史及家族史无特殊。
入院体格检查：体温36.8 ℃，脉搏62 次/min，呼吸20 次/min，血压179/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤黏膜无瘀点瘀斑，呼吸平顺，右下肺可闻及少许湿啰音，心腹体查未见异常。血常规提示白细胞14.80×109/L，中性粒细胞百分比77.8%，红细胞2.84×1012/L，血红蛋白88 g/L，血小板197×109/L，D-二聚体（ELISA法）2 656 μg/L FEU，血气分析、凝血指标、肝肾功能、电解质、肺肿瘤指标、风湿免疫指标、真菌检查相关指标均正常。胸部支气管动脉+肺动脉增强CT提示两肺多发渗出病灶，以右下肺为著，考虑右肺多发肺泡积血，支气管管壁未见明显异常（图1A，1B），左下肺动脉外基底段轻度肺动脉栓塞，余肺动脉造影未见明确异常，两侧未见明确增粗支气管动脉。
住院期间予药物止血、抗感染、降血压等治疗后，患者仍反复咯血，每日量约10 ml，虽然患者肺动脉增强CT提示左下肺动脉轻度栓塞，但左肺未出现明显肺梗死表现，肺泡出血以右下肺为主，考虑右肺活动性出血可能大，介入科会诊考虑不排除存在支气管动脉畸形，于入院后第5天行支气管动脉造影并选择性栓塞介入治疗，术后报告示两肺多发炎症，以右下肺为著，并右肺多发肺泡积血，右侧胸廓内动脉中远段NBSA增生扩张，上述病变动脉分支行栓塞治疗。介入治疗后第2天，患者再次出现咯血，为鲜红色血，量约70 ml，此时诊治也陷入困境，患者经积极内科药物止血治疗、并共行3次血管栓塞介入治疗后仍未能止血，为明确气道情况，进一步行支气管镜检查。
支气管镜检查见气管、双侧支气管通畅，右中叶支气管开口处可见一暗红色结节，黏膜光滑，直径约2 mm，局部见陈旧性血迹，局部可见搏动（图2A，2B），此时考虑患者仍有活动性出血，量较大，未排除右中叶结节为血管病变，未予活检。
为解决患者咯血症状，经与胸外科讨论后决定建议其行“电视辅助胸腔镜手术（VATS）右中肺叶除术，右中间支气管成形术治疗”。术中行支气管镜探查，于右中叶支气管结节处行针吸穿刺检查，可见较多鲜红色血液流出，结合支气管镜下表现考虑该结节为血管性病变可能。外科胸腔镜术中探及右中间支气管有一支气管动脉与支气管镜所见的血管瘤样扁平肿物相通，此时考虑诊断为右中叶支气管Dieulafoy病，最后行右中肺叶切除术，术后病理可见肺泡腔内大量红细胞聚集。术后随访2年，患者病情稳定，未再出现咯血症状。
Dieulafoy病，亦称恒径动脉畸形，目前在胃肠道、胆道或支气管管壁部位均被发现，是由于供血动脉进入黏膜下层后，没有逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于管腔内，在外界因素作用下破裂或自发性破裂所致的急性腔道大出血［1］。该病在临床上少见，更多的报道为消化系统出血，1898年法国医师Dieulafoy［2］报道8名健康人突发致命性上消化道大呕血，尸检时发现胃体上部黏膜下异常口径的动脉破裂，血液通过黏膜破损处进入胃腔所致上消化道大出血，此病因此得名。此病发生在呼吸系统则称为支气管Dieulafoy病，临床报道更为罕见，但已被公然认为是肺出血的原因。
支气管Dieulafoy病的发病机制尚未完全明确，究竟是先天性还是后天获得性疾病一直存在争议，更多研究者偏向于先天性疾病，但气道慢性炎症或吸烟可能作为另一种病因或者起到促成因素［3, 4, 5］。Qian等［5］总结了从1995年至2019年文献报道的73例Dieulafoy病患者，大多数病例报道为亚洲病例（52.1%），尤以中国最多（39.7%），发病年龄在8个月至85岁之间，好发年龄段在45至60岁，男女发病率约2∶1，其中病变部位最常发生于右侧支气管（73.6%），这与杨瑞红等［6］的统计结果相似。
