患者男，17岁，2020年1月无明显诱因出现左侧桡骨远端疼痛，后发现左桡远端肿块，并逐渐出现弯腰受限。2020年5月患者出现双下肢无力，2020年6月中旬出现发热，体温最高38 ℃，不伴畏寒、寒战、盗汗。查血常规、肝肾功能大致正常，血结核感染T细胞检测阳性(2.619 kU/L)，抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)、抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen, ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(anti－neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)、抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide, CCP)抗体均阴性，多次血培养及骨髓培养(－)，血、尿免疫固定电泳(－)，血游离轻链比值(－)。外院腕关节MRI示左桡骨远端占位，大小2.7 cm×1.8 cm×2.3 cm，伴周围软组织水肿；髋关节MRI示双髂骨、耻骨、髋臼及左侧股骨颈多发异常信号，考虑"骨肿瘤"。外院¹⁸F－FDG PET/CT显像示左侧桡骨远端、左侧肩胛骨、C4椎体、T3~T4、T7、T11、L3椎体、骨盆多处、左侧股骨颈、左侧股骨内侧髁多发溶骨性破坏，代谢异常增高(SUV_max：28.5~32.8)。随后完善桡骨穿刺，病理示多量组织细胞及少量淋巴细胞，免疫组织化学：组织细胞CD68(+)，CD1a(－)，Langerin(－)，S－100蛋白(－)，细胞增殖核抗原Ki－67(约20%)，考虑组织细胞增生性病变，首先考虑Erdheim－Chester病(Erdheim－Chester disease, ECD)，B－Raf原癌基因丝/苏氨酸蛋白激酶(B－Raf proto－oncogene, serine/threonine kinase, BRAF)^V600E野生型。2020年6月起予干扰素、泼尼松治疗，患者每日仍有低热，且双下肢无力逐渐加重，无法站立，伴尿潴留。后患者为进一步诊治入本院，为评估骨病变行⁹⁹Tc^m－亚甲基二膦酸盐(methylene diphosponate, MDP)全身骨显像及胸部SPECT/CT显像(图1，图2)。全身骨显像示颈、胸、腰椎多个椎体、左侧肩胛骨、双侧骶髂关节、右侧髋臼及坐骨、左侧腕关节、左侧膝关节显像剂摄取增高灶，SPECT/CT显像可见这些病灶部分为溶骨性破坏，也有部分是成骨为主的骨破坏，部分椎体病变周围伴有软组织密度影，另外有多个椎体出现病理性骨折。

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图1

全身多发骨病变患者(男，17岁)⁹⁹Tc^m－亚甲基二膦酸盐(MDP)全身骨显像图。可见下段颈椎、T3~T5、T7、T11、L3~L4、双侧肩胛骨、双侧骶髂关节、右侧髋臼及坐骨、左侧腕关节、左侧膝关节多处显像剂摄取增高灶

图2

同一患者胸部SPECT/CT显像图。2A，2B.横断层CT图可见T3椎体及附件、左侧肩胛溶骨性破坏，周围伴软组织密度影，相应部位显像剂摄取增高；2C，2D. T4椎体见骨质密度增高为主，椎体前缘及两侧可见骨质破坏(箭头示)，周围亦可见软组织密度影，相应部位显像剂摄取增高，其中摄取更高处位于成骨性改变区；2E.脊柱矢状面CT图可见所及T3、T7、T8、T11、L3椎体见骨质破坏影，T4椎体见成骨性改变为主的混合性骨破坏，其中T3、T7椎体变扁，呈重度楔形变

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图1

全身多发骨病变患者(男，17岁)⁹⁹Tc^m－亚甲基二膦酸盐(MDP)全身骨显像图。可见下段颈椎、T3~T5、T7、T11、L3~L4、双侧肩胛骨、双侧骶髂关节、右侧髋臼及坐骨、左侧腕关节、左侧膝关节多处显像剂摄取增高灶

图2

同一患者胸部SPECT/CT显像图。2A，2B.横断层CT图可见T3椎体及附件、左侧肩胛溶骨性破坏，周围伴软组织密度影，相应部位显像剂摄取增高；2C，2D. T4椎体见骨质密度增高为主，椎体前缘及两侧可见骨质破坏(箭头示)，周围亦可见软组织密度影，相应部位显像剂摄取增高，其中摄取更高处位于成骨性改变区；2E.脊柱矢状面CT图可见所及T3、T7、T8、T11、L3椎体见骨质破坏影，T4椎体见成骨性改变为主的混合性骨破坏，其中T3、T7椎体变扁，呈重度楔形变

本例是以骨骼多发病变为主的病例，外院已行病变活组织检查(简称活检)并且有了较为明确的病理诊断，考虑为ECD。所以我们要考虑的问题就是，这个病例的骨显像以及其他临床特点是否符合ECD表现？ECD属于组织细胞增生症，与朗格汉斯组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)不同，ECD是非朗格汉斯组织细胞疾病，可能来源于单核巨噬细胞系。ECD可累及全身多个系统，最常受累的是骨骼系统，占95%；几乎所有ECD骨受累的图像都表现为以四肢长骨骨干为主的、对称性的骨质硬化和成骨性病灶，大多累及干骺端，并且以下肢更为多见，其次也可累及颅骨(颌面骨为著)，脊柱和骨盆骨也可受累^[1]。骨显像上ECD最典型的表现为双侧股骨远端、胫骨近端及胫骨远端弥漫性、对称性摄取增高(图3)。本例患者骨骼病变以中轴骨为主，并且病变大多伴明显的溶骨性破坏，和ECD的骨病特点不相符。其次，ECD一般是多系统受累，很少出现单系统病变，除骨骼系统外，心血管系统、肺、肾周、中枢神经系统(眼眶、垂体为主)、皮肤等亦是ECD常累及的部位，而本例患者在外院行¹⁸F－FDG PET/CT显像，临床和影像都没有发现骨骼系统以外的病变证据。ECD患者的症状一般与累及的系统有关，如可出现骨痛、胸闷、突眼、尿崩等症状，患者病程中很少出现发热，并且ECD好发于中老年人，本例患者的年龄、发热病程亦不典型。ECD的治疗首选为干扰素，有时会辅助糖皮质激素，但本例患者在经干扰素和糖皮质激素治疗后症状却逐渐加重。综上，本例无论是骨骼病变的影像特点还是临床特点，都不支持ECD的诊断。

