患儿 女，11岁，因“周身红斑、水疱伴疼痛、发热5 d”于2021年8月收入沈阳市第七人民医院皮肤科。患儿发病前1个月于当地医院诊断癫痫并应用卡马西平口服治疗。5 d前出现颜面、躯干、四肢散在红色斑疹、水疱，疼痛、乏力伴随发热（体温最高40 ℃）。未系统治疗，病情继续进展，皮疹数量增多，红斑、水疱融合成片，部分表皮剥脱，并出现结膜、鼻腔、口唇、外阴黏膜糜烂、渗出。患儿父母体健，否认近亲婚配及遗传代谢病史。

体格检查：体温39.8 ℃，呼吸33 次/min，脉搏124 次/min，血压101/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志萎靡，痛苦面容。皮肤所见面、颈、躯干、四肢泛发红色斑疹、水疱、大疱、部分表皮剥脱，皮疹面积约80%（图1A），尼氏征阳性。结膜充血，可见脓性分泌物。鼻腔、口唇、外阴糜烂、破溃，可见血性渗出、血痂。

点击查看大图

图1

中毒性表皮坏死松解症患儿腹部皮疹图片 A：入院当天患儿周身泛发红斑、水疱、大疱，部分表皮剥脱，尼氏征阳性，结膜充血，可见脓性分泌物；B：治疗后患儿周身皮肤创面基本愈合，坏死表皮大部分脱落

点击查看大图

图1

中毒性表皮坏死松解症患儿腹部皮疹图片 A：入院当天患儿周身泛发红斑、水疱、大疱，部分表皮剥脱，尼氏征阳性，结膜充血，可见脓性分泌物；B：治疗后患儿周身皮肤创面基本愈合，坏死表皮大部分脱落

实验室检查（括号内为正常值）：血常规示白细胞计数3.1×10 ⁹/L［（3.5~9.5）×10⁹/L］，中性粒细胞计数2.2×10⁹/L［（1.8~6.3）×10⁹/L］，淋巴细胞计数0.5×10⁹/L［（1.1~3.2）×10⁹/L］，单核细胞计数0.4×10⁹/L［（0.1~0.6）×10⁹/L］，红细胞计数5.1×10¹²/L［（3.8~5.1）×10¹²/L］，血红蛋白144 g/L（115~150 g/L），血小板309×10 ⁹/L［（125~350）×10⁹/L］；C反应蛋白19 mg/L（0~5 mg/L）；降钙素原0.39×10^-3 ng/L（0~0.05×10^-3 ng/L）。尿常规示尿蛋白+，潜血++，酮体+++，红细胞每高倍视野27.85个、白细胞每高倍视野20.04个、尿微量总蛋白1 387 mg/24 h。血生化示丙氨酸转氨酶 15 U/L，天冬氨酸转氨酶15 U/L，γ-谷氨酰转移酶153 U/L，总蛋白78.7 g/L，白蛋白29.8 g/L，红细胞沉降率27 mm/1 h。

诊疗过程及随访：最终确诊为重症药疹——中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）。患儿一般状态较差、持续高热、周身大面积表皮剥脱，SCORTEN 2分，药疹面积和严重程度指数评分59.4分。为控制病情予氢化泼尼松注射液70 mg/次，1次/d、注射用人免疫球蛋白17.5 g，1次/d，静脉点滴，同时予补液维持生命体征及眼部、口腔、外阴护理等对症治疗。人免疫球蛋白应用5 d后，周身仍可见散在黄豆至蚕豆大小新发水疱，为进一步控制病情予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（recombinant human tumor necrosis factor-α receptor Ⅱ：IgG Fc fusion protein，rhTNFR：Fc）（上海中信国健药业股份有限公司，批号：S20050058）16.8 mg皮下注射（患儿42 kg，按照每周0.8 mg/kg，分2次使用）。用药后24 h内停止新发水疱，3 d后再次予rhTNER：Fc 16.8 mg皮下注射。用药后皮疹颜色逐渐变暗、水疱干涸、尼氏征阴性，入院第10天激素减量至氢化泼尼松注射液50 mg，1次/d，静脉点滴巩固治疗。经治疗患儿病情好转，周身皮肤创面基本愈合（图1B），于入院第15天出院。出院后继续曲安西龙16 mg口服1周，1周后门诊复诊停用糖皮质激素，随访3个月病情无复发。

TEN是一种以广泛的表皮坏死松解和脱落为特征的皮肤科急症。由于表皮大面积剥脱可导致蛋白丢失、电解质紊乱、体温调节失衡以及严重感染，易使重要脏器受累，具有一定病死率^［1］。TEN患儿的外周血中肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α水平明显升高，并且TNF-α广泛存在于TEN患儿的疱液及血清中，在诱导角质形成细胞凋亡过程中发挥重要作用^［2］。rhTNER：Fc是一种人工合成的可溶性TNF-α受体融合蛋白。作为TNF-α受体拮抗剂，其可通过特异性地与TNF-α结合，降低体内过高的TNF-α与细胞表面的TNF受体结合，从而抑制由TNF介导的异常免疫反应及炎症过程。有研究表明TNF-α拮抗剂可增加调节性T细胞的数量，而调节性T细胞的数量则与TEN患者的病死率呈负相关^［3］。目前，rhTNER：Fc获得国家药品监督管理局批准用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病的治疗，但对于重症药疹的治疗尚处于探索性临床治疗研究阶段。rhTNER：Fc对成年人重症药疹的安全性和疗效在临床已得到证实^［4］，陆晓君等^［4］曾报道应用rhTNER：Fc成功治疗成人中毒性表皮坏死22例。路文华等^［5］曾报道rhTNER：Fc联合糖皮质激素成功治疗成人重症多形红斑型药疹1例。但目前rhTNER：Fc在国内对于儿童用药的研究主要还集中在幼年特发性关节炎、急性移植物抗宿主病及复发性多发性软骨炎等风湿免疫科相关疾病^{［6, 7, 8］}。陆晓君等^［4］应用rhTNER：Fc 25 mg/次皮下注射，首剂加倍，3 次/d，连续治疗6~8次治疗22例成年人患者均治愈出院。本例患儿应用糖皮质激素和人免疫球蛋白5 d后仍有新发水疱提示治疗效果并不理想，为进一步控制病情立即给予rhTNER：Fc治疗。本例患儿首次使用后临床症状明显缓解，用药后24 h内停止新发水疱，这与陆晓君等^［4］报道的治疗成人TEN时临床症状缓解的时间基本一致。本例患儿用药2次后复查肝、肾功未见明显异常，体温、红细胞沉降率及C反应蛋白降至正常提示病情已得到控制。本例患儿为治疗儿童中毒性表皮坏死及降低病死率提供了有益的方案和探索。