通过对Kasai手术后的挽救性肝移植（salvage liver transplantation，SLT）和无Kasai手术的直接肝移植（primary liver transplantation，PLT）治疗胆道闭锁（biliary atresia，BA）的疗效进行对比分析，评估Kasai手术对肝移植治疗BA的影响。
检索PubMed、考克兰图书馆、Embase、万方数据库、中国知网、维普数据库中2021年5月31日之前发表的关于SLT和PLT治疗BA的相关文献，提取数据进行Meta分析，对比SLT组与PLT组手术年龄、手术体重、儿童终末期肝病模型（pediatric end-stage liver disease，PELD）评分、手术时间、术中出血量、住院时间、入住ICU时间、术后感染、再手术、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠穿孔、出血、胆漏、排斥、总体并发症的发生、术后1年生存情况、术后5年生存情况是否存在差异。
最终纳入文献19篇，共计肝移植的BA患儿2433例，其中SLT组1601例，PLT组832例。SLT组与PLT组比较，手术年龄[MD=12.90，95%CI（7.28，18.53），P<0.001]和手术体重[MD=3.26，95%CI（1.79，4.73），P<0.001]大，PELD评分[MD=-4.26，95%CI（-5.34，-3.19），P<0.001]低；两组的手术时间[MD=34.23，95%CI（-6.16，74.63），P=0.10]、术中出血量[MD=96.32，95%CI（-5.19，197.83），P=0.06]、住院时间[MD=-0.15，95%CI（-0.53，0.23），P=0.43]、入住ICU时间[MD=0.04，95%CI（-0.97，1.05），P=0.94]差异无统计学意义；两组术后再手术[OR=1.02，95%CI（0.71，1.46），P=0.92]、肝动脉血栓形成[OR=0.86，95%CI（0.45，1.64），P=0.65]、门静脉血栓形成[OR=1.31，95%CI（0.47，3.65），P=0.60]、肠穿孔[OR=2.15，95%CI（0.89，5.20），P=0.09]、出血[OR=1.59，95%CI（0.69，3.67），P=0.27]、胆漏[OR=0.53，95%CI（0.21，1.30），P=0.16]、排斥[OR=1.91，95%CI（0.92，3.97），P=0.08]、总体并发症[OR=1.16，95%CI（0.72，1.84），P=0.54]的差异无统计学意义，但SLT组比PLT组术后感染[OR=2.04，95%CI（1.11，3.74），P=0.02]的发生率高；两组术后1年生存情况[OR=0.78，95%CI（0.49，1.24），P=0.29]、术后5年生存情况[OR=0.82，95%CI（0.54，1.25），P=0.37]差异无统计学意义。
Kasai手术可以延迟肝移植的年龄，且不会对肝移植产生不利影响，其仍可以作为治疗BA的首选手术方式。
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胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿期严重肝胆疾病之一，手术治疗是挽救患儿生命唯一有效的方法。目前的手术方式包括肝门-空肠吻合手术（Kasai手术）和肝移植手术，而Kasai手术-肝移植序贯治疗是被普遍接受的治疗理念[1]。有一部分未接受Kasai手术直接行肝移植手术的BA患儿依然可以获得较好的长期生存，Kasai手术在治疗BA中是否存在优势，其对肝移植的手术效果是否有影响？因此，本研究对Kasai手术对肝移植治疗BA的影响进行Meta分析，评价Kasai手术的价值，以期为临床手术治疗提供参考。
检索英文数据库包括PubMed、考克兰图书馆、Embase；检索中文数据库包括万方数据库、中国知网、维普数据库。以"Biliary Atresia, Portoenterostomy, Hepatic, Liver Transplantation"为英文检索式的主题词，以"胆道闭锁、Kasai手术、肝门空肠吻合术、葛西手术、肝移植"为中文检索词。检索的语言包括英文和中文，检索时限为数据库建库至2021年5月31日。