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图3

Erdheim－Chester病患者(女，53岁)⁹⁹Tc^m－亚甲基二膦酸盐(MDP)全身骨显像图。可见上下颌骨、双侧肱骨中上段、桡骨远端、双侧股骨远端、胫骨近端、胫骨远端显像剂摄取增高

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图3

Erdheim－Chester病患者(女，53岁)⁹⁹Tc^m－亚甲基二膦酸盐(MDP)全身骨显像图。可见上下颌骨、双侧肱骨中上段、桡骨远端、双侧股骨远端、胫骨近端、胫骨远端显像剂摄取增高

既然影像和临床都不支持ECD，那病理诊断是否准确无误？ECD典型的组织学表现为富含脂质的泡沫样组织细胞增生，可伴少量淋巴细胞、浆细胞以及不同程度的纤维化，免疫组织化学染色CD68、CD163(+)，CD1a、Langerin、S－100蛋白均(－)，57%~79%的ECD患者有BRAF^V600E突变^[1]，表明ECD是一种肿瘤性病变。本例的病理描述和免疫组织化学标记与上述ECD病理表现相符，但实际上这些表现并不十分特异，并且本例BRAF^V600E为野生型，所以ECD的病理诊断尚存疑。

如果不是ECD的话，是否为另一种组织细胞疾病——LCH呢？LCH可以发生于儿童及青少年，可单系统或多系统累及，约一半的患者为单系统病变，其中骨骼系统最常受累^[2]。骨骼系统病变中，颅骨为最常受累部位，其次为脊柱、四肢、骨盆^[3]。LCH典型的骨病为溶骨性破坏灶，或仅表现为骨质吸收、骨皮质变薄，可以形成软组织肿块，FDG代谢增高。根据其发病部位，不同病灶表现各异^[4]：颅骨LCH多表现为圆形或类圆形"穿凿样""地图样""纽扣样"骨质破坏或多房膨胀性骨质破坏伴软组织肿块；脊柱LCH表现为"虫蚀状"溶骨性骨质破坏和大小不一的椎旁软组织肿块，骨破坏区主要位于椎体，骨破坏区可向邻近蔓延，可累及附件结构，椎体扁平可呈典型"硬币征"，椎间隙正常，可累及1个或多个椎体，呈连续性或跳跃性；长骨LCH表现为干骺端或骨干呈长椭圆形"中心性"溶骨性骨质破坏，伴周围层状骨膜反应。本例患者骨病的病灶分布、溶骨特点、伴椎旁软组织影等符合LCH表现，但LCH的病理免疫组织化学染色CD1a、Langerin、CD68、S－100均为阳性^[3]，和本例的病理表现不符。

骨骼系统多发溶骨性骨破坏，还需要鉴别多发性骨髓瘤、骨结核等。多发性骨髓瘤的骨髓和骨病变表现多样，可为骨髓弥漫浸润性病变而骨质无破坏，此时骨显像多正常；骨髓瘤也可表现为局灶性的骨病且伴骨质破坏，一般为单纯性的溶骨性病变，不伴成骨性改变，而骨显像所见的异常表现一般为骨髓瘤继发的病理性骨折、骨质疏松等^[5]。本例患者血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血尿轻链均阴性，加之患者年轻、有发热病程、病理未见浆细胞，均不支持多发性骨髓瘤的诊断。骨结核常见于脊柱、关节，表现为溶骨性破坏，伴成骨反应区，有时可见死骨形成，常出现相邻多个椎体受累，椎间盘受累，椎间隙变窄，多见椎旁冷脓肿^[6]。本例骨病变大多表现为溶骨性改变，少部分为成骨性改变为主的混合性骨破坏，分布具有血行播散的特点，椎旁有冷脓肿，外院PET/CT显像提示骨病变代谢异常增高，加之患者为青年男性、发热病程，病初查血结核感染T细胞检测阳性，这些表现很符合骨结核的特点。

患者后行经皮L3椎体病灶穿刺活检及针道骨水泥封闭术，病理可见骨组织中肉芽肿性病变，伴干酪样坏死，结核分枝杆菌Xpert阳性，骨组织萋－尼法抗酸染色和荧光法抗酸染色均为阳性，骨组织结核DNA弱阳性。患者随后行抗结核治疗，并行后路胸椎管减压、病灶清除、内固定及植骨融合术，术后患者行走可，无左腕关节疼痛、腰痛，体温正常，双下肢无力较前明显改善。

核医学影像诊断不单只是看图说话，还要融会贯通临床、病理等背景知识，在阅片同时思考影像特点是否与临床、病理特征相符，诊断能否解释病变全貌，方能最终做出正确的判断。