鼻泪管阻塞性疾病（nasolacrimal duct obstruction，NLDO）是眼科常见的疾病，以溢泪、溢脓为主要症状，常见于老年女性。经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，EDCR）是指在鼻内镜下于泪囊与鼻腔之间建立新的泪液引流通道，从而达到治疗目的。经鼻腔实施泪囊鼻腔吻合术最早由Caldwell于1893年提出^［1］，McDonogh和Meiring^［2］在1989年首次开展了EDCR这一技术。20世纪90年代初，国内学者周兵和于德林也相继进行了EDCR的临床研究^{［3, 4］}。初期EDCR成功率较低^［5］，后随着内镜技术的成熟和设备的进步而逐步提高^［4］，目前其可接近甚至超过传统的外径路泪囊鼻腔吻合术（external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR）成功率。EDCR开始普及全国，成为治疗NLDO的经典术式，因具有手术创伤小、出血少、不遗留面部瘢痕等优点，逐渐被患者优先选择。本文通过文献回顾，对EDCR的手术基础、方式与技巧、疗效与随访等进行介绍。

泪囊的定位是EDCR手术成功的关键^［6］。泪囊位于泪囊窝内，泪囊窝由前部的上颌骨额突和后部的泪骨组成，其前界为上颌骨的泪前嵴，上界为额泪缝，下界为骨性鼻泪管入口，前下与眶缘相延续，后界为泪骨的后泪嵴，向上与眼眶的内侧眶缘相续，向下向前以钩突起止^［7］。以中鼻甲腋平面为分界线，泪囊顶、底到中鼻甲腋的距离之比约为3∶2及3∶1，即泪囊窝在鼻腔外侧壁的投影大部分在中鼻甲腋水平上方^［8］。上颌线和中鼻甲腋是定位泪囊较为恒定的标志，上颌骨额突、泪骨、鼻丘气房和钩突也是EDCR术中重要的解剖标志，需要在术中识别。中鼻甲腋到下鼻甲前附着处、由上颌骨额突形成的弧形隆起为“上颌线”^［9］（图1）。沿着上颌线向上，需要去除至少3~5 mm厚的上颌骨额突骨质，中间较薄的泪骨长度约2~4 mm；鼻丘气房位于泪囊内侧略后上方，开放鼻丘气房有助于暴露泪囊，同时利用游离的鼻丘黏膜瓣，以利于吻合口愈合^［10］。

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图1

鼻内镜下泪囊定位　红色实线区域为泪囊（LS），AX为中鼻甲腋，UP为钩突，IT为下鼻甲，MT为中鼻甲，S为鼻中隔，黑色实线为上颌线

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鼻内镜下泪囊定位　红色实线区域为泪囊（LS），AX为中鼻甲腋，UP为钩突，IT为下鼻甲，MT为中鼻甲，S为鼻中隔，黑色实线为上颌线

鼻泪管阻塞的常见原因包括炎症、外伤、异物、肿瘤等，其中炎症因素是主要原因^［11］。此外，性别的差异对鼻泪管的结构发育也有一定影响。Shigeta等^［12］发现女性的鼻泪管和泪囊比男性更狭窄，这可能是女性更容易发生鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的原因之一。另有研究提示，女性更好发慢性泪囊炎可能与女性长期处于厨房油烟刺激环境、化妆用品环境、情绪波动状态有关，也可能与雌激素水平相关^［13］。Badhu等^［14］发现在尼泊尔地区，慢性泪囊炎在季风气候的亚热带平原比高山地区更常见，提示慢性泪囊炎可能与地域和地理环境有一定关系。另外，有吸烟史的男性也有患NLDO的倾向^［13］。

泪道冲洗如果出现“上冲下返”或“下冲上返”且鼻腔未见冲洗液，可确定上泪道系统的通畅（泪小点、泪小管及泪总管）以及大致判断阻塞部位在下泪道系统（泪囊及鼻泪管）。通过CT泪囊造影可以明确泪道阻塞部位，判断泪囊大小和位置（图2、3）；有助于分辨钩突与泪囊窝的相对位置、鼻丘气房的气化程度及鼻腔解剖变异情况，还可提示潜在的鼻腔疾病，有助于排除泪道肿瘤、泪道结石及鼻腔肿瘤等手术禁忌证。如果同时存在鼻中隔偏曲、中鼻甲形态异常、钩突肥大、鼻窦病变等，可能会阻塞泪液排泄通道而影响手术疗效^{［15, 16］}，故可考虑同期行鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲切除术、息肉切除术等。

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图2

正常泪囊的影像学表现及内镜下所见 A：双侧泪囊造影，箭头为充盈的泪囊；B：内镜下见吻合口通畅且上皮化良好（*示）；C：内镜下吻合口处见荧光素染液顺利流出（箭头示）图3 小泪囊的影像学表现及内镜下所见 A：箭头所示为泪小管显影，泪囊过小以致于无法显影；B：内镜下见吻合口造口偏小且深，上皮化良好（*示，MT为中鼻甲）；C：内镜下吻合口处仍可见荧光素染液顺利流出（箭头示）