①涉及了肝移植治疗的BA患儿；②将肝移植治疗的BA患儿通过既往是否接受过Kasai手术进行了区分；③报告了挽救性肝移植（salvage liver transplantation，SLT）和直接肝移植（primary liver transplantation，PLT）的手术年龄、手术体重、儿童终末期肝病模型（pediatric end-stage liver disease，PELD）评分、手术时间、术中出血量、住院时间、入住ICU时间、术后感染、再手术、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠穿孔、出血、胆漏、排斥、总体并发症的发生、术后1年生存情况、术后5年生存情况中任何一项指标，或者能在文章的现有结果中得出；④数据来自同一中心且存在重复病例的文献，优先纳入病例数多、年份较近，数据较完整的文献。
①综述、会议摘要、通信、述评、病例报道、专家意见等；②无所需的任何一项对比的数据、对比的数据不清晰无法利用、数据明显错误；③无法获得全文。
先将检索到的文献导入Note Express中去除重复文献，再由2位评价人员按照纳入和排除的标准阅读题目和摘要独立筛选，然后阅读全文确定最终筛选的文献，如果出现意见不一致由两人商议决定或请第三人判断是否纳入或者删除。采用纽卡斯尔-渥太华量表评价病例对照研究和队列研究[2]。
由2位研究人员独立提取数据并互相核对，若出现分歧，则两人商议决定或请第三人判断。资料的提取内容：①研究的基本特征，包括作者姓名、发表时间、研究国家、数据涵盖的时间、研究类型、样本量、手术方式、性别，供体类型；②术前情况，包括年龄、体重、PELD评分；③围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、入住ICU时间；④术后情况，包括感染、再手术、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠穿孔、出血、胆漏、排斥、总体并发症、术后1年生存情况、术后5年生存情况。
使用Review Manager 5.3软件进行统计学分析，对各项研究进行异质性检验，P>0.1，I2<50%，则各研究间无显著异质性，采用固定效应模型；P≤0.1，I2≥50%，则各研究间存在显著异质性，采用随机效应模型。连续变量均转化为均数和标准差并统一单位，应用Inverse Variance法，计算均数差（MD）；二分类变量应用Mantel-Haenszel法，计算比值比（OR）。P≤0.05认为两组间差异有统计学意义。发表偏倚根据漏斗图进行分析。
共检索出文章1805篇，其中中文数据库有274篇，英文数据库有1531篇，去除重复文献458篇后，剩余1347篇；通过阅读题目和摘要排除文章1305篇，余42篇需要获得并阅读全文。根据纳入和排除的标准，阅读全文去除文献23篇：无PLT与SLT对比9篇；无所需的对比数据2篇；无法获得全文1篇；存在病例重复10篇；数据明显错误1篇。最终纳入Meta分析的文献有19篇[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]，均为回顾性研究，包括肝移植的BA患儿2433例，其中SLT组1601例，PLT组832例。纳入文献的特征见表1，19篇文献质量评分大于等于7分，风险等级为低风险。
Kasai手术对肝移植治疗胆道闭锁的影响Meta分析所纳入文献的特征
Kasai手术对肝移植治疗胆道闭锁的影响Meta分析所纳入文献的特征
| 作者 | 发表时间 | 国家 | 数据涵盖时间 | 研究类型 | 总病例数（男/女） | 分组人数 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 挽救性肝移植（男/女） | 直接肝移植（男/女） | ||||||
| Millis等[3] | 1988 | 美国 | 1984-1987 | 回顾性队列 | 36（16/20） | 28a | 8a |
| Wood等[4] | 1990 | 美国 | 1985-1989 | 回顾性队列 | 48a | 46a | 2a |
| Meister等[5] | 1993 | 美国 | 1988-1991 | 回顾性队列 | 39a | 32a | 7a |
| Sandler等[6] | 1997 | 加拿大 | 1986-1996 | 回顾性队列 | 57a | 49（24/25） | 8（3/5） |
| Chardot等[7] | 1999 | 法国 | 1986-1996 | 回顾性队列 | 225a | 208a | 17a |
