胆道狭窄按病因可分为良性和恶性两类。良性胆道狭窄（benign biliary strictures，BBSs）泛指除恶性肿瘤外导致的胆道狭窄，特别是瘢痕性狭窄，主要病因包括：（1）医源性损伤。胆囊损伤或肝切除损伤、肝移植、胆肠吻合等。（2）炎症性病变：硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎、慢性胰腺炎等。医源性损伤与炎症性病变可在同一疾病中共存，并互为因果。开腹胆囊切除术导致的胆道狭窄发生率约为1%，LC导致的胆道狭窄发生率为0.23%~0.42%，肝移植后胆道狭窄发生率为5%~20%，而减体积肝移植和活体肝移植后胆道狭窄发生率较高，可达12%~32%，慢性胰腺炎患者中3%~46%可发生胆道狭窄^{［1, 2, 3］}。肝胆管结石病也是导致胆道狭窄的病因之一。黄志强院士统计3 937例肝胆管结石病患者中胆道狭窄发生率高达24.28%，相对于炎症性病变，医源性损伤所致的BBSs更受关注，黄志强院士将医源性损伤导致的胆道狭窄称为“胆道外科之痛”。笔者结合临床实践，以贯彻精准外科核心要素为技术抓手，探讨精准外科视角下BBSs的内镜诊断与治疗策略。

根据损伤程度和病程的不同，BBSs可引起以下临床表现：（1）无症状或轻微肝功能异常。（2）反复发作的胆管炎：发热、腹痛、黄疸。（3）梗阻未及时解除或处理不当可出现肝硬化表现。早期精准诊断与治疗策略是BBSs临床治疗的关键，其外科治疗应遵循“解除梗阻、通畅引流”原则。

治疗BBSs的常用手术方式包括：胆管对端吻合术、胆道狭窄切开整形术、自体生物瓣修补术、胆肠吻合术、肝切除术、肝移植或再次肝移植。由于再次手术或反复炎症发作的原因，BBSs的手术治疗时间较长、损伤较大，而主要手术步骤相对简洁。

近年来以ERCP为代表的内镜治疗逐渐受到重视。2022年，Schepis等^［4］报道在ERCP下放置多根塑料支架治疗BBSs，早期病例包括医源性损伤和肝移植后患者。笔者认为：该研究宣告BBSs的诊断与治疗进入内镜治疗时代，具有里程碑意义。经过内镜医师与外科医师的共同努力，内镜治疗已成为BBSs一线治疗方法，在特定情况下，其疗效优于手术治疗^{［5, 6］}。

随着微探头共聚焦激光显微内镜（probe-based confocal laser endomicroscopy，pCLE）、单人经口胆道镜（single-operator peroral choledochoscopy，SOC）、磁压榨技术、生物可降解支架等新技术和设备的出现，内镜诊断与治疗的临床应用呈暴发性发展，对传统外科提出挑战^{［7, 8］}。多数情况下，这种挑战可形成内镜治疗与外科治疗的良性互动，但实际情况中也存在为追求创新而过度使用内镜治疗的情况。治疗策略选择外科优先还是内镜优先成为热点争议话题。

“寸有所长、尺有所短”，如何利用统一的诊断与治疗决策体系管理、控制各有所长的内镜治疗与外科治疗各种技术方法，成为内镜医师和外科医师共同面对的问题。

外科学的理念正发生深刻变化，对疗效的考量已由过去片面强调彻底切除病灶转向最小化创伤切除、最优化器官功能保护和最佳康复的综合评价。由此带来从传统经验外科向现代精准外科的变革。

伴随近年来生物医学、循证医学、外科技术、外科实践中各环节的巨大进步，董家鸿院士经长期探索，凝练出精准外科的理念和范式^［9］。这是一个以高度确定性为基础，以寻求病灶清除、器官保护和损伤控制的最佳决策策略，旨在实现外科治疗高效、安全和微创的多目标优化。该理念和范式经多年实践，已被广泛应用于胆道外科在内的多个外科领域，获得外科同道认可。精准外科具有显著区别于传统经验外科的技术特征，其核心要素包括确定性、预见性、可控性、规范化、个体化和系统化^{［10, 11］}。