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图2

正常泪囊的影像学表现及内镜下所见 A：双侧泪囊造影，箭头为充盈的泪囊；B：内镜下见吻合口通畅且上皮化良好（*示）；C：内镜下吻合口处见荧光素染液顺利流出（箭头示）图3 小泪囊的影像学表现及内镜下所见 A：箭头所示为泪小管显影，泪囊过小以致于无法显影；B：内镜下见吻合口造口偏小且深，上皮化良好（*示，MT为中鼻甲）；C：内镜下吻合口处仍可见荧光素染液顺利流出（箭头示）

1. 低位EDCR手术：Yung和Hardman-Lea^［17］认为泪囊与鼻泪管交界处是大部分鼻泪管阻塞的部位，该位置在泪囊后内方、鼻泪管的上端，被泪骨覆盖，骨质仅0.057 mm，存在一个2.5 mm×5.7 mm的薄弱区，称为“手术窗口”。低位EDCR术式简单、安全、恢复迅速，手术成功率高达90%^［3］，可以很好地保护泪道泵。因对泪囊的定位在中鼻甲腋水平，故低位EDCR主要适用于泪囊较大、阻塞部位较低的患者，对于小泪囊、阻塞部位较高的难治性NLDO并不适用。

2. 高位EDCR手术：张速勤等^［8］通过尸体解剖证实，泪囊窝在鼻腔外侧壁的投影约有2/3在中鼻甲腋之上；Wormald等^［6，18］认为泪囊的切口定位至少应在中鼻甲腋上方8 mm。因此术中充分暴露泪囊可以保证梗阻部位以上的开放引流，也可以防止术后泪囊吻合口的挛缩狭窄，手术成功率可高达95%^［19］。高位EDCR术中没有破坏泪小管泵，即使泪囊充分开放，也不会影响泪道泵功能^［20］。该术式适用于各种鼻泪管阻塞，对于小泪囊、泪道支架植入后再狭窄等难治性NLDO患者尤其适合^［21］（图2、3）。

目前国内多采用周兵和唐炘^［3］的标准评估EDCR手术疗效，分为治愈、好转及无效3个等级。其中，“治愈”为鼻内镜下泪囊造孔形成及上皮化，溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅；“好转”为鼻内镜下泪囊造孔形成及上皮化，患者症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；“无效”为症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁；其中，治愈和好转均视为手术成功，二者相加计算有效率。此种方法便捷、适用性强，但主观性强，缺乏一定的量化标准。

国际上多见从解剖性和功能性通畅两方面评估手术疗效，如果泪道冲洗通畅，鼻内镜下吻合口通畅且上皮化良好，则认为达到解剖上的通畅^［34］；如果荧光素泪液试验阳性，即在患眼结膜穹隆处放置荧光素试纸，静坐2~5 min后可在鼻内镜下观察到吻合口处荧光素自由流出（图2C、3C），则认为吻合口达到功能上的通畅^［35］。此外，也有学者从主观及客观两方面评估手术疗效，主观上评估患者溢泪、溢脓等症状改善情况；客观上评估泪道冲洗结果及鼻内镜下吻合口生长情况。

较多学者采用Munk分级系统量化评价患者的溢泪程度^{［19，36, 37］}。Munk评分共分为6个等级：“无溢泪”为0分；“偶然溢泪，每天需要拭泪少于2次”为1分；“每天需要拭泪2~4次”为2分；“每天需要拭泪5~10次”为3分；“每天拭泪超过10次”为4分；“持续性溢泪”为5分。此方法从患者的角度评估手术疗效，较以往的方法更精确、有效。但Munk评分可能不适用于评估严重溢泪的患者，如术前擦拭眼泪50次以上，术后改善为10次以上，但Munk评分仍旧不变^［36］。也有学者将Munk评分进一步分级，定义1~2分为“轻度溢泪”，3~4分为“中度溢泪”，5分为“重度溢泪”，更加方便用于术前术后的对比^［38］。

有报道指出，EDCR吻合口在术后4周内有较为明显的缩小^{［39, 40］}，术后吻合口狭窄是影响EDCR手术疗效的重要原因。因此，术后应常规行泪道冲洗减少分泌物堵塞机化，每日1次，持续1~5 d，而后可每周冲洗2次，持续1个月。同时，应定期进行鼻内镜检查，如发现吻合口附近肉芽增生、鼻腔粘连等应及时干预；如吻合口附近水肿严重或合并鼻息肉、变应性鼻炎及哮喘等鼻腔疾病，必要时可局部或全身应用糖皮质激素以改善鼻腔黏膜状态。

目前，EDCR与Ex-DCR相比具有不可替代的优势，不仅不损伤眼轮匝肌、泪道泵，还可以同时处理鼻腔疾病，适应证广泛。高位EDCR适合于各种NLDO，尤其对于合并泪囊囊肿、小泪囊等的难治性NLDO患者；对于有支架植入史、激光治疗史、Ex-DCR手术史的复发性NLDO，高位EDCR都是优先的选择。急性泪囊炎也不再是EDCR手术的禁忌证^{［30，41］}。虽然高位EDCR不适于泪总管阻塞的患者，但有学者报道EDCR联合泪总管成形术亦可达到81.6%的手术成功率^［42］；可见，高位EDCR的应用范围将进一步扩大。但对于泪小管阻塞、先天性无泪道、无法修复的泪道断裂患者，即使行高位EDCR也无法解决问题，可能需要行泪道旁路手术，重建泪道，以达到改善患者溢泪的目的。