探讨CT引导下经皮下颌角入路穿刺茎乳孔面神经射频热凝治疗原发性面肌痉挛的疗效。
回顾性分析2019年1月至2021年6月在浙江省中西医结合医院疼痛科和嘉兴市第一医院疼痛科行CT引导下面神经射频热凝术治疗原发性面肌痉挛的患者共82例，其中男27例，女55例，年龄24~85（59±11）岁。根据穿刺入路的不同分为3组：乳突前入路组（A组，n=35），乳突后入路组（P组，n=25），下颌角入路组（M组，n=22）。比较3组患者术中穿刺时间、引出患侧面部肌肉抽动的最小刺激电流、射频热凝治疗终止时温度及该温度下射频热凝的时间、治疗总时间，以及术后1 d面瘫程度、并发症发生情况。
A组、P组、M组术中穿刺时间分别为（31.0±4.9）、（31.9±6.5）、（35.3±5.9）min，差异有统计学意义（P=0.020），M组穿刺时间长于A组与P组（均P<0.05）。3组患者引出患侧面部肌肉抽动的最小刺激电流分别为（0.5±0.2）、（0.4±0.1）、（0.3±0.1）mA，差异有统计学意义（P=0.000），M组最小刺激电流小于A组与P组（均P<0.05）。3组患者射频热凝治疗终止时的温度分别为（78.6±8.1）、（76.6±8.3）、（67.0±8.4）℃，差异有统计学意义（P<0.001），M组温度小于A组与P组（均P<0.05）。3组患者终止治疗温度下射频热凝的时间、治疗总时间、术后1 d面瘫评分情况差异均无统计学意义（均P>0.05）。3组患者术后均未出现血肿、感染、听力障碍等并发症。
CT引导下经皮穿刺茎乳孔射频热凝治疗原发性面肌痉挛有效，下颌角入路疗效更佳。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
原发性面肌痉挛又称半面痉挛（hemifacial spasm，HFS），表现为一侧面部渐进性、阵发性、不自主抽搐。可累及整个面部表情肌群，甚至出现持续性面肌收缩，导致患侧睁眼困难、口角歪斜、颈肌颤动等症状，严重影响患者生活质量。本课题组前期研究表明，CT引导下经皮穿刺茎乳孔射频治疗面肌痉挛取得了较好的疗效［1, 2, 3］。但是由于茎乳孔位于颞骨茎突根部和乳突根部之间，其直径、角度均存在一定的解剖变异，因此本课题组在穿刺入路上进行了深入的探索，继乳突前入路和乳突后入路之后，又选择了经下颌角入路。该入路是对前两种入路的重要补充，特别是对乳突前和乳突后均找不到合适入路的患者显得尤为重要；并且此入路穿刺针与面神经主干的走行重合度更高，对面神经射频治疗具有一定的临床意义。
本研究通过浙江省中西医结合医院伦理委员会［（2020）快审（181）号］和嘉兴市第一医院伦理委员会（LS2019-013）批准，所有患者均签署知情同意书。回顾性收集2019年1月至2021年6月浙江省中西医结合医院疼痛科和嘉兴市第一医院疼痛科行CT引导下面神经射频热凝术治疗HFS的患者共82例，其中男27例，女55例，年龄24~85（59±11）岁，病史7~240［38.0（25.5，57.3）］个月。纳入标准：（1）符合HFS诊断标准［4］，且符合中国面肌痉挛分级4分及以上者［5, 6］；（2）拒绝接受开颅微血管减压术（microvascular decompression，MVD）手术的患者；（3）拒绝反复行肉毒素治疗的患者。排除标准：（1）穿刺局部皮肤破损、感染者；（2）出、凝血功能障碍者；（3）合并严重系统性疾病，不能耐受治疗者；（4）合并精神疾病不能配合者。根据穿刺路径将患者分为3组：乳突前入路组（A组，n=35）、乳突后入路组（P组，n=25）和下颌角入路组（M组，n=22）。
1. 术前准备：所有患者均住院治疗，完善术前血常规、凝血常规、生化、肿瘤指标、术前传染病四项等实验室检查，排除穿刺禁忌证。向患者及其家属交待CT引导下面神经射频热凝技术的操作流程、预期效果和可能的并发症。术前禁食4~6 h，禁饮2 h，开放静脉通路，带入CT室，常规吸氧，监测血压、心率、脉搏氧饱和度，头下垫薄枕，患侧朝上卧于CT检查床上，于耳垂下方放置定位栅。