医源性胆道损伤早期的病理学改变以胆管上皮细胞损伤为主，包括胆管壁水肿、炎性细胞浸润、附属腺体分泌增加。此时去除损伤因素，病变可发生逆转。若损伤持续存在，可导致胆管原有结构不清晰，大量纤维组织增生及腺体增生，供血血管出现内膜炎，最终引起胆管上皮瘢痕样增生，形成炎性狭窄。细菌感染、胆汁化学刺激导致的慢性炎症在上述过程中发挥关键作用^［12］。针对上述病程特点，治疗干预时机应尽量前移，尽可能去除炎症因素，早期以引流为主，后期以扩张狭窄胆道为主，且疗程应足够充分。

肝移植后胆道狭窄情况较复杂，其中吻合口型胆道狭窄多数与吻合技术及吻合口血供相关，其病理学改变过程与医源性胆道损伤类似。非吻合口型胆道狭窄的发生与多种因素相关，机制尚不明确，患者除发生胆道病变外常合并慢性血管内膜炎，病理学表现为胆管上皮组织坏死脱落形成铸型、新生上皮细胞爬行替代、上皮组织过度增生形成炎性狭窄。非吻合口型胆道狭窄可在多处反复发生，导致病情反复和迁延，对其病情进行精准评估和治疗后疗效评估目前仍缺乏良好循证医学证据。

炎症性病变引起的BBSs通常病程较长，病情反复，且慢性炎症是胆道恶性肿瘤的高危因素，因此，针对炎症性病变引起BBSs的管理应以精准鉴别诊断和早癌筛查为主。

目前临床上常用的BBSs分型包括Bismuth分型、Matsumoto分型和Sato分型。各种分型均考虑了发生狭窄的部位及范围，对拟行确定性治疗患者的临床决策具有较好指导意义^{［13, 14］}。上述分型的基础为无创或有创的影像学资料，缺乏病因、病程阶段、狭窄程度、血管病变、肝脏病变、胆管腔内病变多维度考量。因此，上述分型指导需反复操作的内镜确定性或过渡性治疗决策时略显不足。笔者认为：应用内镜治疗BBSs时，需要技术和理念的革新。

精准诊断是准确治疗的前提，是确保诊断与治疗策略“确定性”的基础。对于炎症性病变引起的BBSs，由于慢性炎症是胆道恶性肿瘤的高危因素。因此，针对患者管理的要点和难点为狭窄的精准诊断。传统的胆道成像、MRI检查在灵敏度、特异度上不能满足精准诊断的要求，且传统的胆管细胞刷检术阳性率较低，可靠性不足。一项荟萃分析研究结果显示：胆管细胞刷检术的诊断灵敏度和特异度分别为45.0%和99.0%，X线片检查引导胆管内活组织病理学检查的诊断灵敏度和特异度分别为48.1%和99.2%^［15］。如何发展新诊断技术，建立可信赖的胆道狭窄诊断策略和路径，成为困扰胆道外科的难题。

近年来，腔内诊断技术快速发展，以pCLE和SOC为代表，具有近距离观察、实时活体显微成像、直视精准活组织病理学检查等优点，有望在BBSs的精准诊断方面获得突破^{［16, 17］}。pCLE利用“共焦点”成像，联合荧光素等对比剂，可实时观察组织显微信息，包括血流、细胞结构、荧光剂摄取和弥散等动态信息，为定性诊断提供更多证据。pCLE的临床诊断应用目前有Miami标准和Paris标准，其中Paris标准为提高诊断特异性和降低反应性炎症的影响进行了优化。Kahaleh等^［18］评价运用Paris标准pCLE诊断BBSs的临床价值，研究结果显示：Paris标准可提高诊断特异度。SOC可直接观察胆管腔内胆管上皮组织病理学变化，并可进行直视下精准活组织病理学检查，提供可靠性较高的诊断证据。随着SOC技术的升级换代，其特异度和灵敏度快速提升，视觉诊断准确度可达80.0%~89.0%，优于传统胆管细胞刷检术^［19］。未来放大内镜、近红外显像、组织染色等技术成熟后，将进一步提高SOC诊断价值。