支气管Dieulafoy病起病隐匿，发病急，典型表现为突发大咯血或反复咯血，为了排查咯血病因，大多数患者首先接受胸部X线或者肺部CT检查，部分患者可反映肺出血严重程度，而一部分患者可表现完全正常，此类检查由于敏感性和特异性低，均无法确定此病［5］，但增强CT可以明确病变位置是否存在血管增生变异。支气管镜检查可为支气管Dieulafoy病提供诊断线索，典型支气管镜下外观可见突向管腔的结节状病灶，直径通常<1 cm，病灶黏膜光滑，局部可有搏动，也可见活动性出血或血痂附着，但容易被误认为肿瘤结节，由于支气管Dieulafoy病的出血量可能性很大，因此即使在非活动性出血期间进行黏膜活检也可能导致致命性大出血［7, 8, 9］，在上述提及的回顾性研究中［5］发现19例患者进行了支气管镜下活检操作，17例患者出现大出血，其中6例患者死亡。除此之外，由于血液的污染，黏膜活检得到的标本大多不理想，往往结果主要显示正常的黏膜结构，而支气管Dieulafoy病的诊断金标准是基于大手术肺切除术的病理检查［4, 5］，此时行黏膜活检是没必要。对于反复咯血或者无法解释大量咯血的患者，在行支气管镜检查前首先行血管动脉造影术排除血管畸形，本例患者在行支气管镜前行支气管动脉造影术发现有血管增生扩张并进行多次血管栓塞术后再次出现无法解释的咯血，因此行支气管镜检查进一步评估气道，此时发现典型的支气管Dieulafoy病镜下外观。对于不典型的支气管镜下成像，通过气管超声内镜技术进行彩色多普勒检查可以区分支气管黏膜下实质肿瘤和血管，部分患者可以在黏膜突起下发现血管畸形［10, 11］，我们中心也尝试应用径向超声探头对另外一例支气管Dieulafoy病例患者（病例2）的左肺上叶支气管病灶区域进行探查，在超声上显像为圆形均质低回声区、局部可见搏动表现（图3A、3B），除此之外，我们对此病灶区域也进行了支气管镜窄带成像检查（narrow-band imaging，NBI）可见明显的浅绿色结节改变（图3C）。同时，Dieulafoy病灶也可发生在气管黏膜，在中心收治另一例患者（病例3）的气管上段可见一暗红色结节突出管腔，黏膜光滑，支气管镜窄谱成像检查可见明显的深绿色结节改变，提示血管增生显著（图4）。
治疗方法包括保守治疗、肺切除术、支气管动脉栓塞（Bronchial artery embolisation，BAE）和支气管镜消融术。保守治疗往往效果不佳，由于BAE治疗相对肺叶切除术侵入性小，通常作为咯血的初始治疗［12］，主要针对出血部位进行选择性血管栓塞，但失败率不容忽视，原因包括术中无法探查到出血病变血管、治疗栓塞部位的血管重建、病灶附近血管系统丰富导致手术后复发、支气管肺血管分流以及病变为异常肺动脉分支而不是支气管动脉［5］，因此接受BAE治疗的患者需要定期随访［13］，本中心在临床操作中，针对疑难的咯血患者在血管介入术前会进行支气管镜探查以明确出血肺叶或肺段位置，以辅助血管介入术中血管探查定位。回顾本例患者支气管动脉造影显示许多侧向延伸到右下叶，这表明BAE治疗后再次出血的风险更高。而肺切除术一直是支气管Dieulafoy病的根治性方法，该方法成功率接近100%［14］。本例患者进行3次支气管动脉介入栓塞治疗仍有咯血情况出现，最终选择外科手术切除，术后随访2年未见再咯血症状。我们并不推荐进行支气管镜下消融术，目前发表的病例也相当少，疗效与病变位置以及血管运行状况相关，而术后潜在的并发症也需要考量［15］，局部消融治疗会导致致命性大出血，呼吸内镜下使用封堵球囊对局部出血支气管进行封堵治疗可作为抢救大出血的方式之一（图5）。
综上所述，临床遇到无法解释的反复咯血或大咯血患者时，应警惕支气管Dieulafoy病的可能，支气管镜探查可辅助临床进行诊断。若支气管镜下见搏动性结节或新鲜出血或有血痂附着，则支气管Dieulafoy病可能性很大，这种情况下应避免盲目活检，使用支气管镜腔内超声、NBI技术和支气管动脉造影可辅助明确病变性质，以指导诊疗，必要时行外科手术处理。
所有作者声明无利益冲突
