本研究报道1例人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)合并溶组织内阿米巴及人芽囊原虫感染的病例。该例患者有脓血便症状，在外院未得到及时、正确的诊疗，入院后行粪便寄生虫检查，为溶组织内阿米巴和人芽囊原虫双重感染，提示临床面对HIV感染者抗炎无效时，应警惕寄生虫感染，为临床正确诊疗提供思路。
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患者男，36岁，因"脓血便1个月"于2019年12月2日就诊于北京协和医院感染内科门诊。患者自诉1个月前无明显诱因出现暗红色脓血便，3~4次/d，量不多，病程中无发热，除腹痛外无其他不适，曾自行买药服用，也曾于外院行抗炎治疗，均无效(具体诊疗经过及方案不详)。患者为MSM，确诊HIV感染3年，一直行抗反转录病毒治疗(anti-retroviral therapy, ART)，初期治疗方案为多替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦，1年前改为多替拉韦+利匹韦林，其间规律服药。实验室检查：白细胞计数为7.30×109/L，白细胞分类未见异常，其中嗜酸性粒细胞比例为0.027，红细胞计数为4.44×1012/L，血红蛋白为145 g/L，血小板计数为355×109/L；HIV-1载量<20拷贝/mL，CD4+T淋巴细胞计数为503/μL，CD8+T淋巴细胞计数为737/μL，自然杀伤细胞计数为205/μL。粪便检查示：外观为暗红色血便，隐血阳性，光学显微镜下可见白细胞为3~5个/高倍镜视野，红细胞为大量/高倍镜视野，另检出溶组织阿米巴滋养体和人芽囊原虫，偶见阿米巴包囊。生理盐水涂片(高倍镜视野下)示阿米巴滋养体内可见1个核和吞噬的红细胞(图1A)，另可见运动活跃的溶组织阿米巴滋养体，伸出伪足作阿米巴运动，内质中可见被吞噬的红细胞，同时发现少量的人芽囊原虫(图1B)。H-E染色后(油镜视野下)，可见阿米巴滋养体内核仁致密、居中，核周染粒分布均匀，核仁与核周之间有核纤丝相连，包浆内可见多个被吞噬的大小不等的红细胞(图2A)；另可见空泡型的人芽囊原虫，胞核位于虫体边缘，中央为大空泡结构(图2B)。粪便普通培养未检出沙门菌、志贺菌。诊断为阿米巴肠病、人芽囊原虫感染、HIV感染。予以替硝唑2 g，1次/d，口服，另常规服用ART药物，患者无不良反应。8 d后复查粪便常规及粪便寄生虫检查，结果正常，未见阿米巴滋养体、包囊及人芽囊原虫。
溶组织内阿米巴是迄今发现唯一致病的阿米巴原虫，可导致以阿米巴痢疾为主要表现的肠阿米巴病和以阿米巴肝脓肿为代表的肠外阿米巴病。研究表明，近年来阿米巴感染率在各类人群中均呈逐步上升趋势[1]。我国溶组织内阿米巴的平均感染率为0.95%，感染人数为1 069万例[2,3]。有研究对我国各地区阿米巴抗原进行检测，结果显示感染阳性率为0.53%~14.39%[4]。
人感染溶组织内阿米巴主要由于吞食了被阿米巴包囊污染的食物或水源，但在一些MSM人群中[5,6]，或在有肛-口接触的异常性行为人群中，阿米巴包囊也可直接经口侵入，所以阿米巴病也被列为需重点防治的性传播寄生虫病[7]。在同性性行为感染阿米巴病原体的同时，HIV感染率也随之增加[8]。且大量研究表明，与未感染HIV的人群相比，HIV感染者中的阿米巴患病率更高[9,10,11]。本例患者无明显诱因出现脓血便，虽感染途径不明，但患者为MSM且合并HIV感染，不排除因此而感染阿米巴包囊。
目前，阿米巴相关检查主要有免疫学、分子生物学和病原学方法。免疫学方法主要分为粪便样本中凝集素抗原、患者血清中特异性IgG抗体和血清总IgE抗体检测，抗原检测的效能存在争议，且存在误诊风险[12]，后两者检测方法有创，灵敏度较高，但特异度不高，且特异性IgG抗体检测无法区分既往感染和现症感染。分子生物学方法还不成熟，仍处于研究阶段，无法大规模应用于临床[12,13]。目前，粪便涂片镜检找到阿米巴包囊或者滋养体，仍然是诊断的金标准，但该方法对检验人员的形态识别能力要求较高。该患者在出现脓血便后，曾在外院治疗1个月，无效后才至北京协和医院就诊，其可能的原因是检验人员对寄生虫的形态识别能力不足，或者患者在外院没有做粪便寄生虫相关检查。与南方部分地区相比，北方大城市中的寄生虫感染率较低，且该患者嗜酸性粒细胞比例及计数正常，可能导致医师对诊断寄生虫感染的警惕性不足。近期的研究结果表明，感染不同虫种，嗜酸性粒细胞的情况不同，阿米巴痢疾和人芽囊原虫感染者的嗜酸性粒细胞并未升高[14,15]。因此，临床医师在长时间抗炎无效的情况下，即使嗜酸性粒细胞正常，也要警惕寄生虫感染。
该患者在粪便检查中，除找到阿米巴包囊和滋养体外，还发现了少量人芽囊原虫。人芽囊原虫是一种机会致病性寄生虫，免疫功能正常的患者感染率较低，且多为自限性；免疫力低下的人群(如肿瘤患者、HIV感染者等)感染率更高[16]，且症状更为严重。临床工作中极少见到2种原虫同时感染的情况，可能与该患者合并感染HIV有关。HIV可致肠道大量的CD4+T淋巴细胞、黏膜保护性细胞(Th17)丢失，肠道通透性改变，结构上皮损坏且免疫功能受损，使得肠道微生物、寄生虫等更易破坏和侵入肠黏膜，造成肠道黏膜屏障的损坏[17]。且即使通过ART很好地抑制了HIV的复制，其肠道免疫屏障功能仍无法恢复[17,18]。此外，当HIV感染时，不同部位受累所引起免疫异常的程度不同，肠道黏膜系统往往是最先被攻击的部位，较其他免疫系统更早出现严重的免疫缺陷表现[19]。因此，本例患者在CD4+T淋巴细胞计数正常、HIV-1病毒载量<20拷贝/mL的情况下，最先出现肠道症状且同时感染2种寄生虫，可能是其肠道免疫系统已出现较严重的缺陷。提示临床医师应根据HIV感染疾病的发展进程，及时对HIV感染者出现的症状进行正确的诊疗，防止误诊、漏诊，以免病情迁延，影响预后。
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