2. 穿刺路径设计：所有患者入室后进行CT鼻旁窦模式轴位扫描，拍摄头颅定位像，对乳突区进行轴位扫描，层厚3 mm。在CT横断面影像上寻找茎突、乳突，沿茎突、乳突向头端逐层寻找至二者根部汇聚成的类圆形孔洞结构，即茎乳孔。（1）乳突前入路组（A组）：选择含茎乳孔层面作为目标靶点层面，用CT自带软件由靶点向前上方拉直线至患侧乳突前方皮肤；若向前上方路径无骨质遮挡，即选择乳突前入路穿刺；测量并标注出穿刺角度和深度；（2）乳突后入路组（P组）：选择含茎乳孔层面作为目标靶点层面，用CT自带软件由靶点向后上方沿乳突-颅骨间沟拉直线至乳突后方皮肤；若向后上方路径无骨质遮挡，即选择乳突后入路穿刺；测量并标注出穿刺角度和深度；（3）下颌角入路组（M组）：若前后2条路径均有骨质遮挡，即选择下颌角入路穿刺；CT拍摄头颅定位像后，对所得图像进行三维重建，旋转三维重建图像，暴露茎乳孔，以下颌角为穿刺进针点，连接茎乳孔与下颌角作为穿刺路径。将三维影像旋转为标准垂直位，用CT自带测量软件测出穿刺路径与垂直位角度，再将三维影像旋转为标准水平位，测量出穿刺路径与水平位角度；（4）若前后2条路径均无骨质遮挡，考虑到乳突后入路穿刺点常在发际线内，需进行剃发备皮处理，故此情况下选择乳突前入路进行穿刺。
3. 穿刺及治疗过程：所有患者均用1%利多卡因对穿刺点进行局部麻醉，用长度为10 cm、裸露端为5 mm的21 G射频针（美国Cosman公司，型号：CC10521）穿刺。入路均按术前规划路径的角度和深度进行穿刺，到达茎乳孔时进行CT三维重建（图1）。确认位置良好，连接射频仪（美国Cosman公司，RFG-18型治疗仪），低频电流（2 Hz、1 000 μs）进行运动刺激测试：0.8 mA以下能诱发出患侧面部与电刺激同频率抽动［1］，则针尖位置满意；否则需调整射频针至满意位置。随后进行60 ℃起始的阶跃式标准射频热凝［7］，期间嘱患者鼓腮、闭眼，一旦出现中国面瘫评分标准的3分（轻度面瘫）即结束治疗［6］。
注：1：乳突；2：穿刺针；3：茎乳孔；4：茎突
4. 观察指标：（1）临床疗效评价：记录患者术后1 d面肌痉挛情况，无痉挛为治愈，评分较术前减小为有效，评分与术前相同为无效。按中国面肌痉挛分级标准进行评分［6］：痉挛部位，累及眼睑、下面部、颈部分别记1、2、3分；痉挛幅度，轻颤、明显抽动、强直痉挛分别记1、2、3分；痉挛频率，触诱发痉挛、自发痉挛<10%时间（患者清醒时观察1 h，记录发作时间占观察时间的百分比）、<30%时间、>30%时间分别记1、2、3、4分；总分10分，1~3分、4~6分、7~10分分别对应轻、中、重度。（2）穿刺时间：从CT扫描定位至开始进行射频热凝治疗之前的时间。（3）射频热凝参数：引出患侧面部肌肉抽动的最小刺激电流，射频热凝治疗终止时的温度及该温度下射频热凝进行的时间。（4）治疗总时间：即从CT扫描定位至射频热凝治疗结束拔出穿刺针的总时间。（5）术后1 d面瘫程度：按中国面瘫分级标准（10分3级）［6］记录，即用力闭眼时：露睫毛、露角膜、露巩膜分别记1、2、3分；面部静止时：对称、轻度不对称、显著不对称分别记1、2、3分；嘴巴用力鼓气时：轻微漏气、明显漏气、严重漏气、露牙齿分别记1、2、3、4分；总分10分，1~3分、4~6分、7~10分分别对应轻、中、重度面瘫。（6）并发症：术后出血、感染、听力障碍等并发症发生情况。
5. 随访：随访12个月，记录患者复发情况。
