患者女，23岁，因咳嗽、咳痰、发热、咽痛20 d，于2013年8月9日入院。患者20 d前受凉后出现咳嗽、发热，无明显咳痰，最高体温38.0 ℃，伴胸痛、畏寒，无寒战，胸痛与呼吸有关，无恶心、呕吐、心悸，十余天前就诊于当地县医院，诊断为"肺炎"，给予红霉素，头孢吡肟等药物治疗(具体用法用量不详)，咳嗽稍好转，其他症状无明显改善，遂就诊于我院。既往身体健康，对头孢菌素过敏，表现为周身丘疹，无其他药物或食物过敏史。

入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。轻度眼突；咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，其表面附着白苔；甲状腺Ⅱ度肿大；双肺呼吸音粗；心音钝；余未见异常。心电图正常(图1)。胸部CT检查提示右肺上叶多发渗出性炎症改变。血常规正常；肺炎支原体混合抗体阳性，滴度为1 ∶ 1 280；肌酸激酶(CK)51 U/L(参考值：29~200 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)13 U/L(参考值：0~24 U/L)。诊断：社区获得性肺炎，支原体肺炎，急性化脓性扁桃体炎，甲状腺肿大原因待查。给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠2.5 g静脉滴注，1次/12 h；阿奇霉素注射液0.5 g静脉滴注，1次/d。8月14日(入院第5天)因使用阿奇霉素复查心电图未见异常。8月19日(入院第11天)患者扁桃体白苔消失，但仍为Ⅱ度肿大，胸部CT示双上肺炎性改变较前吸收，遂停用注射用美洛西林钠舒巴坦钠和阿奇霉素注射液，改为口服莫西沙星片0.4 g，1次/d。当日患者口服莫西沙星片后约30 min出现胸闷、心悸、气促、发热(37.8 ℃)、烦躁不安，旋即颜面及全身潮红，眼睑肿胀，四肢及躯干出现风团、红色丘疹伴瘙痒，血压110/60 mmHg，心率120次/min。医嘱停用莫西沙星片，立即给予患者吸氧、地塞米松5 mg静脉注射、氯雷他定5 mg口服。患者出现不适后5 min左右床旁心电图检查示心率136次/min，窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，长QT间期，校正的QT间期为462 ms，胸前导联T波双向、倒置(图2)。实验室检查示CK 239 U/L，CK-MB 35 U/L，肌钙蛋白I正常(0 ng/ml)。请皮肤科会诊，诊断为过敏性皮炎，药疹可能性大，治疗给予左西替利嗪10 mg，1次/d睡前口服，氯雷他定5 mg，1次/d清晨口服。经上述处理后，患者皮肤瘙痒及皮疹表现逐渐好转。8月20日晨，患者再次出现周身皮肤潮红伴瘙痒，无风团及丘疹，加用甲泼尼龙40 mg静脉滴注，1次/d，连用3 d。使用甲泼尼龙第2天(8月21日)皮疹及皮肤瘙痒未再发。8月23日复查，患者皮疹消退，床旁心电图正常，CK 40 U/L，CK-MB 11 U/L。8月25日患者无胸闷、气促等表现，遂出院，嘱继续口服氯雷他定和左西替利嗪。2周后随访，患者无明显不适，停用氯雷他定和左西替利嗪。

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图1

患者2013年8月9日入院时心电图，各导联均正常

Fig 1

ECG taken on August 9th, 2013, the normal ECG of the patient on admission

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患者2013年8月9日入院时心电图，各导联均正常

Fig 1

ECG taken on August 9th, 2013, the normal ECG of the patient on admission

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图2

患者口服莫西沙星片后35 min心电图，心率136次/min，窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，校正的QT间期462 ms，胸前导联T波双向、倒置

Fig 2

The ECG of the patient 35min after the orally taken moxifloxacin tablet: HR 136 bpm, sinus tachycardia, I°atrioventricular conduction block with corrected QT interval 462 ms and precordial T waves two-way or inverted

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图2

患者口服莫西沙星片后35 min心电图，心率136次/min，窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，校正的QT间期462 ms，胸前导联T波双向、倒置

Fig 2

The ECG of the patient 35min after the orally taken moxifloxacin tablet: HR 136 bpm, sinus tachycardia, I°atrioventricular conduction block with corrected QT interval 462 ms and precordial T waves two-way or inverted

本例患者为青年女性，既往身体健康，入院时心电图和使用阿奇霉素后复查心电图正常，服用莫西沙星片后约30 min即出现胸闷、心悸、气促及皮肤过敏反应，心电图提示QT间期延长，胸前导联T波双向、倒置，CK和CK-MB升高，停用莫西沙星后皮肤症状、心电图及CK、CK-MB恢复正常，因此考虑不良反应为服用莫西沙星所致。

莫西沙星为临床常用的第4代超广谱喹诺酮类抗菌药。国内报道的莫西沙星不良反应主要发生在消化系统和神经系统^[1,2]。莫西沙星所致皮肤过敏反应轻者一般表现为皮肤斑疹或斑丘疹，重者可发生中毒性表皮坏死松解症^[3,4,5]、过敏性休克^[6]。检索万方、维普、CNKI等数据库，莫西沙星引起CK、CK-MB异常及部分导联T波倒置的报道不多，具体机制尚不明了，可能为Ⅰ型超敏反应导致的肥大细胞浸润心肌细胞、释放组胺等多种活性物质，引起心肌应激性增加^[7,8]。动物实验观察到血清样反应导致的过敏可引起兔心脏内膜水肿，应激性增加，但这种反应很快消失，不遗留永久性损伤^[9]。合并低血钾、女性、合并使用引起QT间期延长的药物均可增加使用莫西沙星等氟喹诺酮类药物患者发生QT间期延长乃至引起尖端扭转性室性心动过速的发生率^[10,11]。莫西沙星致QT间期延长的机制可能为抑制了人类ether-a-go-go相关基因钾电流所致^[12]。本例患者校正的QT间期为462 ms，及时停药避免了可能发生的尖端扭转型室性心动过速。