| Diem等[8] | 2003 | 比利时 | 1984-2000 | 回顾性队列 | 328（165/163） | 285a | 43a |
| Visser等[9] | 2004 | 美国 | 1988-2002 | 回顾性队列 | 66a | 53a | 13a |
| Cowles等[10] | 2008 | 美国 | 1998-2006 | 回顾性队列 | 71（34/37） | 61a | 10a |
| Tiao等[11] | 2008 | 中国 | 1996-2004 | 回顾性队列 | 106（58/48） | 60a | 46a |
| 郭春宝等[12] | 2010 | 中国 | 2006-2009 | 回顾性队列 | 22（10/12） | 9a | 13a |
| Alexopoulos等[13] | 2012 | 美国 | 1995-2008 | 回顾性队列 | 134a | 112a | 22a |
| Wang等[14] | 2013 | 中国 | 2008-2011 | 回顾性队列 | 28a | 10（2/8） | 18（10/8） |
| Chung等[15] | 2015 | 中国 | 1993-2015 | 回顾性队列 | 81a | 74a | 7a |
| Neto等[16] | 2015 | 巴西 | 1995-2013 | 回顾性队列 | 347a | 209（90/119） | 138（51/87） |
| Safwan等[17] | 2016 | 印度 | 2010-2015 | 回顾性队列 | 58（27/31） | 33a | 25a |
| Yang等[18] | 2018 | 中国 | 2014-2015 | 回顾性队列 | 103a | 58（24/34） | 45（24/21） |
| LeeVan等[19] | 2019 | 美国 | 1990-2015 | 回顾性队列 | 460a | 147（71/76） | 313（127/186） |
| Li等[20] | 2019 | 中国 | 2006-2014 | 回顾性队列 | 150a | 89（53/36） | 61（38/23） |
| 常青锋等[21] | 2021 | 中国 | 2010-2016 | 回顾性队列 | 74（32/42） | 38a | 36a |
注：a，文献未提及男女比例
两组的手术年龄比较，SLT组手术年龄更大，差异有统计学意义[MD=12.90, 95%CI(7.28, 18.53), P<0.001]；两组的手术体重比较，SLT组手术体重更大，差异有统计学意义[MD=3.26, 95%CI(1.79, 4.73), P<0.001]；两组的术前PELD评分比较，SLT组PELD评分更低，差异有统计学意义[MD=-4.26, 95%CI(-5.34, -3.19), P<0.001]。（图1，图2，图3）
两组的手术时间[MD=34.23, 95%CI(-6.16, 74.63), P=0.10]、术中出血量[MD=96.32, 95%CI(-5.19, 197.83), P=0.06]、住院时间[MD=-0.15, 95%CI(-0.53, 0.23), P=0.43]、入住ICU时间[MD=0.04, 95%CI(-0.97, 1.05), P=0.94]比较，差异无统计学意义。（图4，图5，图6，图7）
两组的术后感染比较，SLT组比PLT组术后感染的发生率高，差异具有统计学意义。SLT组与PLT组的术后再手术、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠穿孔、出血、胆漏、排斥、总体并发症比较，差异无统计学意义。（表2）
Kasai手术对肝移植治疗胆道闭锁的影响Meta分析中术后并发症情况
Kasai手术对肝移植治疗胆道闭锁的影响Meta分析中术后并发症情况
| 因素 | 纳入分析数目 | 异质性检验 | 效应模型 | OR值（95%CI） | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P值 | I2值（%） | |||||
| 感染 | 6 | 0. 67 | 0 | 固定 | 2. 04（1. 11，3. 74） | 0. 02 |
| 再手术 | 9 | 0. 16 | 32 | 固定 | 1. 02（0. 71，1. 46） | 0. 92 |
| 肝动脉血栓形成 | 8 | 1 | 0 | 固定 | 0. 86（0. 45，1. 64） | 0. 65 |