采用SPSS 23.0软件进行分析。经正态性检验，符合正态分布的计量资料用表示，经方差齐性检测后，方差齐的前提下组间比较采用单因素方差分析，存在差异则采用最小显著差异法（least-significant difference，LSD）进行多重比较，对于非正态分布计量资料，采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
3组入路患者的性别、年龄、病史、侧别比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，结果见表1。
不同入路穿刺茎乳孔射频热凝治疗面肌痉挛患者一般资料比较（）
不同入路穿刺茎乳孔射频热凝治疗面肌痉挛患者一般资料比较（）
| 组别 | 例数 | 性别（例，男/女） | 年龄（岁，） | 病史［月，M（Q1，Q3）］ | 侧别（例，左/右） |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 35 | 11/24 | 59±11 | 37.0（23.0，53.0） | 18/17 |
| P组 | 25 | 8/17 | 58±9 | 36.0（21.0，45.5） | 15/10 |
| M组 | 22 | 8/14 | 61±13 | 53.0（33.5，65.3） | 14/8 |
| F/Z/χ2值 | 0.16 | 0.33 | 5.80 | 0.93 | |
| P值 | 0.922 | 0.719 | 0.055 | 0.629 |
注：A组：乳突前入路组；P组：乳突后入路组；M组：下颌角入路组
1. 穿刺时间：3组患者的穿刺时间比较差异有统计学意义（F=4.10，P=0.020），A组与P组穿刺时间相似，差异无统计学意义（q=1.49，P=0.544）；M组穿刺时间较A组、P组稍长，差异有统计学意义（q=1.55，P=0.006；q=1.66，P=0.042），见表2。
不同入路穿刺茎乳孔射频热凝治疗面肌痉挛患者术中情况比较（）
不同入路穿刺茎乳孔射频热凝治疗面肌痉挛患者术中情况比较（）
| 组别 | 例数 | 穿刺时间（min） | 最小刺激电流（mA） | 射频热凝终止温度（℃） | 射频热凝时间（s） | 治疗总时间（min） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 35 | 31.0±4.9a | 0.5±0.2a | 78.6±8.1a | 23.9±6.5 | 33.4±5.1 |
| P组 | 25 | 31.9±6.5a | 0.4±0.1a | 76.6±8.3a | 22.4±7.1 | 33.5±6.2 |
| M组 | 22 | 35.3±5.9 | 0.3±0.1 | 67.0±8.4 | 22.0±6.6 | 36.4±5.8 |
| F值 | 4.10 | 12.76 | 14.04 | 0.63 | 2.19 | |
| P值 | 0.020 | <0.001 | <0.001 | 0.535 | 0.119 |
注：A组：乳突前入路组；P组：乳突后入路组；M组：下颌角入路组；与M组比较，aP<0.05
2. 引出患侧面部肌肉抽动的最小刺激电流：3组间最小刺激电流比较差异有统计学意义（F=12.76，P=0.000），M组最小刺激电流小于A组与P组（q=0.04，P=0.000；q=0.04，P=0.004），见表2。
3. 射频热凝治疗终止时的温度：3组间比较差异有统计学意义（F=14.04，P=0.000），M组射频热凝终止温度低于A组、P组（q=2.24，P=0.000；q=2.41，P=0.000），见表2。
4. 射频热凝时间：3组间比较差异无统计学意义（F=0.63，P=0.535），见表2。
5. 治疗总时间：3组间比较差异无统计学意义（F=2.19，P=0.119），见表2。
所有82例患者射频治疗前电刺激均诱发出患侧面部节律性抽动。术后1 d面肌痉挛消失，评分均为0分，达临床治愈。3组患者术后1 d面瘫情况差异无统计学意义（χ2=1.35，P=0.969），见表3。