BBSs的病理学特点决定其内镜治疗是一个相对漫长的过程，时间可从几个月至几年，期间需要进行反复内镜治疗，部分患者甚至需要施行外科治疗。目前临床上缺乏被广泛接受的疗效评估与内镜治疗向外科治疗转换的标准，主要原因是缺乏高质量循证医学证据和精准的诊断分类技术。多数医学中心目前仍然依赖于经验性判断和大体影像学检查结果，未能契合精准外科确定性、预见性和规范化的要求。

由于医源性损伤导致的BBSs修复过程缓慢，胆管上皮细胞在参与损伤修复过程中可能因慢性炎症引起肿瘤样增生改变，同时纤维组织的过度增生可能带来难以修复的瘢痕，从而导致内镜治疗远期失败。以往通过胆道造影、球囊试通、支架试脱等方法进行疗效评估均为基于医学经验的方式，缺乏循证医学证据，也缺乏可量化评估方法。腔内诊断技术，特别是SOC的快速发展为精准疗效评估提供了基础。对于肝移植后非吻合口型胆道狭窄，其病程常迁延、反复，胆道上皮组织坏死、胆道铸型形成、增生狭窄反复交错，利用SOC进行诊断可明确病因是胆道铸型造成的假性狭窄还是瘢痕增生造成的真性狭窄；内镜治疗后期还可对胆管上皮组织修复情况进行观察和评估，为下一步诊断与治疗策略提供参考。基于SOC平台发展的活组织病理学检查、组织染色、近红外显像等技术手段有望为医师针对医源性损伤导致的BBSs评估提供更多实时、活体、显微的诊断证据，实现精准外科多维度观察的需求。

BBSs的内镜治疗以支架放置为主，辅以胆道扩张、取石、活组织病理学检查等操作。一大批杰出医工结合仪器的临床应用提高了BBSs内镜治疗的效果。首先是支架材料的革新。BBSs内镜治疗开展早期，患者需多次更换和拔除支架，增加手术次数和医疗成本。同时塑料支架生物相容性较差，支撑力也较差，而金属覆膜支架易移位，并堵塞对侧胆管开口。针对上述弊端，目前已有生物可降解胆道支架（biodegradable biliary stents，BDBS）应用于临床。根据材质可以分为聚丙交脂胆道支架、聚二恶烷酮胆道支架和镁合金胆道支架。以此为基础，进一步发展出全覆膜BDBS、药物洗脱BDBS、3D打印BDBS，可适用于BBSs的不同病程。

另一方面，如何抑制局部瘢痕增生、预防狭窄，以及严重狭窄胆道的再次通畅也是目前BBSs内镜治疗的研究重点。药物洗脱BDBS可抑制吻合口肉芽形成和纤维组织过度增生，国内已开发出紫杉醇涂层胆道支架，并在动物模型中取得良好效果^［20］。针对胆道严重狭窄甚至连续中断的患者，西安交通大学吕毅教授团队开发出磁压榨系列技术，已在临床小规模开展应用，取得较好疗效^{［21, 22, 23］}。有研究者尝试电刀切除和RFA治疗BBSs，但因治疗同时又导致新的创面和瘢痕增生，远期疗效尚待观察^{［24, 25］}。

内镜技术的快速发展对BBSs的诊断与治疗发挥了极大的促进作用。但正如“浆膜外科”与“黏膜外科”之争在内镜医师和外科医师间引起的长时间辩论，如何同时发挥内镜治疗和外科治疗的优点，避免各自的缺陷，形成“1+1>2”的效果，是胆道外科医师和内镜医师共同面临的问题。将两者有机融合，需要一个兼容并蓄、符合新时代医学发展的理论体系。以确定性、预见性、可控性、规范化、个体化和系统化为核心要素的精准外科理念，可完美契合此临床需求。笔者相信：以精准外科理念为基础，建立包含外科手术和内镜技术两大领域的精准胆道外科体系，可规范和促进包含BBSs在内的胆道疾病诊断与治疗。