| 门静脉血栓形成 | 4 | 0. 8 | 0 | 固定 | 1. 31（0. 47，3. 65） | 0. 60 |
| 肠穿孔 | 5 | 0. 29 | 19 | 固定 | 2. 15（0. 89，5. 20） | 0. 09 |
| 出血 | 6 | 0. 94 | 0 | 固定 | 1. 59（0. 69，3. 67） | 0. 27 |
| 胆漏 | 5 | 0. 53 | 0 | 固定 | 0. 53（0. 21，1. 30） | 0. 16 |
| 排斥 | 5 | 0. 42 | 0 | 固定 | 1. 91（0. 92，3. 97） | 0. 08 |
| 总体并发症 | 4 | 0. 75 | 0 | 固定 | 1. 16（0. 72，1. 84） | 0. 54 |
10项研究报道了SLT与PLT术后1年生存情况，Kim等[22]对其中一项研究[19]数据的准确性提出质疑，所以将此项研究排除在外，最终纳入分析的文献为9篇，共纳入BA患儿1193例。9篇研究间无显著异质性(P=0.83, I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：SLT组与PLT组的术后1年生存情况比较，差异无统计学意义[OR=0.78, 95%CI(0.49, 1.24), P=0.29]。（图8）
7项研究报道了SLT与PLT术后5年生存情况，Kim等[22]对其中一项研究[19]数据的准确性提出质疑，所以将此项研究排除在外，最终纳入分析的文献为6篇，共纳入BA患儿1134例。6项研究间无显著异质性(P=0.95, I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示：SLT组与PLT组的术后5年生存情况比较，差异无统计学意义[OR=0.82, 95%CI(0.54, 1.25), P=0.37]。（图9）
BA是以肝内外胆管进行性炎症和纤维化为特征的疾病，如不及早手术治疗，患儿通常在2岁内死亡。1959年Kasai手术被首次提出以来，其成为治疗BA的首选经典术式，但接受Kasai手术的患儿仍有50%需要再行肝移植来挽救生命[23]。对于Kasai手术和肝移植手术治疗BA的利弊，詹江华等[24]提到Kasai手术是延长自体肝生存时间，挽救部分BA患儿生命的可靠手段，同时使得免疫抑制剂使用时间延后，减少对患儿免疫系统的干扰。尽管BA患儿肝移植术后生存状况及生活质量较好，但远期生存中仍然存在排斥反应、代谢性疾病、移植物纤维化以及肿瘤发生的可能性；临床应认真把握Kasai手术的指征，大力推崇规范化Kasai手术治疗，为未来肝移植手术保存条件，才可以使更多的BA患儿真正获益，规范化Kasai手术需要肝门部精准的解剖、门静脉和肝动脉的正确处理、肝门空肠吻合的规范化[25]。
此项Meta分析结果表明Kasai手术可以延迟肝移植的年龄，增加肝移植时患儿体重，改善PELD评分，这意味着SLT患儿有更好的术前状态。但Kasai手术后再进行肝移植手术必然面临解剖结构改变、粘连等增加手术困难，而Meta分析显示Kasai手术不会影响肝移植手术时间和术中出血量，Li等[20]认为其原因有Kasai术后患儿腹腔粘连多为膜性粘连，分离难度不大，手术时间和出血量无明显增加；Kasai术中建立的Roux-en-Y环可用于肝移植，节省时间；Kasai组患儿年龄和体重均明显大于非Kasai组，Kasai手术减少了因年龄偏小而带来的潜在的血管吻合和手术相关风险。此外，两组的住院时间及入住ICU时间差异不明显，提示Kasai手术不会影响肝移植术后的恢复。Meta分析还显示虽然Kasai手术会增加术后感染风险，但不会增加术后总体并发症的发生，不影响术后患儿生存情况，可能原因是Kasai术后胆管炎的发生率达40%~93%[26]，增加了肝移植术后感染的发生，而肝移植手术技术的进步、免疫抑制剂的改进、术后护理的提高使得术后并发症发生明显减少，生存率明显提升，感染能得到有效的控制。Neto等[16]进一步证明Kasai手术晚期失败（1岁后行肝移植）对移植后患儿和移植物存活有保护作用；Kasai手术早期失败（1岁前行肝移植）和没有进行Kasai手术对患儿和移植物存活率有相同的影响，然而，Kasai手术早期失败可增加肝移植后并发症。
综上所述，Kasai手术不会对肝移植产生不利影响，而预后较好的Kasai手术可以使患儿获得更长的自体肝生存时间并对肝移植产生有利影响，Kasai手术仍可以作为治疗BA的首选手术方式。此项Meta分析也存在以下不足：①缺乏前瞻性研究；②无亚组分析。
所有作者均声明不存在利益冲突