不同入路穿刺茎乳孔射频热凝治疗面肌痉挛患者术后1 d面瘫评分情况比较［例（%）］
不同入路穿刺茎乳孔射频热凝治疗面肌痉挛患者术后1 d面瘫评分情况比较［例（%）］
| 组别 | 例数 | 3分 | 4分 | 5分 | 6分 |
|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 35 | 6（17.1） | 15（42.8） | 11（31.4） | 3（8.6） |
| P组 | 25 | 4（16.0） | 10（40.0） | 8（32.0） | 3（12.0） |
| M组 | 22 | 3（13.6） | 12（54.5） | 5（22.7） | 2（9.1） |
注：A组：乳突前入路组；P组：乳突后入路组；M组：下颌角入路组
3组患者术后均未出现血肿、颅内出血、感染、听力障碍等并发症。随访12个月，有3例患者复发。A组1例，P组2例。其中1例分级达中国面肌痉挛评分6分，再次给予射频后痉挛消失；2例评分为3分，未处理，继续随访。
面肌痉挛发病机制至今并不明确，与三叉神经痛相似，目前以搏动性血管压迫理论为主［8, 9］。治疗上仍以局部注射肉毒素［10］、MVD为主要治疗手段［11］，但肉毒素治疗时效短［12］，MVD开颅手术风险相对较大［13, 14］，相关死亡率可达0.13%~0.80%［15］，且费用较高，患者的接受度受到一定的限制。经皮穿刺茎乳孔面神经射频热凝术安全、微创、性价比高、维持时间长，尤其适合高龄不能耐受全身麻醉下开颅手术的患者。
面神经从茎乳孔出颅后走行大约16 mm即呈丛状分散为多支，因此，越靠近茎乳孔，越容易接近面神经主干，达到更加完善的治疗效果［5］。下颌角入路在穿刺过程中，因射频针是由下颌角朝头端方向穿刺、近似人体长轴方向进针，骨质遮挡较乳突前、乳突后入路都少，针尖更容易接近或进入茎乳孔口，可诱发患侧面部规律抽动的刺激电流较乳突前、乳突后入路均低，因此该入路离目标靶点更近，治疗效果更佳。
下颌角入路射频穿刺针与面神经主干走行近似平行，针身裸露端与面神经主干平行接触，有效治疗区域呈现为“线”状。乳突前、乳突后入路穿刺时，射频针与面神经是交叉接触，有效治疗区域呈现为“点”状。因此，下颌角入路的有效治疗区域较乳突前、乳突后入路更大，临床效果也更明显。这正可以很好地解释本研究结果中，下颌角入路的射频温度阶跃上调的跨度明显较另外两种入路低的情况，即可以在相对较低的温度下完成治疗，一定程度上说明了该入路具有更高的治疗效能。本课题组正在研究脉冲射频调制技术治疗面神经功能抑制型疾病［5］，下颌角入路的“线”状治疗区域在脉冲射频调制中更具优势，有望在今后的研究中取得更好的临床疗效。
下颌角入路时，术者根据三维影像可以清晰观察茎乳孔，测量与垂直面和水平面的两个夹角，精准规划穿刺路径。该入路与传统面神经阻滞路径有相似之处，以往茎乳孔面神经阻滞是选择乳突与下颌角连线中点进针，向上、后、内找异物感［16］，定位较模糊。虽然有报道采用超声引导或者神经刺激引导［17, 18］，但在穿刺精准度上均不及本研究中CT三维影像引导。然而本研究中，术者穿刺需同时考虑两个角度，要求术者具有一定的三维空间感，角度的把握较乳突前、乳突后两种入路时略困难。基于该问题的出现，本课题组正在研究利用3D打印导板引导技术使下颌角入路穿刺能实现更好的穿刺前规划引导，进一步提升该入路的临床可操作性，更充分地发挥该入路的优势。
综上，CT引导下经皮穿刺茎乳孔射频热凝术可有效治疗原发性面肌痉挛，术后有轻度面瘫。乳突前、乳突后入路术前规划方便，可操作性强；下颌角入路更贴近面神经主干，治疗效能更佳，穿刺路径设计没有前二者直观，仍需在今后的研究中进行不断的探索。
所有作者均声明不存在利益冲突
